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L’amiodarone est-elle sûre dans l’insuffisance cardiaque?

L’insuffisance cardiaque est un syndrome clinique complexe pouvant entraîner une mort cardiaque subite. Plusieurs études ont étudié si l’agent antiarythmique amiodarone réduisait cette mortalité dans l’insuffisance cardiaque 1 et deux essais en particulier ont été au centre du débat: GESICA et CHF-STAT. Dans l’essai GESICA, le traitement par l’amiodarone a été associé à une réduction de la mortalité. , mais l’étude a été réalisée en Argentine, avec sa population génétiquement distincte, où des conditions autres qu’un infarctus du myocarde antérieur, par exemple, la maladie de Chagas peuvent être associées à une insuffisance cardiaque. Par conséquent, il faut faire preuve de prudence en étendant les résultats aux contextes nord-américain et européen. En outre, GESICA n’a pas été aveuglé et les résultats, y compris un taux de décrochage de 3% extrêmement optimiste, pourraient avoir été affectés par un biais de traitement.1 L’essai CHF-STAT était contrôlé par placebo et plus de 70% des participants avaient une insuffisance cardiaque. origine ischémique. Malgré l’effet bénéfique de l’amiodarone sur la fonction systolique ventriculaire gauche dans cet essai, le médicament n’a eu aucun impact sur la survie. Les résultats contradictoires des essais GESICA et CHF-STAT ont été attribués aux différences de gravité de la maladie chez les participants1. l’étude GESICA présentait une insuffisance cardiaque avancée, ce qui pourrait avoir augmenté les chances de réduction de la mortalité par l’amiodarone. Cette explication ne concorde cependant pas avec les résultats de l’essai SCD-HeFT récemment publié 2, qui, outre le fait d’avoir confirmé l’importance des défibrillateurs cardioverteurs implantables dans la prévention de la mort subite cardiaque, a rapporté une augmentation significative de la mortalité chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque de classe III, mais pas de classe II de la New York Heart Association, dans le groupe traité par l’amiodarone. En outre, l’essai n’a trouvé aucune association entre l’étiologie de l’insuffisance cardiaque et le résultat dans le bras amiodarone de SCD-HeFT. Ceci contredit les résultats de GESICA et de CHF-STAT, à savoir que l’amiodarone procure un plus grand bénéfice dans les cardiomyopathies non ischémiques que dans les cardiomyopathies ischémiques.1 L’étude SCD-HeFT a un bon pouvoir statistique avec 2521 patients suivis pendant une durée médiane de 3,8 ans. En revanche, GESICA et CHF-STAT ont recruté 1190 patients et les deux essais n’ont duré que deux ans. L’analyse de sous-groupe peut être trompeuse, mais l’action apparemment indésirable de l’amiodarone observée dans SCD-HeFT peut-elle vraiment être écartée? La réponse à cette question peut être trouvée en analysant les facteurs qui peuvent sous-tendre un tel résultat indésirable.Amiodarone interfère avec les canaux ioniques pour le sodium, le potassium et le calcium ainsi qu’avec α et β récepteurs adrénergiques. Ces actions entraînent divers effets électrophysiologiques, notamment un automatisme réduit et une diminution de la vitesse de conduction. La pharmacodynamique de l’amiodarone, avec un volume de distribution extrêmement important conduisant à une accumulation dans le myocarde, peut également jouer un rôle. Des cas de bradyarythmie peuvent survenir, entraînant une mort cardiaque subite en cas d’insuffisance cardiaque avancée3. L’amiodarone a également été associée à des tachyarythmies, comme les torsades de pointes 4, qui surviennent généralement chez les patients présentant une hypokaliémie et une hypomagnésémie. De nombreux patients atteints d’insuffisance cardiaque sont traités avec des diurétiques, et maintenir leur équilibre d’électrolytes plasmatiques n’est pas toujours facile. De plus, des études randomisées de grande envergure montrent que les diurétiques peuvent augmenter le risque de mort cardiaque subite chez les patients présentant un dysfonctionnement ventriculaire gauche.5 L’amiodarone peut également transformer une tachycardie ventriculaire non soutenue en une tachycardie soutenue et faciliter l’induction de cette arythmie potentiellement fatale. 4Une autre complication potentielle peut résulter de l’utilisation de l’amiodarone avec la digoxine, un médicament avec une fenêtre thérapeutique notoirement étroite. La concentration plasmatique de digoxine est augmentée par l’amiodarone, augmentant ainsi le risque de toxicité et de bradyarythmie et de tachyarythmie.6 Ces difficultés sont aggravées par les problèmes courants d’insuffisance cardiaque des anomalies électrolytiques, d’altération de la fonction rénale, d’altération de l’équilibre acido-basique et d’augmentation tonus sympathique, qui peut également prédisposer à la toxicité aura. Par coïncidence, il convient de noter que l’essai DIG, 7 validant l’utilisation de la digoxine dans l’insuffisance cardiaque, a duré plus de trois ans et inscrit 6800 patients.Tout problème associé à l’utilisation de l’amiodarone est important, compte tenu de son utilisation répandue dans l’insuffisance cardiaque, va bien au-delà d’essayer d’empêcher la mort subite cardiaque.Par exemple, l’amiodarone est le seul agent antiarythmique pouvant être utilisé en prophylaxie contre la fibrillation auriculaire puisque d’autres, comme les agents de classe I, sont contre-indiqués8. L’essai SCD-HeFT n’a pas été conçu pour évaluer l’innocuité de l’amiodarone dans l’insuffisance cardiaque. Néanmoins, les résultats imprévus des essais cliniques, par exemple ceux associés aux inhibiteurs de la cyclo-oxygénase 2, ne doivent pas être ignorés. Il faut également garder à l’esprit que le processus de sélection actuel pour l’implantation d’un défibrillateur cardiovasculaire, basé essentiellement sur l’évaluation de la fonction systolique ventriculaire gauche, n’est pas rentable9. Par conséquent, de nombreux patients pourraient être exposés à l’amiodarone sans protection implantable. Enfin, il est important de rappeler les expériences négatives passées avec des antiarythmiques10 ainsi que l’arrêt récent de l’étude ANDROMEDA en raison de la plus grande mortalité associée à l’utilisation de la dronédarone, un dérivé non iodé de l’amiodarone, chez les patients Sur la base de toutes ces considérations, nous croyons qu’un autre essai prospectif à grande échelle est justifié pour évaluer la sécurité de l’amiodarone dans l’insuffisance cardiaque.