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L’impact du changement des pathogènes des infections graves chez les patients hospitalisés

De nouveaux modèles épidémiologiques sont observés pour les organismes nosocomiaux multirésistants Les problèmes actuels comprennent l’apparition de déterminants de la résistance chez les organismes suffisamment virulents pour provoquer une infection chez les patients présentant des défenses normales de l’hôte De plus, les organismes multirésistants se répandent dans les milieux communautaires L’apparition et la propagation de la résistance peuvent être examinées à la fois au niveau moléculaire et à plus grande échelle impliquant plusieurs voies. Les voies potentielles au sein des institutions sont les suivantes: introduction de nouvelles souches provenant de sources extérieures, par exemple , les patients ou les travailleurs de la santé d’autres institutions; échange de déterminants de la résistance par mutation génétique ou transfert de matériel génétique; émergence ou sélection de souches résistantes à la suite d’une exposition aux antimicrobiens; et des stratégies de diffusion clonale telles que la gestion multidisciplinaire des infections, des mesures appropriées de contrôle des infections et la surveillance des schémas de résistance sont nécessaires pour résoudre le problème de la résistance

La résistance aux antimicrobiens est devenue une préoccupation majeure car elle semble progresser plus vite que les moyens de la combattre La résistance est également importante en raison de son impact économique: l’Institute of Medicine estime que le coût des infections causées par les antibiotiques Une grande partie de cet impact provient de la présence croissante de bactéries multirésistantes qui infectent les patients dans les hôpitaux de soins de courte durée et autres établissements de soins infirmiers, dans les centres de soins prolongés et dans les cliniques de chirurgie ambulatoire [ ] Cet article explore l’épidémiologie du développement et de la propagation des bactéries pharmacorésistantes qui causent des infections graves en milieu hospitalier Les stratégies de prévention basées sur ces modèles épidémiologiques sont alors considérées

