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L’usage prolongé de cocaïne et le traitement antirétroviral sont associés à la maladie coronarienne silencieuse chez les Afro-Américains infectés par le VIH qui n’ont pas de symptômes cardiovasculaires

Contexte L’utilisation à long terme de cocaïne ⩾ 15 ans et le traitement antirétroviral ART ont été impliqués dans des complications cardiovasculaires. Néanmoins, les effets individuels et combinés de la TAR et de la cocaïne sur la coronaropathie silencieuse n’ont pas été complètement étudiés. Virus de l’immunodéficience humaine Participants d’étude afro-américains infectés par le VIH âgés de 25 à 54 ans à Baltimore, Maryland, avec tomodensitométrie multicoupe à 64 tranches avec contraste amélioréRésultats Significatif ⩾ 50% de sténose coronaire a été détectée chez 24 15% des 165 participants la sténose chez ceux qui avaient consommé de la cocaïne pendant ⩾ 15 ans et qui avaient reçu un traitement antirétroviral pendant 6 mois était de 42%. Une analyse de régression logistique exacte a révélé que l’usage à long terme de cocaïne ajustait l’odds ratio, 775; Intervalle de confiance à 95%, 226- 312 et exposition à un TAR pour ⩾ 6 mois, odds ratio ajusté, 435; Intervalle de confiance à 95%, 130 à 164 étaient indépendamment associés à la présence d’une sténose coronaire significative En outre, après contrôle des facteurs de confusion, l’utilisation de stavudine pendant 6 mois ou l’utilisation de combivir pendant 6 mois étaient indépendamment associées à la présence de coronaires significatifs. sténoseConclusions Une exposition à long terme au TAR peut être associée à une maladie coronarienne silencieuse; cependant, l’ampleur du risque accru associé au TAR était beaucoup plus faible que le risque associé à la cocaïne ou aux facteurs de risque traditionnels. La surveillance cardiovasculaire et la modification agressive des facteurs de risque cardiovasculaires sont essentielles pour réduire le risque de coronaropathie chez les personnes infectées par le VIH. devrait également être fait pour développer des programmes efficaces de cessation de l’usage de cocaïne pour les utilisateurs de cocaïne infectés par le VIH

Depuis l’introduction de la multithérapie, l’infection par le VIH est devenue une maladie chronique et gérable. Avec l’amélioration spectaculaire de la survie des personnes infectées par le VIH traitées par HAART, la coronaropathie est devenue un problème de santé clé chez les personnes infectées par le VIH. Néanmoins, les effets indésirables cardiovasculaires liés à la multithérapie antirétrovirale ont été inconstants [7, 8]. Les toxicités associées au traitement antirétroviral se classent généralement dans deux catégories: 1 aggravation des facteurs de risque CAD, tels que l’intolérance au glucose et la dyslipidémie [1-6], et 2 augmentation des événements cardiovasculaires, tels que l’infarctus du myocarde et la mortalité cardiovasculaire ou cérébrovasculaire [7, 8] Cependant, peu d’études ont examiné si ART antirétroviral, y compris HAART, est associé à une coronaropathie silencieuse chez les personnes infectées par le VIH et qui ne présentent pas de symptômes cardiovasculairesL’utilisation de la cocaïne n’est pas seulement fortement associée Cependant, seules quelques études ont examiné l’effet de l’usage de la cocaïne seul ou son effet combiné avec les antirétroviraux sur la coronaropathie silencieuse. de cette étude étaient 1 estimer la prévalence de sténose coronarienne significative chez les personnes infectées par le VIH en utilisant l’angiographie coronarienne par TDM et 2 pour examiner les effets individuels et combinés du TAR et des facteurs associés, tels que l’utilisation de cocaïne, sur la CAO silencieuse en Afrique. Américains atteints d’infection par le VIH

