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Les infections transmises par les tiques comme cause de maladie fébrile non spécifique au Wisconsin

La maladie de Lyme, l’ehrlichiose granulocytaire humaine et la babésiose sont des infections à tiques indigènes au Wisconsin. Pour évaluer leur importance en tant que cause de la fièvre non spécifique, nous avons recruté des patients atteints de maladie fébrile dans des cliniques du nord-ouest du Wisconsin. une température de ° C, mais pas d’éruption cutanée ou autre source de localisation Des tests sérologiques aigus et convalescents ont été effectués pour Borrelia burgdorferi, Babesia microti et Ehrlichia equi; Une réaction en chaîne de la polymérase a été réalisée pour détecter l’ADNr granulocytaire d’Ehrlichia Dix-sept% des patients éligibles avaient des preuves de laboratoire d’infection à tiques, y compris% avec maladie de Lyme probable,% avec HGE seulement, et% avec co-infection apparente. Les résultats suggèrent que les infections transmises par les tiques sont une cause importante de maladie fébrile non spécifique au cours de la saison des tiques dans le nord-ouest du Wisconsin, sans infection transmise par les tiques étaient similaires en termes d’âge, de sexe, de symptômes, d’antécédents de morsures de tiques

Les piqûres de tiques sont une source importante d’infections à transmission vectorielle aux États-Unis. Les pathogènes transmis par les tiques comprennent les bactéries, les virus et les protozoaires La maladie de Lyme est l’infection transmise par les tiques la plus répandue aux États-Unis. huitième parmi tous les états La présentation initiale inclut typiquement une éruption érythémateuse expansive érythème migrans, souvent accompagnée par la fièvre et les symptômes constitutionnels non spécifiques Cependant, la maladie de Lyme peut présenter comme symptômes constitutionnels seulement, sans éruption apparente, dans% -% des individus infectés [- La babésiose est une autre infection transmise par les tiques qui a été reconnue au Wisconsin L’agent étiologique est Babesia microti, un parasite protozoaire qui envahit les érythrocytes et provoque une maladie semblable au paludisme Les patients atteints de babésiose nécessitent souvent une hospitalisation et une infection persistante peut survenir en l’absence de traitement spécifique Une infection bénigne ou subclinique a été documentée Les cas cliniquement reconnus de babésiose semblent être rares au Wisconsin, bien que les données de surveillance à l’échelle de l’État ne soient pas disponibles D’autres organismes semblables à Babesia ont été signalés comme étant responsables de maladies humaines dans d’autres régions du pays. États-Unis, mais pas au Wisconsin L’infection à tiques humaine la plus récemment reconnue dans le Haut-Midwest est l’ehrlichiose granulocytaire humaine HGE Cette maladie a été signalée pour la première fois lorsqu’un nouvel agent Ehrlichia a été identifié chez une série de patients fébriles. L’analyse de S rADN a indiqué que l’agent HGE est étroitement apparenté aux pathogènes vétérinaires Ehrlichia equi et Ehrlichia phagocytophila Les manifestations cliniques comprennent une maladie fébrile non spécifique, qui s’accompagne fréquemment de thrombocytopénie, de leucopénie et d’élévations légères des enzymes hépatiques [, ] Environ% -% des patients infectés nécessitent une hospitalisation Le taux d’incidence de HGE semble être h L’agent d’Ehrlichia granulocytaire, B microti, et Borrelia burgdorferi partagent le même vecteur tique Ixodes scapularis, et les petits rongeurs sont le réservoir principal pour tous les agents La co-infection avec ces agents chez les tiques et chez l’homme a été décrit D’autres organismes enzootiques non identifiés peuvent également apparaître dans un cycle tique-rongeur. Par exemple, un agent apparenté à Bartonella a été identifié dans le sang de souris atteintes d’une infection concomitante B burgdorferi ou B microti , bien que l’infection humaine n’a pas été rapportéComme au moins les infections transmises par les tiques peuvent provoquer des maladies fébriles non spécifiques au Wisconsin, nous avons entrepris une étude prospective pour évaluer les patients atteints de maladie fébrile inexpliquée sans érythème migrant. Les objectifs de l’étude étaient de déterminer la proportion de maladies fébriles inexpliquées. , B microti, ou l’agent HGE, identifient d’autres nouveaux agents pathogènes bactériens au moyen d’une PCR à large spectre, et identifier les caractéristiques cliniques ou démographiques associées à l’infection par les tiques chez les patients présentant une maladie fébrile inexpliquée