Quels modèles sont particulièrement importants

La présence d’entérocoques résistants à la vancomycine a suscité des spéculations quant à l’entrée dans «l’ère post-antimicrobienne» . Cependant, certains facteurs ont tempéré les inquiétudes suscitées par cette spéculation. avait été capable de traiter pratiquement toutes les infections pendant plusieurs années, il est devenu un problème majeur quand au moins l’organisme n’a pas pu être traité. Cependant, c’était vrai et reste vrai maintenant que le nombre d’organismes si résistants qu’il est impossible de traiter est très faible. Deuxièmement, à l’époque, les infections dues aux entérocoques résistants à la vancomycine étaient concentrées chez des hôtes immunodéprimés et chez des patients rarement atteints avec des défenses immunitaires intactes . Depuis, des organismes plus virulents capables de provoquer des infections sont apparus chez les patients. avec des défenses intactes de l’hôte S aureus est le principal parmi ces organismes. À la fin des années, cet organisme est apparu comme le principal Les infections du site opératoire et la bactériémie étaient particulièrement importantes parmi les infections dues à S. aureus à ce moment-là. Heureusement, l’introduction de la méthicilline et de médicaments similaires dans le s a conduit au contrôle. des infections dues à cet organisme, et, par la suite, des médicaments tels que la vancomycine ont été capables de traiter le développement ultérieur de la résistance chez les souches de S. aureus. Cependant, les rapports de souches de S aureus présentant une sensibilité intermédiaire à la vancomycine Infections nosocomiales dues à S aureus Les rapports de souches de S aureus présentant une sensibilité intermédiaire à la vancomycine proviennent du Japon, du Michigan, de New York, du New Jersey et récemment de Chicago et d’Europe. avec une susceptibilité intermédiaire aux glycopeptides, car ils sont résistants à d’autres glycopeptides, tels que la téicoplanine, en plus de mycin Parmi les laboratoires cliniques ayant répondu à une enquête des Centers for Disease Control and Prevention , environ% utilisaient des méthodes de test de sensibilité aux antibiotiques inadaptées pour détecter les souches de S aureus présentant une sensibilité intermédiaire à la vancomycine. Des souches résistantes à la vancomycine de S aureus ont été signalées, dans lesquelles le ton était davantage de savoir «quand» de telles souches apparaissent plutôt que «si» de telles souches apparaissent . Ces rapports soulignent que les souches nouvellement résistantes provoquent des infections sévères avoir des implications non seulement pour le traitement antimicrobien mais aussi pour les laboratoires de diagnostic et les programmes de contrôle des infections Diffusion des organismes résistants du milieu de soins à la communauté Traditionnellement, la plupart des organismes résistants aux antimicrobiens émergent à l’hôpital de soins intensifs. , puis progressivement devenir prévalent dans la communauté Ce fut le cas avec p souches de S aureus résistantes à l’énicilline et représente probablement la voie de propagation des souches de SARM S aureus méthicillinorésistantes qui ont été détectées au cours des dernières décennies maladie de crohn. Les hôpitaux et les systèmes de soins de santé semblent maintenant constituer un réservoir suffisant pour ces souches. Dans le Système national de surveillance des infections nosocomiales, le SARM représentait% de tous les isolats staphylococciques , et le SARM est maintenant considéré comme endémique dans de nombreux hôpitaux . La présence de SARM augmentant dans les établissements de santé, on prévoyait que la colonisation et l’infection Les études montrent maintenant l’émergence d’infections dans la communauté qui sont dues à des souches de SARM apparaissant en dehors du cadre de soins de santé Une attention particulière est accordée aux souches MRSA en dehors des hôpitaux, comme cela a été observé avec S. aureus résistant à la pénicilline. a été donné à ces souches communautaires de SARM après un rapport sur la mort d’enfants avec M Les infections RSA apparemment acquises dans la communauté L’épidémiologie et la présentation clinique de plusieurs de ces souches de SARM acquises dans la communauté semblent être différentes de celles des souches précédemment signalées Les souches dans le tableau des rapports antérieurs Les patients atteints d’infections dues à ces souches tendaient à être des personnes âgées et des nourrissons hospitalisés dans un passé récent. Les sites de leurs infections incluaient la peau et les tissus mous, mais des infections graves incluant bactériémie et infection du site opératoire étaient également les patients ont déjà été admis dans des hôpitaux de soins actifs ou chroniques ou dans des maisons de soins infirmiers, avant d’avoir reçu des antimicrobiens ou de consommer des drogues intraveineuses. infection croisée horizontale des contacts, par exemple, d’autres usagers de drogues et de la famille

