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Risque d’infection à Clostridium difficile après une prophylaxie antibactérienne périopératoire avant et pendant une éclosion d’infection due à une souche hypervirulente

Contexte La prophylaxie antibactérienne périopératoire La PAP est un élément important de la prévention des infections du site opératoire, mais peut être associée à des effets indésirables, comme l’infection à Clostridium difficile. Depuis l’émergence d’une souche hypervirulente de C difficile, le risque de développer Le but de cette étude était de déterminer le risque d’ICD induite par le PAP après des interventions chirurgicales sélectionnées et de comparer ce risque auparavant avec un tel risque après l’émergence de la souche hypervirulente de C difficileMethods. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective incluant tous les patients aged 18 ans ayant subi une hystérectomie abdominale, une arthroplastie de la hanche, une craniotomie ou une chirurgie du côlon, cardiaque ou vasculaire d’août 1999 à mai 2005 dans un hôpital de soins tertiaires au Québec, CanadaRésultats Au total, 8373 interventions chirurgicales ont été pratiquées. 7600 de ces interventions Parmi les 98 épisodes CDI identifiés, 40 sont survenus après eived PAP seulement Le risque d’ICD était de 149 cas pour 1 000 interventions chirurgicales chez les patients ayant reçu un PAP seulement pendant la période 2003-2005, comparé à 07 cas pour 1 000 interventions chirurgicales au cours de la période 1999-2002 P & lt; 001 Les facteurs de risque indépendants associés à Les CDI chez les patients traités par PAP étaient plus âgés, l’administration de céfoxitine plutôt que de céfazoline seule ou en association avec un autre médicament et l’année de la chirurgieConclusions Dans le contexte d’une épidémie importante de CDI associée à l’émergence d’une nouvelle souche, 15% des patients qui ont reçu le PAP comme seul traitement antibiotique développé CDI Dans les situations où le seul but du PAP est de prévenir les infections peu fréquentes et relativement bénignes, les risques peuvent dépasser les avantages chez certains patients âgés

La prophylaxie antibactérienne périopératoire La PAP est un élément important de la prévention des infections du site opératoire, particulièrement pour les opérations associées à un risque élevé d’infection ou lorsque les conséquences d’une infection du site opératoire seraient catastrophiques, par exemple implantation prothétique et chirurgie à cœur ouvert. Effets indésirables, tels que réactions allergiques, sélection d’organismes pharmacorésistants et infection à Clostridium difficile CDI [1, 2] Le PAP à dose unique a été associé à un risque accru de colonisation par le C. difficile [3] Le risque d’ICD peut être aussi élevé 84% chez les patients subissant une chirurgie colorectale, vasculaire ou cardiothoracique; ces patients reçoivent souvent des antibiotiques thérapeutiques en plus des PAP [4-11]. Des études de cas, des séries de cas et de petites études de cohortes limitaient leurs analyses à un seul type d’intervention. L’émergence d’une souche hypervirulente de C difficile diversement décrite comme BI, NAP1 ou le ribotype 027 en 2000, d’abord aux États-Unis et au Canada et, plus récemment, en Europe de l’Ouest, a entraîné une augmentation du taux d’incidence et de létalité des CDI [12, 13]. Une maladie significative après <3 jours d'exposition antibactérienne a été rapportée [14], mais aucune donnée n'est disponible pour les patients qui ont reçu des antibactériens pour le PAP seulement ou pour ceux qui ont reçu seulement 1 dose de PAP. Le but de notre étude était de de l'ICD induite par le PAP après des procédures sélectionnées et de comparer un tel risque auparavant avec un tel risque après l'émergence de la souche hypervirulente de C difficile

Méthodes

Population et design Centre Hospitalier Universitaire de Sherbrooke Québec, Canada est un hôpital de soins secondaires et tertiaires de 685 lits situé sur 2 sites distincts Hôpital Fleurimont et Hôpital Hôtel-Dieu qui dispensent des soins secondaires et tertiaires à une population de 300 000 personnes. bilan de tous les patients âgés de 18 ans et plus ayant subi une hystérectomie abdominale, une arthroplastie de la hanche, une craniotomie ou une chirurgie du côlon, cardiaque ou vasculaire du 1er août 1999 au 31 mai 2005 Tableau 1 Les interventions gynécologiques, neurochirurgicales, vasculaires et cardiaques L’Hôpital Fleurimont et la chirurgie de la hanche et du côlon sont pratiqués sur les deux sites. Les patients ayant subi une colectomie pour le traitement d’un ICD grave ont été exclus. Les données ont été extraites d’un entrepôt de données cliniques. des maladies, neuvième révision, codes de modification clinique W Nous avons utilisé ces codes d’interventions différentes correspondant aux catégories de procédures opératoires de la Surveillance nationale des infections nosocomiales [15] Les données étaient disponibles dans cette base de données à partir de 1999 à l’Hôpital Fleurimont mais seulement à partir de 2002 à l’Hôpital Hôtel-Dieu

Procédures chirurgicales et antibactériens utilisés comme prophylaxie périopératoireTableau 1Voir grand diapositive Procédures chirurgicales et antibactériens utilisés comme prophylaxie périopératoireTable 1Voir grandDownloadTechniques chirurgicales et antibactériens utilisés comme prophylaxie périopératoireLe principal critère d’évaluation était l’apparition d’ICD dans les 2 mois après la chirurgie. présence de toxine C difficile par cytotoxine, preuve endoscopique de colite pseudomembraneuse, ou évidence histopathologique de colite pseudomembraneuse sur un échantillon de biopsie obtenu lors d’une coloscopie, d’une colectomie ou d’une autopsie Seul le premier épisode de CDI a été pris en compte. , durée de l’hospitalisation, diagnostic primaire, comorbidités, interventions chirurgicales et antibactériens reçus dans un délai de 3 mois avant et après l’hospitalisation Pour quantifier la charge globale des comorbidités, l’indice de Charlson a été calculé avec un indice Modification des maladies, neuvième révision, algorithme de codage de modification clinique [16, 17] La ​​thérapie antibactérienne a été classée comme PAP au moment de la chirurgie ou 48 h après la chirurgie si le patient n’avait pas d’infection active. Si le patient n’a pas eu d’infection active ou de traitement pour les patients suspectés d’infection documentée Pour chaque médicament antibactérien, la posologie, le nombre de doses, la voie d’administration et la durée du traitement ont été enregistrés Les données sur les résultats ont été extraites de notre base de données avec IDC confirmé, dont 2614 patients hospitalisés pendant la période 1991-2006 pour lesquels des données détaillées sur les caractéristiques démographiques, les résultats cliniques et biologiques et les résultats étaient disponibles [12, 13, 18] Les données ont été analysées avec SAS, version 91 SAS Institute Proportions ont été comparés en utilisant le test de Yates corrigé χ2 ou le test exact de Fisher lorsque les nombres étaient petits. Les variables continues ont été comparées en utilisant le Wilcoxo Test de somme des rangs La régression logistique a été utilisée pour l’analyse multivariée des facteurs de risque de CDI et les résultats sont présentés comme des OR ajustés avec IC à 95% Les modèles ont été construits séquentiellement, en commençant par la variable la plus fortement associée au résultat. atteint une signification statistique ou a modifié les OR des variables déjà dans le modèle Lorsque le modèle final a été atteint, chaque variable a été abandonnée à tour de rôle pour évaluer son effet Différents modèles ont été comparés en utilisant le test du rapport de vraisemblance

Résultats

Nous avons identifié 7657 patients qui ont subi 8367 interventions chirurgicales 716 patients ont subi des procédures ⩾2 Pour une grande majorité des procédures 7978 [954%] de 8367 procédures, les patients ont reçu des antibactériens à un moment donné au cours de leur hospitalisation; pour la plupart de ces procédures 5502 [658%] de 8367 procédures, les patients ont reçu PAP seulement Les interventions les plus fréquentes étaient cardiaques 2253 [269%] de 8367 procédures et procédures vasculaires 1833 [219%] de 8367 procédures tableau 1PAP PAP a été utilisé dans 7600 procédures tableau 1 Dans les 767 autres procédures, aucun antibactérien n’a été administré dans 389 procédures ou seuls des antibactériens thérapeutiques ont été administrés avant, pendant ou immédiatement après l’intervention dans 378 procédures Six patients ont été exclus parce que les données sur les antibactériens périopératoires manquaient les médicaments les plus fréquemment utilisés pour la monothérapie PAP étaient la céfazoline dans les procédures 5630, la céfoxitine 1069, la vancomycine 218 et la clindamycine 150. La majorité des patients 3910 [515%] des 7657 patients ont reçu une seule dose de PAP pendant la chirurgie. dose; intervalle interquartile, 1-3 doses; gamme, 1-46 doses prophylaxie combinant différents médicaments antibactériens nombre médian de médicaments antibactériens, 2 a été utilisé dans 600 procédures, dont la plupart étaient des opérations du côlon 319 [532%] de 600 procédures Dans l’ensemble, céfazoline était le PAP le plus fréquemment utilisé pour toutes les procédures hormis la chirurgie du côlon, pour laquelle la céfoxitine était préférée, tableau 1CDI Un total de 98 épisodes CDI ont été identifiés dans les 2 mois suivant la chirurgie Tableau 2 Pas un seul épisode de CDI dans le petit groupe de patients opérés sans traitement antibactérien Quarante patients expérimentés CDI après avoir reçu exclusivement du PAP; aucun de ces patients n’avait subi de procédure au cours de la période d’observation de 2 mois. Le risque d’ICD était significativement plus élevé chez les patients ayant reçu une combinaison de PAP plus un traitement thérapeutique antibactérien que chez ceux ayant reçu le PAP uniquement. ; IC à 95%, 22-491; P & lt; 001 tableau 2