Méthodes

rigging, collimation du détecteur 30 mm ÷ 06 mm et courant du tube de 135 mAs à 120 kV Par la suite, une angiographie coronarienne a été réalisée sur le même équipement en utilisant 80 mL d’agent de contraste isosmolaire 320 mg d’iode / mL injecté à 4-5 mL / s L’imagerie a été réalisée avec une électrocardiographie rétrospective, une collimation du détecteur de 32 mm with 06 mm avec un point focal volant pour une collimation efficace du détecteur de 64 mm ÷ 06 mm, une rotation du portique de 330 ms, 850 mAs et 120 kV par la suite, axiale de 075 mm les tranches ont été reconstruites à intervalles de 04 mm avec le noyau B25 en utilisant un algorithme de reconstruction demi-scan, avec une résolution temporelle de 165-185 ms. Dix reconstructions ont été effectuées par le cycle cardiaque par incréments de 10% dans l’intervalle RR. métoprolol avant le balayage pour atteindre un rythme cardiaque de & lt; 65 battements par minute Le score, le volume et la masse calciques de l’artère coronaire ont été mesurés sur un poste de travail Leonardo Siemens Medical Solutions USA Des régions d’intérêt ont été placées sur chacune des artères coronaires avec un seuil pour les pixels> 130 UH pour déterminer la plaque calcifiée pour la perméabilité et la sténose en utilisant des outils de visualisation 3D après que les images axiales ont été examinées pour la détermination de l’anatomie, la qualité de l’étude, et l’apparence des vaisseauxDeux examinateurs HP et EKF; les deux ont été aveuglés au profil de risque des participants ont évalué indépendamment les images MDCT contrastées en examinant les coupes axiales, les reformations multiplanaires incurvées, et les projections d’intensité maximale de dalle mince L’artère coronaire a été segmentée selon la classification modifiée American Heart Association [ 13], et les segments ont été étudiés pour le rétrécissement de la plaque et de la lumière Les artères coronaires ont été divisées en segments proximal, médian et distal, chaque segment étant examiné pour le rétrécissement de la lumière. Les plaques ont été classifiées comme calcifiées ou non calcifiées. un diamètre de sténose de & lt; 50% ou ⩾ 50% Sténose de diamètre ⩾ 50% a été définie comme une sténose coronarienne significativeAnalyse statistique L’analyse statistique a été réalisée en utilisant SAS Software SAS Institute Tous les paramètres continus ont été résumés en médianes et intervalles interquartiles, et tous les paramètres catégoriques ont été résumés en proportions. Le test non-paramétrique à 2 échantillons de Wilcoxon a été utilisé pour les variables continues et le test exact de Fisher a été utilisé pour les variables catégorielles. L’approche de Clopper-Pearson a été utilisée Comme le nombre de participants présentant une sténose coronarienne significative était relativement faible, un modèle de régression logistique exact a été utilisé pour examiner les associations entre les facteurs et la sténose coronaire significative [15] Les modèles de régression logistique univariée ont d’abord été ajustés évaluer l’association brute entre la présence de si sténose coronaire significative et chacun des facteurs suivants individuellement: âge, sexe, taux de cholestérol sérique total, taux de lipoprotéine de haute densité, cholestérol des lipoprotéines de basse densité, taux de triglycérides sériques, niveau de protéine C-réactive à haute sensibilité, tabagisme, consommation d’alcool, niveau de glucose, pression artérielle, indice de masse corporelle calculé en kilogrammes divisé par le carré de la taille en mètres, nombre actuel de cellules CD4, quantification actuelle de l’ARN du VIH, statut ART et utilisation de cocaïne ou d’autres drogues illicites la durée médiane d’utilisation de la cocaïne était de 13 ans, une variable dichotomique, la durée d’utilisation de la cocaïne ⩾ 15 ans contre & lt; 15 ans, a été créé pour examiner les effets à long terme de l’usage de la cocaïne. ART a été classé sur la base de l’exposition à 3 classes inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse et inhibiteurs de la protéase. significatives à P⩾ 10 dans les modèles univariés ont été mises dans les modèles de régression logistique multiple pour identifier les facteurs qui étaient indépendamment associés à la présence de sténose coronaire significative Les variables qui ont cessé de faire des contributions statistiquement significatives aux modèles ont été supprimées par étapes , aboutissant aux modèles finaux Pour explorer si l’utilisation de TAR à court terme jusqu’à 6 mois augmentait ou diminuait le risque de coronaropathie, la durée du TAR a été catégorisée comme antirétroviraux trichotomiques, utilisation pour & lt; 6 mois, ou utiliser pour ⩾ 6 mois et ART naïf dichotomique ou utiliser pour & lt; 6 mois ou utilisation pour ⩾ 6 mois Le score de risque de Framingham a été calculé pour estimer le risque CAO [16] Pour évaluer l’ampleur du risque potentiel associé au TARV, le coefficient de corrélation multiple r2 proposé pour le modèle de régression logistique a été utilisé de la variation expliquée par les facteurs de risque potentiels [17] Les valeurs P rapportées sont la valeur AP bilatérale & lt; 05 a indiqué la signification statistique