soulignent que l’utilisation empirique de la vancomycine doit être réduite au minimum Ainsi, dans les communautés où les cas d’infection à SARM d’origine communautaire sont sensibles à d’autres groupes de médicaments, comme les macrolides, la clindamycine et les fluoroquinolones plus récentes. Le traitement empirique devrait consister en ces médicaments et la vancomycine devrait être gardée en réserve. La mesure dans laquelle les souches de SARM acquises dans la communauté se trouvent aux États-Unis et ailleurs dans le monde est incertaine et d’autres études sont nécessaires pour déterminer la fréquence de ces souches. , afin de détailler leurs profils de sensibilité aux antibiotiques, et de corréler la réponse clinique avec le test in vitro de la sensibilité des organismes aux antimicrobiens disponibles et expérimentaux. Étalement des organismes résistants de la communauté au milieu de soins Certaines souches de bactéries résistantes aux médicaments sont courantes dans la communauté; par exemple, la résistance à la pénicilline chez Streptococcus pneumoniae, autrefois inconnue, est devenue courante dans la communauté In – , les fréquences globales des souches de S pneumoniae présentant une sensibilité intermédiaire à la pénicilline et aux souches résistantes à la pénicilline de S pneumoniae dans une enquête sur les isolats cliniques dans les centres médicaux américains étaient respectivement de% et de% La fréquence des souches non sensibles varie géographiquement. Par exemple, une étude menée de décembre à mai a révélé que les taux de non pénicilline non sensible à la pénicilline étaient moyennement sensibles et que les souches résistantes étaient classées ensemble dans la région de l’Atlantique Sud des États-Unis. États La prévalence mondiale de la résistance est comparable à celle observée aux États-Unis Par exemple, un Une étude sur la sceptibilité en Espagne des isolats pneumococciques de patients souffrant d’infections respiratoires a révélé que% de résistance intermédiaire à la pénicilline et% étaient résistants à la pénicilline La résistance pneumococcique à la pénicilline augmente parallèlement à la résistance apparaissant dans les isolats nosocomiaux. Cependant, cet organisme était autrefois prédominant dans les infections respiratoires acquises en milieu hospitalier et dans les infections à la suite de traumatismes thoraciques, et il existe actuellement des indications que les souches nosocomiales résistantes peuvent à nouveau devenir un sujet de préoccupation pour les cliniciens. de pneumocoques sont maintenant associés à l’infection dans le milieu hospitalier ainsi que dans les maisons de soins infirmiers Les variantes multi-résistantes de pneumocoques sont également fréquentes; par conséquent, la vancomycine est utilisée plus fréquemment que jamais pour traiter les patients atteints d’une infection pneumococcique L’impact clinique de l’apparition de ces souches n’est toujours pas clair Certains rapports suggèrent que les résultats des tests in vitro montrant une résistance ou une sensibilité intermédiaire Par exemple, un rapport du Kentucky n’a montré aucune différence de mortalité ou de durée de séjour chez les adultes atteints de pneumonie due aux souches de S pneumoniae résistantes à la pénicilline par rapport à ceux ayant des isolats qui étaient sensibles à la pénicilline . Des preuves accumulatrices suggèrent que les patients atteints de pneumonie pneumococcique due à des souches de pneumocoques pour lesquels les CMI sont ⩽ μg / mL peuvent être traités avec succès à l’aide de fortes doses de pénicilline iv . l’issue clinique du traitement des infections dues à ces souches à Malheureusement, des souches de S pneumoniae tolérantes à la vancomycine ont été isolées et décrites La perte de fonction de l’histidine kinase vncS d’une souche de Lorsque ces souches tolérantes à la vancomycine et à d’autres classes d’antimicrobiens ont été testées sur un modèle animal de méningite, les lapins n’ont pas répondu aux souches cliniques de vancomycine Novak et al et ont trouvé que les souches étaient tolérantes vancomycine L’analyse des séquences du gène vncS dans ces isolats a révélé la même substitution valine pour l’alanine à la position que dans la souche initiale étudiée Un éditorial de Gilmore et Hoch accompagnant l’article de Novak et al note les différences entre tolérance et la résistance et met en garde que les implications cliniques de cette découverte sont inconnues Néanmoins, Gilm miner et Hoch avertissent que “cela soulève la possibilité que, grâce à l’absorption et à la recombinaison de l’ADN dans la nature, de nouvelles souches de pneumocoques continueront à apparaître, qui sont de plus en plus difficiles à traiter avec les médicaments existants”

Comment de nouveaux schémas de résistance apparaissent-ils dans ces organismes?

L’acquisition de résistance peut être examinée à partir de plusieurs points de vue, dont les mécanismes moléculaires de résistance dans l’organisme et les voies plus générales d’apparition ou de propagation de bactéries résistantes dans un contexte hospitalier, communautaire, etc. Plusieurs mécanismes de résistance ont eu un impact majeur sur résistance des organismes Gram positif en milieu hospitalier: nouvelles dihydrofolates réductases, nouvelles protéines liant la pénicilline, topoisomérases mutantes, enzymes modificatrices des aminoglycosides largement répandues chez les entérocoques et nouvelles enzymes modifiant la composition des parois cellulaires résulte de déterminants de résistance provenant de mutations dans les gènes cellulaires, l’acquisition de nouveaux gènes, ou la mutation de gènes acquis. La capacité des bactéries pathogènes à acquérir et diffuser ces gènes de résistance est orchestrée par une variété de plasmides, bactériophages, transposons et intégrons. Dans les organismes gram-positifs, ce transfert se produit principalement À plus grande échelle, plusieurs voies ont été décrites pour l’apparition ou la propagation de la résistance chez les bactéries Chacune de ces voies peut être associée à des facteurs augmentant le risque de développement d’une résistance. rôle de ces voies dans la pratique clinique

Par exemple, la propagation clonale et le transfert horizontal des gènes de résistance à la vancomycine ont été documentés en Finlande peu de temps après la dissémination généralisée de souches avec ces gènes. Des études suggèrent que vanA et vanB ont été incorporés via un transposon conjugatif dans une souche endocicillique résistante à l’ampicilline faecium résistante à la vancomycine. De nombreux gènes de résistance antibactérienne se trouvent sur des plasmides qui peuvent se transférer à un autre genre ou espèce de bactérie. , comme cela a été récemment démontré pour les déterminants de la résistance aux fluoroquinolones et divers streptocoques La résistance aux médicaments anciens et nouveaux peut être produite par des mécanismes plasmidiques: la présence de gènes responsables de la glycopeptide et de la streptogramine liée au même plasmide chez E faecium pourrait être préoccupation clinique si le plasmide devait d isseminate Émergence ou sélection Les déterminants chromosomiques de la résistance à un médicament donné ne peuvent s’exprimer que lorsque l’organisme entre en contact avec lui ou avec des composés similaires Lorsque des conditions permissives apparaissent, par exemple de nouveaux antibiotiques et l’introduction de nouveaux plasmides conjugatifs, se manifester rapidement Par exemple, la sélection de mutants de S pneumoniae pour lesquels des CMI de ciprofloxacine, de lévofloxacine et de sparfloxacine étaient augmentées résultait de l’exposition à des concentrations subinhibitrices des médicaments De même, des souches multirésistantes de Pseudomonas aeruginosa sont rapidement apparues chez des patients. Les déclencheurs d’émergence peuvent être l’agent antimicrobien contre lequel la résistance est dirigée ou un autre antimicrobien entraînant l’induction ou la dérépression d’une enzyme déterminante, etc., et qui stimule la résistance aux antimicrobiens. à la drogue étudiée ainsi De même, exp Par exemple, même la brève période d’exposition aux antibiotiques associée à la prophylaxie périopératoire entraîne une émergence rapide de la résistance à la coagulase. Staphylocoques négatifs Le facteur de ce processus de sélection est habituellement l’antibiotique auquel la sous-population est résistante, mais parfois, des facteurs non antimicrobiens, tels que ceux qui stimulent l’activité des réactions comme l’acétylation ou la glucuronylation, peuvent également procurer un avantage sélectif. Les associations entre l’introduction d’agents antimicrobiens et l’apparition de déterminants qui leur confèrent une résistance ont souvent été interprétées comme une preuve d’une relation causale, mais cette relation est plus susceptible d’être due à l’émergence ou à la sélection. mécanismes nécessitent de mettre l’accent sur l’évitement de l’utilisation Les organismes peuvent se propager de manière clonale d’un patient à l’autre, d’un patient à un autre par l’intermédiaire d’un agent de santé, par exemple du personnel de la salle, en cas de contamination. produits commerciaux, par exemple, antiseptiques, sur d’autres objets inanimés, ou par transfert généralisé de matériel génétique de l’organisme initial à d’autres. L’importance de la transmission croisée varie d’un système de santé à l’autre. Le Manitoba, au Canada, a conduit à une épidémie prolongée avec transmission vers de grands établissements de soins de longue durée et un second hôpital , ce qui suggère un rôle majeur pour les infections croisées. En revanche, d’autres centres médicaux ont constaté une transmission croisée de inhabituel dans un établissement de soins intensifs Facteurs multiples concomitants L’une ou l’autre de ces voies de transmission peut avoir une rôle dans l’apparition ou l’augmentation d’organismes résistants dans les établissements de soins de courte durée et d’autres milieux de soins, comme la maison de soins infirmiers et l’unité de soins ambulatoires Par exemple, l’endémicité de la vancomycine dans les entérocoques dans un hôpital pendant une période propagation clonale, transfert d’éléments génétiques et introduction de nouvelles souches De même, l’augmentation des souches de S aureus moyennement sensibles aux glycopeptides est probablement liée à la sélection de souches résistantes; l’apparition de véritables souches de SARM acquises dans la communauté peut être liée au même mécanisme, ainsi qu’à l’introduction dans les établissements de santé. En outre, l’apparition de la tolérance à la pénicilline dans les établissements de santé résulte probablement de l’introduction de la communauté, après que des souches résistantes émergent dans ce cadre, le tri de ces éléments multiples et simultanés, qui conduisent à l’apparition et à la propagation de la résistance, est un problème important mais difficile