Patients et méthodes

cation dans une zone avec une incidence élevée de la maladie de Lyme & gt; Des réunions ont eu lieu avec des cliniciens sur ces sites au printemps pour examiner les procédures d’étude et les critères d’admissibilité. Des procédures d’inscription et des brochures d’information ont été fournies à chaque clinique, et des trousses de phlébotomie ont été fournies au personnel du laboratoire. Les cliniques participantes ont été contactées à intervalles réguliers, habituellement toutes les semaines, avec des rappels pour inscrire les patients admissibles. Les patients pouvaient être inscrits à l’étude s’ils avaient un trouble aigu et communautaire. maladie fébrile avec une température> ° C, mesurée à la maison ou dans la clinique critères d’exclusion inclus une maladie avec éruption cutanée; une source localisée d’infection évidente à l’examen, par exemple otite moyenne, cellulite ou pharyngite; l’étiologie bactérienne ou parasitaire, documentée au moyen de tests de diagnostic, par exemple, d’analyse d’urine, de culture de selles ou d’hémoculture; l’utilisation d’antibiotiques au cours des derniers jours; résidence institutionnelle; et état immunosuppresseur En outre, les enfants & lt; Lorsqu’un patient admissible s’est présenté pour recevoir des soins médicaux, le médecin traitant a rempli un formulaire d’enregistrement de cas et un échantillon de sang a été prélevé pour les tests diagnostiques. Chaque participant ou parent du participant a été interviewé par téléphone pour remplir un questionnaire normalisé Une sérologie de convalescence a été demandée pour un test sérologique au moins un mois après le début de la maladie aiguë. Des résultats de tests sérologiques et autres ont été fournis au médecin traitant pour chaque patient. Du sang total, du sérum et des frottis sanguins ont été envoyés aux Laboratoires Marshfield. tests diagnostiques Des anticorps IgM dirigés contre B burgdorferi ont été évalués par immunofluorescence IFA comme décrit ailleurs Aux laboratoires Marshfield, la spécificité et la sensibilité de l’IFA IgM sont respectivement de% et de%, chez les patients confirmés par culture. érythème migrant primaire A polyvalent en zyme immunoassay Général Biométrie a également été réalisée sur des échantillons aigus et convalescents Tous les échantillons de sérum convalescent ont également été testés pour des anticorps IgG contre B burgdorferi par immunoblotting Western MarDx Diagnostics, et les résultats de blot ont été interprétés selon les critères du CDC Un IFA polyvalent a été réalisé sur des échantillons sériques aigus et convalescents à l’aide du substrat B microti MRL Diagnostics et de l’immunoglobuline de chèvre conjuguée à l’isothiocyanate de fluorescéine Kallestad Diagnostics, dilué: Un titre ⩾: défini comme résultat positif Les frottis effectués pendant la maladie aiguë ont été examinés pour la présence d’inclusions d’Ehrlichia morulae et de piroplasmes de Babesia. Un IFA polyvalent a été réalisé sur des échantillons sériques aigus et convalescents à l’aide de E equi substrat ProtaTek International et de l’immunoglobuline de chèvre conjuguée à l’isothiocyanate de fluorescéine Kallestad Diagnostics, dilué : Un titre ⩾: L’ADN a été amplifié dans une PCR standard avec l’utilisation des amorces Ehr et Ehr La spécificité des produits de PCR a été confirmée au moyen d’une hybridation de Southern avec une sonde interne chimiluminescente générée par réamplification d’un échantillon témoin positif avec les amorces Ehr et Ehr Pour la PCR à large spectre, l’ADN extrait a été amplifié avec des amorces PCR à large spectre procaryotes FD / RD et / RD pour reconnaître le gène S ARNr bactérien conservé séquences Les produits de PCR ont ensuite été séquencés avec des amorces de séquençage imbriquées en utilisant un kit de séquençage de cycle Thermo Sequenase; Amersham Pharmacia dans un séquenceur d’ADN automatisé ALFexpress Amersham PharmaciaPour cette étude, nous avons défini une “maladie de Lyme probable” comme une maladie fébrile associée à un IFA IgM-positif de l’échantillon aigu ou séroconversion avec un immunoblot IgG positif de l’échantillon convalescent HGE a été défini selon à la définition de cas CDC Les cas ont été confirmés sur la base de l’un des critères de laboratoire suivants pour les patients atteints de maladie fébrile: – variation du titre d’anticorps E equi, résultat positif d’un test PCR pour le génogroupe granulocytaire Ehrlichia, ou combinaison de la morulae intracytoplasmique et d’un titre d’anticorps IFA ⩾: La découverte de morulae intracytoplasmique seule ou d’un seul titre d’IFA was: a été considérée comme indicative de résultats probables de HGER ont été saisies dans la base de données et analysées à l’aide du logiciel SAS, les données de% des formulaires d’interview ont été saisies en double pour l’assurance qualité Différences dans la variable catégorielle les ont été analysés au moyen du test or ou du test exact de Fisher, selon le cas. Les variables continues ont été comparées à l’aide du test de l’échantillon de Wilcoxon.