Résultats

Caractéristiques du patient

Les caractéristiques générales et cliniques des participants à l’étude par la présence d’une sténose coronarienne significative sont présentées dans le tableau 1. Selon l’algorithme de score de risque de Framingham, 100 606% des 165 participants 60 des 106 hommes et 40 des 59 femmes avaient un faible risque de coronaropathie et 11 458% des 24 participants 10 des 21 hommes et 1 des 3 femmes présentant une sténose coronaire significative présentaient un faible risque de coronaropathie [16]

Tableau 1View large slideDownloadCaractéristiques des participants à l’étude par la présence de st 50% sténose coronarienne Tableau 1View large slideDownloadCaractéristiques des participants à l’étude par la présence de st 50% sténose coronaire

Prévalence de la sténose coronarienne significative

La prévalence globale de la présence d’une sténose coronarienne significative était de 15% IC à 95%, 95% – 209% La prévalence selon la durée du TAR est présentée dans la figure 1. Il n’y avait pas de différence statistiquement significative dans la prévalence de sténose significative entre les ARV. naïfs et ceux qui ont reçu un TAR pendant ⩾ 6 mois P = 100 Néanmoins, comparé à la prévalence parmi ceux qui étaient antirétroviraux 68%, la prévalence parmi ceux qui ont reçu un TAR pendant> 6 mois 247% était significativement plus élevée P = 003 La prévalence la durée de consommation de cocaïne est illustrée à la figure 2, et la prévalence des durées d’utilisation de la cocaïne et de l’exposition aux antirétroviraux est indiquée à la figure 3.

Figure 1Voir grand Diapositive de téléchargementPrévalence de la sténose coronarienne significative, selon la durée du traitement antirétroviral ART Les prévalences étaient de 68% 5 sur 74 patients, 56% 1 sur 18, 278% 5 sur 18, 250% 1 sur 4, 231% 3 sur 13, et 237% 9 sur 38 parmi ceux qui n’avaient jamais reçu de TAR, ceux qui avaient reçu un TAR pendant 6 mois, ceux qui avaient reçu un TAR pendant 6 à 12 mois, ceux qui avaient reçu un TAR pendant 12 à 18 mois, ceux qui avaient reçu un TAR pour 18 à 24 mois, et ceux qui ont reçu un TAR pendant 24 mois, respectivement. Figure 1Voir grand Diapositive de téléchargementPrévalence de la sténose coronaire significative, selon la durée du traitement antirétroviral ART Les prévalences étaient de 68% 5 sur 74 patients, 56% 1 sur 18 278 % 5 sur 18, 250% 1 sur 4, 231% 3 sur 13 et 237% 9 sur 38 parmi ceux qui n’avaient jamais reçu de traitement antirétroviral, ceux qui avaient reçu un TAR pendant 6 mois, ceux qui avaient reçu un TAR pendant 6 à 12 ans mois, ceux qui ont reçu un traitement antirétroviral pendant 12 à 18 mois, ceux qui ont reçu un traitement antirétroviral pendant 18 à 24 mois et ceux qui d reçu un traitement ART pendant> 24 mois, respectivement

Figure 2Voir grand DiapositiveDiscrimination d’une sténose coronarienne significative, selon le statut d’usage de la cocaïne La prévalence était de 48% 1 sur 21 patients, 81% 7 sur 87 et 281% 16 sur 57 parmi ceux qui n’avaient jamais consommé de cocaïne. 15 ans, et qui avait consommé de la cocaïne pour & lt; 15 ans, respectivement ART, thérapie antirétrovirale Figure 2Voir grandDownload slidePrévalence de la sténose coronarienne significative, selon le statut cocaïnomanique La prévalence était de 48% 1 sur 21 patients, 81% 7 sur 87 et 281% 16 sur 57 parmi ceux n’ayant jamais consommé de cocaïne, ceux qui ont consommé de la cocaïne pendant ⩾ 15 ans et qui ont consommé de la cocaïne pour & lt; 15 ans, respectivement ART, traitement antirétroviral