Tableau 2Voir grand DiapositiveDiscret de l’infection à Clostridium difficile CDI selon l’intensité de la thérapie antibactérienne utilisée pendant l’hospitalisation Tableau 2Voir grandDisque de téléchargementRisk de l’infection à Clostridium difficile CDI selon l’intensité de la thérapie antibactérienne utilisée pendant l’hospitalisationPour estimer le risque de CDI après antibioprophylaxie, nous avons exclu toutes les procédures pour lesquelles Les facteurs associés à un risque plus élevé d’ICD en analyse univariée et multivariée sont présentés dans le tableau 3. Le score de Charlson et la durée du PAP étaient associés au CDI en analyse univariée, mais les associations étaient ne sont plus statistiquement significatives après ajustement pour les facteurs de confusion Les facteurs de risque indépendants associés à l’ICD chez les patients ayant reçu uniquement du PAP étaient l’âge de 65 ans, l’année de chirurgie et l’administration de céfoxitine seule ou en association avec un autre médicament. nd dans le modèle multivarié Le type de chirurgie et l’utilisation de la céfoxitine comme PAP étaient fortement corrélés avec le développement du tableau 3 du CDI, entraînant une colinéarité lorsque les deux variables étaient intégrées dans le modèle multivarié en raison du lien de causalité bien établi entre l’exposition antibactérienne et l’ICD , nous avons supposé que, a priori, le régime antibactérien était plus important que le type de chirurgie, et nous avons gardé seulement le premier dans le modèle final pour exclure la possibilité de surdiagnostics de CDI pour les patients qui ont subi une chirurgie du côlon difficile en cas de présentation de selles molles après l’intervention, ce qui ne permet pas de distinguer entre la colonisation et l’infection par une souche toxigénique, nous avons comparé pour une période de 72 h avant ou après le diagnostic de CDI le nombre maximal de leucocytes ratio de la créatinine de crête à préopératoire tous les deux prédicteurs indépendants de la sévérité CDI [12] Ceux-ci étaient identiques pour les patients qui ont développé un ICD après une chirurgie du côlon et ceux qui ont développé une ICD après toutes les autres procédures, le nombre moyen de leucocytes, 133 × 109 vs 133 × 109 leucocytes / L [P = 72]; ratio médian de la créatinine crête à préopératoire, 099: 101 [P = 99], suggérant qu’il n’y avait pas de biais de surdiagnostic et que le choix du médicament antibactérien était en effet le vrai facteur de risque Parmi les 40 patients ayant développé un ICD 3 sont morts dans les 30 jours après avoir reçu PAP 2 patients sont morts en raison de CDI, et CDI a contribué à la mort chez l’autre patient, 2 vasopresseurs reçus pour choc septique ont survécu, mais 1 développé mégacôlon et nécessité colectomie d’urgence, et 9 ont connu au moins 1 récidive d’infection

Tableau 3View largeTélécharger la diapositive Facteurs de risque d’infection à Clostridium difficile CDI chez les patients ayant reçu une prophylaxie antibactérienne périopératoire Le PAP est la seule exposition aux antibiotiques Tableau 3Voir grand DiapositiveTélécharger les facteurs d’infection à Clostridium difficile CDI chez les patients ayant reçu une prophylaxie antibactérienne périopératoire PAP en tant que seule exposition aux antibiotiques

Discussion

PAP reçus, nous avons identifié les 3 facteurs de risque indépendants suivants pour le développement de l’ICD postopératoire: âge ⩾65 ans, année de chirurgie, et type d’antibactérien utilisé pour la prophylaxie L’association entre âge avancé et CDI est cohérente avec la littérature antérieure [12, 21, 22] En raison de la sénescence de l’immunité, les personnes âgées peuvent développer une réponse immunitaire moins efficace contre les toxines C difficile que les patients plus jeunes [23-25] Nous avons documenté une augmentation de 21 fois le risque de CDI pendant la période épidémique. La souche épidémique NAP1 / 027, un hyperproducteur des toxines A et B [26], est associée à une sévérité accrue de l’ICD [12, 13, 21, 27] En 2005, 67% des souches de C difficile ont été recueillies dans les centres de soins de courte durée au Québec étaient la souche épidémique NAP1 [28] Vraisemblablement, la transmission de la diarrhée sévère est augmentée dans les environnements hospitaliers À noter, les 2 seuls cas qui sont survenus au cours de la période 1999-2002 sont survenus en 2002 et, rétrospectivement, peuvent avoir été associés Comme le démontrent des données antérieures, cette constatation impliquerait que le risque d’ICD après PAP était négligeable dans notre centre avant l’émergence de la souche BI / NAP1 / 027 [20]. La monothérapie par la céfoxitine était associée à un risque plus élevé d’induction de l’ICD que la monothérapie par la céfazoline, et l’ajout d’un autre antibactérien à la céfoxitine augmentait encore ce risque bradypnée. La colinéarité entre la céfoxitine PAP et la chirurgie colique ne permettait pas d’exclure formellement la possibilité que la chirurgie du côlon par elle-même prédisposé au CDI; ceci est moins cohérent avec les données préexistantes, qui incriminent généralement les antibiotiques. Les tests de sensibilité au C difficile effectués sur des souches non épidémiques ont systématiquement montré une résistance in vitro aux céphalosporines [29-32] Cette découverte, en plus de l’activité anaérobique puissante de la céfoxitine, aurait pu impact sur la flore colique favorisant l’ICD Bien que l’impact de la céfotoxine sur la flore colique varie selon les patients, jusqu’à 10% de la céfoxitine est excrétée par la bile et le médicament peut être récupéré dans les échantillons de fèces [33, 34]. fréquemment utilisé dans le cadre d’une combinaison de stratégies PAP combinant un traitement antibactérien intraveineux avec un traitement antibactérien oral préopératoire, en particulier avec l’érythromycine; Cette combinaison pourrait avoir amplifié les perturbations de la flore intestinale et le risque d’ICD Bien qu’une telle approche doive être validée, pour la plupart des patients subissant une chirurgie colorectale dans notre centre, nous utilisons actuellement une dose unique de ticarcilline plus clavulanate ou une dose unique de gentamicine plus 3 des doses de métronidazole; Les deux régimes devraient être associés à un faible risque d’ICD [14] Il existe une tendance statistiquement non significative à une association entre la durée du PAP et le risque d’ICD. Les recommandations les plus récentes du National Surgical Infection Prevention Project recommandent de limiter le PAP à 1 ou 2 doses ce dernier pendant des procédures prolongées et administrer une prophylaxie plus longue jusqu’à 48 h aux patients subissant une chirurgie cardiaque ou vasculaire [35] Dans notre centre, 47% des patients ont reçu & gt; 2 doses, et l’optimisation de l’utilisation du PAP devrait être une priorité pour réduire antibactérien Les conséquences de l’ICD induite par le PAP peuvent être dévastatrices, avec une surmortalité d’un an pouvant aller de 14% à 17% [21] Parmi nos 40 patients ayant développé un ICD après avoir reçu le PAP comme seule exposition antibiotique, 5 sont morts ou ont développé une septicémie. choc, ce qui n’est pas trivial pour une intervention préventiveLa principale limite de notre étude est que nous ne pouvions pas mesurer simultanément la fréquence des infections du site opératoire associées à divers schémas posologiques du PAP L’efficacité comparative des schémas thérapeutiques les plus couramment utilisés, mesurée dans des études réalisées il y a deux décennies, devrait être réexaminée en raison de l’émergence d’une infection à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline et de la prépondérance des staphylocoques coagulase-négatifs Certaines prothèses chirurgicales peuvent être extrêmement morbides, par exemple des infections des prothèses et des médiastinites, et leur traitement peut aussi conduire à des ICD. Jusqu’à ce que des essais randomisés sur différents schémas thérapeutiques soient effectués, des modèles d’analyse décisionnelle devraient être élaborés pour évaluer les bénéfices et les risques du PAP. À l’ère de l’ICD due à la souche hypervirulente et à l’ICD résistante à la céfazoline, nous avons constaté que, dans le contexte d’une grande épidémie de CDI associée à l’émergence d’une nouvelle souche, 15% des patients recevaient le PAP comme unique antibactérien. CDI Futures lignes directrices pour les PAP devront prendre en compte le risque de CDI dans thei r Analyses risques-avantages Lorsque le PAP vise uniquement à prévenir les infections peu fréquentes et relativement bénignes, les risques peuvent dépasser les avantages chez certains patients âgés. Pour ces patients, les schémas prophylactiques antimicrobiens associés à un risque moindre d’ICD et d’infection au site opératoire équivalent la prévention doit être développé

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels LV a siégé au bureau des conférenciers pour Wyeth; a siégé à des conseils consultatifs pour Oryx, Abbott et Wyeth; et a reçu une compensation pour mener des essais cliniques impliquant des antibactériens de Genzyme, Wyeth et Arpida JP a servi sur les bureaux des conférenciers pour Wyeth et Merck et sur les conseils consultatifs pour Bayer, Wyeth, Viropharma et Acambis Tous les autres auteurs: no conflicts