Résultats

Vingt-neuf patients ont été exclus parce qu’ils avaient des patients atteints d’une éruption cutanée ou parce que des échantillons de sang aigus et convalescents n’ont pas été prélevés chez les patients restants, parmi les patients restants, les patients atteints de maladies fébriles inexpliquées ont été inclus dans l’étude. l’âge médian était de quatre ans; En plus de la fièvre, les symptômes les plus fréquents étaient la fatigue, les maux de tête, les myalgies, les arthralgies et les frissons. La durée médiane de la maladie avant l’inscription était de huit jours patients hospitalisés et% traités avec un antibiotique. des patients avaient des signes d’infection par les tiques, y compris% avec maladie de Lyme probable,% avec HGE seulement, et% avec co-infection apparente Aucun patient n’avait de séroconversion à positivité pour microti B, et aucun piroplasme n’a été observé dans les frottis sanguins périphériques. -Range PCR de sang total n’a pas identifié d’autres pathogènes bactériens chez les patients participantsLe résultat d’un titre aigu d’IgM à B burgdorferi était positif chez les patients atteints de la maladie de Lyme probable, y compris les patients présentant une co-infection apparente; Le résultat de l’EIA en phase aiguë était positif pour les patients atteints de la maladie de Lyme probable, y compris les patients dont le résultat d’immunoblot IgG était positif. Les cas d’HGE qui répondaient aux critères de HGE confirmé et de séronégativité. Une PCR HGE probable a révélé la présence d’ADNr de l’agent HGE chez les patients et un changement du titre d’anticorps E equi a été observé. Une séroconversion ou une séroréversion a été détectée chez les patients pour lesquels les résultats de la PCR étaient positifs. titre de convalescence moyen géométrique était: plage, & lt ;: à: inclusions granulocytaires caractéristiques morulae ont été détectés dans le frottis sanguin périphérique du patient Pour les patients avec HGE, la numération plaquettaire médiane était × plaquettes / μL gamme normale, – × plaquettes / μL, et le nombre de leucocytes médian était × cellules / μL gamme normale, – × cellules / μLAt le moment de l’inscription, t les cliniciens pour les patients% ont indiqué que les patients étaient «très susceptibles» d’avoir une HGE et que ces patients répondaient à la valeur prédictive positive de la définition de cas HGE% Il y avait des cas qui répondaient à la définition de cas HGE parmi les patients considérés comme «plutôt probables» HGE Il n’y a pas eu de cas d’HGE chez les patients jugés «improbables» ou «peu probables» ayant une valeur prédictive négative HGE,% Il n’y avait pas de caractéristiques cliniques, démographiques ou comportementales distinguant les patients des patients sans maladie transmise par les tiques. les patients des groupes étaient similaires en ce qui concerne l’âge, le sexe, les symptômes, le nombre d’heures passées dans les bois ou les champs chaque semaine, et le nombre d’heures passées à l’extérieur dans leur propre jardin. n’étaient pas significativement associés à une maladie transmise par les tiques. La valeur prédictive positive d’une piqûre de tique reconnue était de%, et la valeur prédictive en%

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques, cliniques et comportementales des patients atteints de maladie fébrile inexpliquée pendant la saison des tiques dans le nord-ouest du WisconsinTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques, cliniques et comportementales des patients présentant une maladie fébrile inexpliquée pendant la saison des tiques dans le nord-ouest du Wisconsin

Discussion

les études dans cet établissement suggèrent que la spécificité du test IgM IFA est proche de%, et la probabilité d’un résultat faussement positif est faible La sensibilité du test IgM IFA est de & lt;%, et des résultats faussement négatifs peuvent avoir eu lieu En conséquence, la proportion de maladies fébriles non spécifiques provoquées par la maladie de Lyme peut dépasser% dans le nord-ouest du Wisconsin pendant la saison des tiques. Ceci est comparable aux résultats d’une étude du Connecticut, où% des patients présentent une maladie fébrile non spécifique. L’érythème migrant a été associé à une infection à B burgdorferi Deux autres études prospectives ont suggéré que% -% des patients atteints de la maladie de Lyme auraient des antécédents de maladie pseudogrippale sans érythème migrant Les chercheurs de ces études ont utilisé des critères sérologiques. le diagnostic de la maladie de Lyme Cependant, il y a au moins un rapport de cas d’un patient avec une maladie fébrile non spécifique qui avait B burgdorferi isolé du sang mais qui n’avait pas eu ythema migrans HGE était une cause importante de fièvre inexpliquée dans cette étude, représentant% des cas pendant la saison des tiques Des résultats similaires ont été trouvés dans une étude de l’ehrlichiose monocytaire humaine comme une cause de maladie fébrile dans les hôpitaux universitaires Vanderbilt Ehrlichia chaffeensis a été isolé à partir d’échantillons de sang ou de liquide céphalorachidien. Pour tous les patients, les résultats des tests PCR avec utilisation d’amorces spécifiques à E chaffeensis ont été positifs; Les patients étaient séropositifs. Pour l’étude actuelle, les cliniciens participants du Wisconsin ont reçu du matériel éducatif sur l’HGE et leur jugement clinique concernant le diagnostic d’HGE était très bon. Aucun HGE n’est survenu dans des cas classés par les cliniciens comme «improbables» à HGE. Dans l’ensemble, les résultats indiquent que l’HGE devrait être considéré en même temps que la maladie de Lyme dans le diagnostic différentiel de la maladie fébrile non spécifique chez les patients ayant des antécédents d’exposition appropriés. Les infections à bacilles peuvent provoquer une maladie grave chez les immunodéprimés. L’absence de séroconversion chez les patients de cette étude suggère que B microti n’est pas une cause fréquente de maladie fébrile non spécifique au Wisconsin En outre, les tests PCR à large spectre n’ont pas identifié toute autre infection bactérienne causée par des agents pathogènes humains nouveaux ou connusL’épidémiologie et Les infections à tiques dans le Midwest supérieur semblent différer de celles du nord-est des États-Unis et les résultats de cette étude peuvent ne pas être généralisables aux autres régions. En outre, la forte proportion de patients Les cliniciens participants savaient que l’objectif était de détecter les agents pathogènes transmis par les tiques, et ils étaient peut-être plus susceptibles de recruter des patients ayant une morsure de tique connue ou suspectée. La plupart des patients atteints de la maladie de Lyme précoce ont un érythème migrant, ce qui facilite le diagnostic et le traitement précoces. La reconnaissance d’une infection à tiques au stade précoce en l’absence d’érythème migrant est plus difficile, et le meilleur stratégie d’évaluation et de prise en charge de la maladie fébrile non spécifique reste incertaine Nous n’avons pas identifié caractéristiques cliniques ou démographiques des patients porteurs d’une infection à tiques Bien qu’une morsure de tique ait été fréquemment rapportée par des patients porteurs de la maladie, la valeur prédictive positive était faible En outre, la sensibilité suboptimale des tests sérologiques pendant la maladie aiguë limite leur utilité pour les décisions thérapeutiques. Les cliniciens devraient envisager la possibilité d’une infection par les tiques dans cette circonstance. Les cliniciens qui traitent les patients pour une infection présumée par les tiques devraient utiliser de la doxycycline plutôt que de l’amoxicilline. chaque fois que possible, parce que ce dernier médicament est inefficace contre l’agent HGE acide urique. L’introduction récente d’un vaccin recombinant contre la maladie de Lyme fournit une stratégie nouvelle et peut-être plus efficace pour réduire l’apparition de cette maladie. Les mesures de protection individuelle doivent comprendre le port de pantalons longs, l’utilisation d’un insectifuge contenant du DEET ou de la perméthrine, et des contrôles quotidiens de la peau après une exposition à une tique. habitat Les personnes qui développent une maladie fébrile à la suite d’une exposition à un habitat de tique devraient consulter rapidement un médecin.

Remerciements

Nous remercions les personnes suivantes pour leur contribution à l’étude: Angela Bender, Marilyn Daul, Juanita Herr, Shannon Meddaugh et Katherine Nieman. Nous remercions également les cliniciens et le personnel des sites suivants pour leur coopération et leur participation: Centres régionaux de la Clinique Marshfield à Ladysmith, Rice Lake, Cornell et Bruce; Centre de santé communautaire Northwoods; Clinique de cèdre rouge; et les sites de Mayo-Midelfort Clinic à Barron, Cameron et Chetek