Figure 3Voir grand DiapositiveValeur de la sténose coronarienne significative, par durée d’utilisation de la cocaïne et exposition antirétrovirale aux antirétroviraux La prévalence était de 16% 1 sur 61 patients, 149% 7 sur 47, 161% 5 sur 31 et 423% 11 sur 26 parmi ceux n’a jamais consommé de cocaïne ou l’a utilisé pendant ⩾ 15 ans et n’a jamais reçu de traitement antirétroviral ni reçu de traitement antirétroviral pour & lt; 6 mois, ceux qui n’avaient jamais pris de cocaïne ou l’ont utilisé pour & lt; 15 ans mais ont reçu un TAR pendant ⩾ 6 mois, ceux qui ont consommé de la cocaïne pendant ⩾ 15 ans et qui n’ont jamais reçu de traitement antirétroviral ni reçu de traitement antirétroviral pour & lt; 6 mois, et ceux qui ont consommé de la cocaïne pendant ⩾ 15 ans et ont reçu un TAR pendant 6 mois, respectivement. Figure 3Voir grand DiapositiveValeur de sténose coronarienne significative, par durée d’utilisation de cocaïne et exposition antirétrovirale ART La prévalence était de 16% 1 sur 61 patients, 149 % 7 sur 47, 161% 5 sur 31, et 423% 11 sur 26 parmi ceux qui n’avaient jamais consommé de cocaïne ou qui l’utilisaient depuis ⩾ 15 ans et qui n’avaient jamais reçu de traitement antirétroviral ou antirétroviral pour & lt; 6 mois, ceux qui n’avaient jamais pris de cocaïne ou l’ont utilisé pour & lt; 15 ans mais ont reçu un TAR pendant ⩾ 6 mois, ceux qui ont consommé de la cocaïne pendant ⩾ 15 ans et qui n’ont jamais reçu de traitement antirétroviral ni reçu de traitement antirétroviral pour & lt; 6 mois, et ceux qui ont consommé de la cocaïne pendant ⩾ 15 ans et qui ont reçu un TAR pendant ⩾ 6 mois, respectivement

Facteurs associés à la présence d’une sténose coronarienne importante

Par analyse de régression logistique univariée, les facteurs de risque associés à la présence d’une sténose coronaire significative étaient: ⩾ 50 ans, sexe masculin, tension artérielle diastolique ≥ 80 mm Hg, cholestérol sérique total ⩾ 160 mg / dL, cholestérol sérique lipoprotéique de basse densité niveau ⩾ 100 mg / dL, niveau de triglycéride ⩾ 130 mg / dL et score de risque de Framingham ⩾ 3 Les facteurs de risque non conventionnels associés à la présence d’une sténose coronarienne significative incluaient l’utilisation de cocaïne pendant ⩾ 15 ans, l’utilisation d’inhibiteurs non nucléosidiques pour ⩾ 6 mois, et l’exposition à tout ART pendant 6 mois. L’utilisation d’héroïne n’était pas associée à une sténose coronarienne significative. Le modèle final indiquait qu’un risque significatif de sténose significative était associé aux facteurs de risque conventionnels précédemment décrits, y compris le 504 ; IC 95%, 119- 315, pression artérielle diastolique ≤ 80 mm Hg ajusté OR, 594; IC 95%, 158-255 et taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité ⩾ 100 mg / dL ajusté OR, 610; IC à 95%, 169-252 L’analyse a également révélé que les deux utilisations de la cocaïne pour ⩾ 15 ans ajusté OR, 775; IC à 95%, 226- 312 et réception de TAR pour ⩾ 6 mois ajusté OR, 435; IC à 95%, 130 à 164 étaient indépendamment associés à la présence d’une sténose coronarienne significative Tableau 2 L’interaction entre l’utilisation de la cocaïne pendant 15 ans et la réception d’un TAR pendant 6 mois n’était pas statistiquement significative dans le modèle de régression logistique multiple