Et après

La plupart des exemples précédents sont des bactéries gram-positives qui sont devenues un problème pour les cliniciens parce qu’elles ont développé une résistance aux nouveaux médicaments ou sont apparues dans de nouveaux contextes. Ces changements sont également survenus dans d’autres régions que les Etats-Unis. Une proportion de SARM, d’isolats de S pneumoniae résistants à la pénicilline et à l’érythromycine et d’Enterococcus faecalis et de E faecium résistants à la vancomycine a été signalée dans des cas de bactériémie en Angleterre et au Pays de Galles entre Dans une étude multinationale, les patients présentant des infections des voies respiratoires inférieures résistantes aux macrolides% dépassent le pourcentage de résistance à la pénicilline% En outre, l’isolement des organismes Gram positif résistant aux antimicrobiens chez les patients neutropéniques devient de plus en plus fréquent semble probable table; par conséquent, il est probablement raisonnable de discuter du moment où les souches de SARM entièrement résistantes se développeront plutôt que si elles vont se développer. De même, la préoccupation actuelle se concentre sur les souches pneumococciques résistantes aux antimicrobiens β-lactamines; cependant, des souches résistantes non seulement à ces médicaments mais aussi à de nombreux antibactériens de structure chimique non apparentée sont également susceptibles d’émerger. La résistance à la pénicilline chez les streptocoques autres que S pneumoniae est maintenant décrite, et une prévalence accrue de la résistance chez les organismes de ce genre semble probable. ] L’efficacité du transfert des déterminants de la résistance aux quinolones in vitro entre S pneumoniae et les streptocoques viridans laisse penser que de tels déterminants apparaîtront dans le cadre clinique Bien sûr, des exemples et des spéculations similaires pourraient être développés pour les bacilles à Gram négatif, les virus, et d’autres micro-organismes ainsi que les métallo-β-lactamases productrices de Bacilli, comme les espèces d’Acinetobacter, peuvent être particulièrement importants et doivent être considérés comme une préoccupation future

Tableau View largeTélécharger la diapositive Principaux défis de la résistance chez les bactéries gram-positives: aujourd’hui et demainTable Agrandir la photoTélécharger la diapositive Principaux défis de la résistance chez les bactéries gram-positives: aujourd’hui et demain

De nouvelles réponses sont nécessaires

Un moyen évident de combattre la résistance consiste à développer de nouveaux antimicrobiens L’industrie pharmaceutique a réagi au problème de la résistance en produisant de nouveaux antibiotiques, un processus long et coûteux Heureusement, le taux de développement de nouveaux antimicrobiens, qui a diminué pendant quelques années, est augmenter Cependant, ces nouveaux agents ne seront pas actifs contre tous les organismes à problèmes; Par conséquent, d’autres stratégies doivent être élaborées pour régler ce problème. De telles stratégies comprennent ce qui suit: coordination multidisciplinaire entre les prescripteurs cliniciens et les spécialistes des maladies infectieuses, les pharmaciens, les microbiologistes et les équipes de contrôle des infections; surveillance et vérification de l’utilisation des médicaments; mettre en évidence les mesures de prévention des infections appropriées pour prévenir la propagation clonale des isolats résistants Plusieurs stratégies proposées impliquent des tentatives pour améliorer l’utilisation des antimicrobiens, et des progrès ont été Pour accomplir ceci L’évaluation de l’efficacité et du rapport coût-efficacité de ces stratégies et le développement de nouvelles stratégies nécessiteront des recherches plus approfondies. Il est peu probable que de nombreux hôpitaux ou systèmes de santé disposeront de ressources suffisantes pour développer des données utiles. devrait être une priorité internationale Les changements de résistance observés ces dernières années montrent clairement que ces études sont vitales pour les cliniciens des prochaines décennies dans le traitement des infections bactériennes