Tableau 2Voir grand DiapositiveDémographiques, laboratoires et facteurs cliniques en relation avec le risque de sténose coronarienne significative: analyse de régression logistique exacteTable 2Voir grandDisque de téléchargementFacteurs démographiques, de laboratoire et cliniques en relation avec le risque de sténose coronaire significative: analyse de régression logistique exacte

Associations entre ART et la présence de sténose coronarienne significative

Réception de TAR Après avoir contrôlé l’usage de cocaïne pendant ⩾ 15 ans et les facteurs de risque conventionnels mentionnés ci-dessus, l’utilisation d’inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse était marginalement associée à une OR significative, 386; IC à 95%, 087-218; P = 08 tableau 3

Tableau 3View largeTélécharger les associations entre la thérapie antirétrovirale ARV et le risque de sténose coronaire significative: analyse de régression logistique exacteTable 3View largeTélécharger les associations entre la thérapie antirétrovirale ARV et le risque de sténose coronaire significative: analyse de régression logistique exacteDurée de l’exposition aux antirétroviraux After 15 ans et les facteurs de risque conventionnels mentionnés ci-dessus, l’exposition aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse pendant ⩾ 6 mois était significativement associée à une sténose coronaire significative ajustée OR, 513; IC à 95%, 110 à 314; P = 035 tableau 3 Réception d’un traitement contenant un médicament antirétroviral individuel Après avoir contrôlé l’usage de cocaïne pendant 15 ans et les facteurs de risque conventionnels susmentionnés, l’administration d’un traitement contenant de la lamivudine et l’administration d’un traitement contenant du combivir Tableau de sténose 3D de la réception d’un traitement contenant un médicament antirétroviral individuel Après contrôle de l’usage de cocaïne pendant 15 ans et des facteurs de risque conventionnels mentionnés ci-dessus, utilisation de stavudine pendant 6 mois ajustée OR, 181; IC 95%, 151- ∞, P = 02 et utilisation du combivir pendant ⩾ 6 mois ajusté OR, 594; IC à 95%, 105-445; P = 043 étaient significativement associés à une sténose significative L’utilisation de l’atazanavir pendant ⩾ 6 mois était significativement associée de façon univariée à une sténose significative; Néanmoins, l’association est devenue insignifiante après contrôle des facteurs de confusion potentiels. Tableau 3Proportion de variation de la présence de sténose significative expliquée par ART Selon la proportion de variation analyse expliquée, sexe féminin, usage de cocaïne pendant ⩾ 15 ans, tension artérielle diastolique ⩾ 80 mm Hg, taux de cholestérol des lipoprotéines de basse densité ⩾ 100 mg / dL et traitement antirétroviral pendant ⩾ 6 mois combinés expliquait 359% de variation Bien que sexe féminin, usage de cocaïne pendant ⩾ 15 ans, tension artérielle diastolique ⩾ 80 mm Hg, et faible -densité lipoprotéine niveau de cholestérol ⩾ 100 mg / dL expliqué 69%, 77%, 69% et 87% de la variation, respectivement, ajusté pour les autres prédicteurs proportion de variation expliquée pour la réception de ART pour ⩾ 6 mois était de 16% , ce qui implique que seulement 16% des cas de sténose significative pourraient être expliqués par la réception de TAR pendant ⩾ 6 mois

Discussion

L’utilisation prolongée de certains inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, en particulier la stavudine ou la lamivudine et la zidovudine, et non les inhibiteurs de la protéase, peut entraîner une CAO occulte, indépendamment des facteurs de risque conventionnels et d’autres facteurs connexes. avec une sténose significative En fait, il a déjà été rapporté que les régimes contenant de la stavudine augmentent le risque d’infarctus du myocarde [29] et peuvent augmenter les taux de triglycérides et de cholestérol total et induire une résistance à l’insuline [30]. étude Premièrement, la plupart des patients recevaient des analogues de la thymidine La plupart des médicaments antirétroviraux évalués avaient des OR ajustés allant de 33 à 199, y compris la névirapine, l’éfavirenz, le nelfinavir, la didanosine, la zidovudine, l’indinavir et le kaletra; L’identification de la stavudine et de la lamivudine associée à la zidovudine peut être liée à un biais de sélection dans la prescription des médicaments. Deuxièmement, la plupart des participants ayant été exposés à plusieurs médicaments simultanément ou séquentiellement, ces analyses n’ont pas pu identifier l’effet net de chaque médicament. une telle limitation pourrait être surmontée, car les schémas thérapeutiques actuels impliquent plusieurs médicaments. Cette étude suggère également que l’ampleur du risque associé au traitement antirétroviral est assez faible après ajustement pour les facteurs de risque traditionnels et l’usage de cocaïne dans cette population; En outre, probablement à cause de la petite taille de l’échantillon, cette étude n’a identifié aucune relation dose-réponse entre la durée du traitement antirétroviral et la présence d’un nombre important de sténoses significatives. sténose Néanmoins, l’effet de l’ART sur la CAO silencieuse était significatif, même sur la base d’un modèle de régression logistique très conservateur, et des mesures devraient être prises pour réduire le risque. Cette étude a plusieurs limites. Deuxièmement, parce que la conception originale était d’évaluer les effets de l’utilisation de la cocaïne et des multithérapies à base d’inhibiteurs de la protéase sur l’athérosclérose subclinique, les personnes souffrant d’hypertension et d’autres maladies cardiovasculaires existantes. ont été exclus Ainsi, la population étudiée était en meilleure santé que la population cible. Troisièmement, parce que la majorité des Les participantes étaient des fumeurs, les effets de la cigarette sur les sténoses importantes n’ont pas pu être évalués, individuellement et ensemble. Quatrièmement, l’étude est de nature transversale Cinquièmement, en raison de la nature de la conception transversale, il n’y a pas eu d’ajustement pour certains En outre, comme cette étude a été réalisée chez des Afro-Américains vivant dans le centre-ville de Baltimore, où la consommation de cocaïne est souvent liée à d’autres toxicomanies, les effets de ces médicaments ou interactions médicamenteuses sur la coronaropathie ne sont pas complètement corrélés. être contrôlée par des analyses statistiques Sixièmement, bien que l’angiographie coronarienne non invasive soit un excellent outil de diagnostic révélant la charge athérosclérotique, 10% – 14% des artériopathies coronaires visualisées par angiographie coronarienne ne sont pas évaluables [31]. excellente précision diagnostique pour la TDM à 64 coupes dans la détection de sténoses significatives segments artériels ronariens et sensibilité des branches latérales, 86% – 94%; spécificité, 93% – 97% [32- 35] Septièmement, bien qu’un effet synergique de la consommation de cocaïne à long terme et de l’ART ait été suggéré figure 1, les effets synergiques de ces 2 facteurs n’étaient pas significatifs en raison de la taille de l’échantillon. avec au moins 800 participants est nécessaire pour identifier les effets synergiques, selon une estimation post hocMalgré ses limites, les résultats de cette étude d’un taux étonnamment élevé de CAD silencieuse chez les hommes et les femmes afro-américains infectés par le VIH qui n’avaient pas de symptômes cardiovasculaires ont des implications dérangeantes mais importantes pour la prévention précoce de la coronaropathie et la prise en charge de la coronaropathie cliniquement silencieuse dans cette population. L’étude suggère fortement que, pour les personnes infectées par le VIH recevant un TAR, une réduction agressive des facteurs de risque traditionnels. le taux de cholestérol des lipoprotéines de densité et le maintien de la pression artérielle optimale, est en fin de compte essentiel pour réduire le risque de coronaropathie Parce que l’utilisation de cocaïne à long terme impose une ala Cette étude n’a pas pu examiner l’effet net d’un antirétroviral particulier sur la coronaropathie subclinique, bien que la durée du traitement antirétroviral lui-même représentait un risque. Les stratégies de prévention primaire, y compris l’exercice régulier et le sevrage tabagique, devraient également recommandé pour tous les patients infectés par le VIH Cependant, l’intervention la plus importante pour les personnes infectées par le VIH recevant un traitement antirétroviral est la modification du mode de vie, y compris la cessation de l’usage de la cocaïne.

Remerciements

Nous remercions les participants à l’étude pour leurs contributions. Soutien financier Institut national sur l’abus des drogues, Instituts nationaux de la santé R01-DA 12777 et DA15020 Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits