Responsabile: Stefano Amici Tel.: 071740324 - 3331140521
Via Malviano, 6
Monte San Vito - Cod. Fisc. e P. IVA 01570990422
Scrivici a: ladamigiana_1@libero.it


Home >> Technologie de reproduction assistée pour les hommes et les femmes infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

Technologie de reproduction assistée pour les hommes et les femmes infectés par le virus de l’immunodéficience humaine

En 2001, l’Organisation mondiale de la Santé a signalé un million de nouvelles infections par le virus de l’immunodéficience humaine chez les adultes dans le monde, dont% chez les femmes. Dans les pays développés, la perception de l’infection par le VIH est passé d’une infection aiguë et mortelle à une maladie chronique; l’introduction de la thérapie antirétrovirale hautement active a diminué la morbidité et la mortalité, et de nouvelles pharmacothérapies ont considérablement réduit la transmission périnatale. En raison de ces progrès, certains individus infectés par le VIH envisagent la reproduction. Obstétriciens et gynécologues ont récemment approuvé l’utilisation de la technologie de reproduction chez les patients infectés par le VIH Quels patients devraient se voir proposer une procréation assistée et quelles sont les méthodes optimales de réduction de la transmission hétérosexuelle et périnatale du VIH?

Aux États-Unis,% de tous les nouveaux cas de sida et% d’infections par le VIH surviennent chez les femmes Comme la majorité de ces cas sont observés chez les femmes qui sont au sommet du potentiel reproductif entre l’âge de – ans, la recommandation optimale Au début de l’épidémie, les CDC des États-Unis ont conseillé aux femmes infectées par le VIH de retarder la grossesse en raison du mauvais pronostic de la maladie. risque de transmission périnatale et effets négatifs possibles de la grossesse sur les femmes infectées par le VIH Malgré ces recommandations, beaucoup de ces femmes ont choisi de devenir enceintes pour des raisons culturelles ou religieuses Autres conçues sans savoir qu’elles étaient infectées par le VIH – Du point de vue des soins de santé publique, l’épidémie de VIH a soulevé des préoccupations éthiques, scientifiques et financières quant à la manière de contrôler la propagation de l’épidémie, de sensibiliser le public sur les séquelles à long terme de la maladie et comment allouer les ressources pour le dépistage et les soins Deux décennies plus tard, les pays développés ont un défi très différent à surmonter en ce qui concerne l’infection par le VIH chez les jeunes adultes: introduction et utilisation généralisée de la prophylaxie opportuniste L’augmentation de l’espérance de vie a changé la perception du VIH d’une maladie létale à une maladie chronique. La prise en charge de l’infection par le VIH pendant la grossesse a également été révolutionnée au cours des dernières années. décennie Les taux de transmission périnatale ont été réduits à% -% avec l’utilisation d’une thérapie antirétrovirale agressive et la possibilité d’interventions chirurgicales supplémentaires [, -] Dans les pays développés, ces questions se posent: les couples infectés à concevoir Ces traitements éviteront-ils la transmission Si oui, qui sont les candidats optimaux? Les auteurs pensent que les techniques de procréation assistée devraient être disponibles pour les couples infertiles infectés par le VIH Ils pensent qu’en offrant moins de transmission périnatale du VIH, ces techniques offrent aux personnes infectées un équilibre entre l’autonomie du patient et la bienfaisance fœtale. ils supposent que le pronostic pour ces personnes dans l’ère HAART est favorable Les opposants affirment qu’il n’y a pas de remède pour l’infection par le VIH et que le risque de transmission horizontale ou verticale n’est pas complètement abrogé par ces techniques. Le Collège des obstétriciens et gynécologues et l’American Society for Reproductive Medicine ont convenu que «les techniques de procréation assistée ne devraient pas être refusées aux couples infectés par le VIH uniquement sur la base de leur sérologie positive» Cependant, une analyse détaillée de certains des dilemmes et les défis techniques qui seront rencontrés quand un tel l’approche est mise en œuvre n’a pas été fournie D’un point de vue éthique, nous sommes liés par le dicton «d’abord, ne pas nuire»; en tant que défenseurs de la santé publique, nous devrions nous efforcer de réduire la propagation de l’épidémie; et en tant que médecins, nous devrions sélectionner les méthodes et les patients susceptibles de bénéficier de nos interventions Bien que nous manquions actuellement de lignes directrices ou de protocoles spécifiques pour gérer ces cas, les données examinées peuvent illustrer les obstacles et les limites à surmonter pour fournir des recommandations optimales

Problèmes obstétricaux

Plus de% des enfants infectés par le VIH ont contracté l’infection par transmission périnatale Bien que la transmission périnatale du VIH puisse se produire au début de la grossesse, la plupart des cas de transmission surviennent pendant le travail et l’accouchement. L’étude du protocole du Groupe d’essais cliniques pédiatriques sur le SIDA a montré que l’utilisation de la zidovudine pendant la période avant l’accouchement, l’accouchement et la période néonatale peut réduire la transmission périnatale du VIH de% à% La transmission périnatale peut être diminuée à% -% en utilisant la chimioprophylaxie à la zidovudine, la multithérapie antirétrovirale, la césarienne élective ou une combinaison de ces approches Des schémas antirétroviraux alternatifs ont été utilisés pour diminuer la transmission des femmes qui pénètrent tard dans le système de santé. États-Unis et les femmes des pays sous-développés à leurs enfants [,, ] Plus récemment, plusieurs chercheurs ont rapporté des taux de transmission materno-fœtale aussi bas que% -% chez les femmes dont les charges d’ARN du VIH ont été réduites à & lt; copies / ml ou à des niveaux indétectables & lt; copies / mL, quel que soit le mode d’administration En dépit de ces succès, il existe encore des défis à surmonter dans le traitement des femmes infectées par le VIH. Certains médicaments antirétroviraux actuellement disponibles, comme l’éfavirenz, l’hydroxyurée et l’amprénavir liquide Les complications graves de la thérapie antirétrovirale, comme l’acidose métabolique, ont été signalées chez les femmes enceintes, ce qui a conduit les fabricants à recommander d’éviter certaines combinaisons de médicaments pendant la grossesse si possible . reconnaître que l’utilisation à long terme du TARV peut entraîner des complications comme la lipodystrophie et le diabète Le professionnel de la santé et le patient désirant concevoir doivent être conscients des contre-indications au traitement en vigueur pendant la grossesse. Les régimes potentiellement tératogènes doivent être modifiés avant la conception chez les femmes qui tentent de tomber enceinte ou pendant le premier trimestre, dès s une grossesse est découverte Des schémas thérapeutiques inadéquats ou une observance incohérente du traitement peuvent conduire au développement d’une résistance au traitement antirétroviral chez les femmes enceintes infectées par le VIH Plusieurs chercheurs ont montré une preuve génotypique d’inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse ou inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse. mutations de résistance dans jusqu’à% -% des femmes recevant la chimioprophylaxie Le choix d’un régime sûr et efficace pour ces patientes dans les futures grossesses pourrait être significativement entravé De plus, les nourrissons nés de ces femmes sont à risque d’infection périnatale avec un virus résistant Les femmes vivant avec une infection chronique par le VIH peuvent encore présenter des comorbidités d’autres maladies virales, y compris le virus du papillome humain, qui augmente la probabilité d’une cytologie cervicale anormale Les femmes atteintes de dysplasie de haut grade ou de carcinome in situ devraient différer complètement informés de leur pronostic Autant que% On sait que les patients infectés par le VIH sont co-infectés par le VHC du virus de l’hépatite C Ces personnes présentent un développement plus rapide de la cirrhose du foie et des taux de mortalité plus élevés et courent un plus grand risque de toxicité hépatique. Des taux de transmission périnatale du VIH ont également été rapportés chez des femmes co-infectées par le VIH et le VHC Plusieurs auteurs ont également signalé un risque accru de transmission périnatale du VHC chez ces patients Les biopsies hépatiques de routine chez les femmes enceintes sont déconseillées. Les schémas thérapeutiques contre la maladie à VHC, comme la ribavirine, doivent être considérés avec prudence pendant la grossesse, car certains de ces médicaments ont un potentiel tératogène et l’innocuité de certains est incertaine Les femmes co-infectées par le VIH et le VHC désirent concevoir évalué par un hépatologue expert ayant de l’expérience dans la prise en charge des patients co-infectés par le VIH pour déterminer le pronostic de la maladie avant l’initiation de la maladie. En résumé, bien que le taux de transmission périnatale du VIH ait été significativement réduit, nous reconnaissons que toutes les femmes qui demandent des services de technologie reproductrice n’auront pas de bons résultats de grossesse – les comorbidités liées à la maladie ou au traitement peuvent interférer. l’utilisation de certaines technologies de reproduction en soi peut augmenter le risque de résultats de grossesse faibles, tels que le faible poids à la naissance

Problèmes liés à la reproduction assistée

Dans le contexte de cet article, l’expression «techniques de procréation assistée» désigne l’utilisation de techniques d’insémination artificielle ou de fécondation in vitro. Documentation selon laquelle l’utilisation des technologies de reproduction pourrait entraîner une transmission horizontale . Cependant, l’utilisation de techniques de reproduction assistée et de nouvelles approches pour réduire la charge virale dans les sécrétions génitales a entraîné des taux de transmission horizontale négligeables, remettant ainsi en cause le dogme Le risque de grossesse pour un couple fertile pendant un seul cycle menstruel est de ~% En revanche, le taux de grossesse par ovocytose de fécondation in vitro aux Etats-Unis était de ~% La reproduction assistée peut être utile dans la prévention de la transmission du VIH à des couples sérodiscordants infectés par le VIH, fertiles ou infertiles, en augmentant la probabilité de conception par cycle et la diminution du nombre de rapports sexuels non protégés «exposés» nécessaires pour concevoir des services pour les couples infectés par le VIH, on pourrait potentiellement rencontrer des scénarios distincts avec des pronostics et des exigences techniques différents, comme nous le verrons plus loin. Les problèmes liés à l’infertilité masculine ou féminine doivent être gérés selon des algorithmes d’évaluation et de traitement standard pour le couple infertile, tant que les symptômes ne sont pas jugés secondaires à l’infection par le VIH. En cas d’infertilité masculine et de séropositivité au VIH, l’utilisation Le scénario de scénario: femme séropositive et homme séronégatif L’objectif principal d’un couple qui tente de concevoir dans lequel la femme est séropositive et l’homme séronégatif est d’éviter la transmission horizontale au partenaire masculin. transmission périnatale à l’enfant L’insémination artificielle peut être utilisée pour que l’interco Dans certains cas, l’insémination intra-utérine, avec ou sans stimulation ovarienne, augmente les chances de conception Dans certains cas d’infertilité masculine grave, l’insémination avec du sperme de donneur est recommandée. signes d’anovulation ou d’aménorrhée Ces symptômes pourraient être secondaires à l’infection par le VIH ou pourraient être dus à d’autres pathologies telles que le syndrome des ovaires polykystiques, les troubles hypothalamiques ou l’abus de substances psychoactives. les problèmes sont jugés non liés au VIHUn défi important dans la fourniture de services de procréation assistée consiste à établir les critères permettant de décider quels patients bénéficieront de tels services. Les personnes infectées par le VIH courent un risque accru de morbidité due à une intervention chirurgicale ou invasive. ] Utilisation de la thérapie antirétrovirale ou traitement pour opportun L’infection ischémique peut également être associée à des toxicités liées aux médicaments Étant donné le manque de connaissances actuelles sur les complications potentielles que les femmes infectées par le VIH pourraient éprouver pendant qu’elles reçoivent des services de reproduction, les membres de notre groupe ont choisi une approche conservatrice. Division de la médecine maternelle et fœtale et endocrinologie de la reproduction, Département d’obstétrique, de gynécologie et de santé des femmes, New Jersey Medical School, Newark en ce qui concerne la sélection des patients optimaux pour subir un tel traitement. ne doit pas nécessiter de thérapie antirétrovirale ou de prophylaxie pour les infections opportunistes ou pour ceux qui ont montré une tolérance adéquate à un traitement, devrait être prioritaire jusqu’à ce que davantage de données soient disponibles. Notre groupe a rédigé quelques critères minimaux jugés pertinents pour optimiser les résultats périnataux et minimiser la transmission horizontale. Les services de reproduction assistée ne devraient pas être refusés aux couples pleinement informés qui répondent à ces critères et qui donnent leur consentement éclairé par écrit

Les interventions thérapeutiques ne permettent pas d’éradiquer complètement le virus du compartiment génital. Une autre approche consiste à retirer le VIH du liquide séminal ou de la fraction de sperme utilisée pour la reproduction assistée. Le «lavage des spermatozoïdes» désigne la séparation des spermatozoïdes du liquide séminal par des cycles répétés de centrifugation, la mise au rebut du surnageant et la remise en suspension du culot cellulaire dans du milieu frais à chaque cycle cellulite. Puisque les cellules séminales contiendront des spermatozoïdes, ainsi que des globules blancs et des cellules épithéliales séminales. Comme les globules blancs séminaux sont infectés par le VIH, cette méthode ne serait pas sûre pour préparer les spermatozoïdes d’un homme infecté par le VIH pour une insémination intra-utérine. La technique «swim-up» sépare le spermatozoïde motile des cellules non mobiles de l’échantillon. Après la centrifugation finale du sperme, le le surnageant est jeté, et une petite quantité de milieu est placée sur le culot final de sperme La préparation est incubée non perturbée pendant un temps spécifié, pendant lequel les spermatozoïdes mobiles pénètrent dans le milieu sus-jacents. La collection de ce milieu aboutit à une préparation enrichie de spermatozoïdes mobiles sans les autres composants cellulaires La troisième technique utilise des colonnes de gradient de densité et la centrifugation pour obtenir une préparation finale de spermatozoïdes isolés. Même si une combinaison de ces techniques a réduit de manière significative la contamination du VIH par les spermatozoïdes, il n’y a aucune preuve. deux groupes ont publié des résultats qui utilisent ces techniques chez des hommes infectés par le VIH pour l’insémination intra-utérine chez des couples discordants Semprini et al ont inclus dans leur étude des hommes atteints d’une maladie avancée, ainsi que en tant que sujets asymptomatiques Certains des hommes recevaient une monothérapie à la zidovudine et aucun Les auteurs ont traité les échantillons de sperme par une combinaison de centrifugation en gradient de densité et de sperme avant l’insémination, ils ont examiné une aliquote de l’échantillon de sperme et vérifié l’absence de cellules infectées par immunofluorescence indirecte, en utilisant des anticorps monoclonaux. ; inséminations intra-utérines chez des couples discordants et aucune transmission à la partenaire féminine ou transmissions fœtales dans presque des grossesses Marina et al ont réalisé une étude similaire, incluant des hommes séropositifs pour le VIH sans classification clinique CDC A, A, B et B Soixante-seize pour cent des participants recevaient un traitement antirétroviral. Les échantillons de sperme ont été traités par une combinaison de lavage des spermatozoïdes, de centrifugation en gradient de densité et de spermatozoïdes. Une partie aliquote de la préparation finale du sperme a été évaluée par un test plus sensible et une modification de la méthode de Semprini et al , ces chercheurs ont trouvé que la PCR démontrait l’ARN du VIH mais pas l’ADN du VIH en% des échantillons testés. insémination Quarante-neuf pour cent des patients inséminés sont devenus enceintes et les enfants sont nés. Les femmes ont été évaluées jusqu’à des mois après l’insémination, et les nouveau-nés ont été testés Le VIH à la naissance, avec des résultats négatifs dans tous les casUtilisation d’un traitement similaire pour préparer le sperme avant la fécondation in vitro et l’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes Encore une fois, il n’y avait ni transmission horizontale du VIH aux femmes recevant les embryons ni ces procédures Collectivement, ces études suggèrent qu’avec un traitement approprié des échantillons et la disponibilité de tests sensibles pour la détection du VIH, la transmission horizontale peut être évitée. Cependant, nous devons reconnaître que les données cliniques disponibles sont limitées. Scénario: L’homme et la femme sont séropositifs Les principes pour les couples discordants sont applicables aux couples dont le partenaire masculin et le partenaire féminin sont infectés par le VIH. Des épisodes d’exposition pourraient être évités en utilisant des techniques de reproduction, et la charge de VIH dans les échantillons du tractus génital pourrait être diminuée techniques disponibles Les deux approches pourraient être pertinentes lorsqu’il y a un problème que la surinfection par un partenaire infecté par le VIH est une possibilité réelle Ce scénario, dans lequel les deux parents sont infectés par le VIH, représente un dilemme éthique et médical plus complexe Des arguments sont en cours pour équilibrer l’autonomie du patient et les préoccupations sociétales concernant un risque accru de le bébé deviendra orphelin à un âge précoce et à propos de l’incertitude des résultats à long terme après l’exposition aux thérapies antirétrovirales. La gestion optimale de ce scénario nécessite un débat plus approfondi Actuellement, les options offertes à ces couples incluent l’utilisation des technologies de reproduction, comme décrit ci-dessus; l’utilisation de sperme de donneur; différer la grossesse; et adoption

Problèmes de laboratoire

L’expérience clinique antérieure a montré que l’exclusion des échantillons de sperme infectés d’un usage clinique peut empêcher la transmission à la partenaire et à l’enfant à naître. En plus des méthodes disponibles, le traitement du sperme peut aider à diminuer ou éliminer le VIH. Par exemple, l’utilisation d’une méthode de centrifugation en gradient «double tube» pour réduire les risques de contamination pendant le traitement des échantillons a été décrite . De nouvelles options doivent être systématiquement étudiées. Test des échantillons de sperme pour la présence du VIH après séparation La PCR est la méthode la plus sensible de détection du VIH dans un échantillon de sperme traité avant utilisation clinique, mais la PCR est coûteuse et prend du temps Les laboratoires de technologie reproductive qui offrent des services aux couples infectés par le VIH devraient établir des liens avec le VIH laboratoires, qui peuvent fournir une expertise et potentiellement réduire les coûts par analyse de lotsFinalement, le labo ratory peut prendre des précautions pour réduire les risques de transmission ou de contamination croisée du VIH- L’utilisation de précautions universelles dans le traitement des échantillons minimisera les risques de transmission du VIH au personnel de laboratoire. Le sperme, les spermatozoïdes, le liquide folliculaire au moment de la ponte et les ovocytes et embryons humains Un certain nombre de techniques de contrôle de la qualité et de contrôle des infections sont utilisées aujourd’hui dans les laboratoires d’embryologie et d’andrologie pour prévenir la contamination croisée. les programmes peuvent choisir de regrouper les échantillons infectés, p. ex. avant les arrêts de laboratoire programmés pour réduire les risques de contamination croisée des échantillons infectés aux échantillons non infectés. Le laboratoire peut alors être nettoyé pendant la période d’arrêt avant le début du traitement des échantillons non contaminés. les mesures peuvent comprendre l’utilisation de congélateurs séparés pour le stockage d’échantillons cryoconservés et patients non infectés Comme la contamination croisée a été rapportée entre des échantillons stockés dans de l’azote liquide , stocker des échantillons de sperme ou d’embryons de patients infectés dans de la vapeur d’azote liquide peut fournir une marge supplémentaire de sécurité et éviter la contamination croisée

Conclusion

Le profil changeant de l’épidémie de VIH, avec des taux d’infection croissants chez les femmes et une survie accrue en raison de l’utilisation de HAART, continuera à poser un défi à ceux qui fournissent des soins de santé à la population infectée par le VIH. Les résultats de la grossesse et la réduction de la transmission hétérosexuelle et périnatale sont prometteurs En fin de compte, il n’appartient pas au médecin de prendre une décision biaisée ou arbitraire quant à la nécessité d’aider ces patients à concevoir. Les conseils avant la conception et la création d’une équipe clinique multidisciplinaire composée d’éthiciens, de patients infectés par le VIH, d’obstétriciens, d’experts en endocrinologie de la reproduction et de spécialistes des maladies infectieuses seront essentiels pour: le succès de cette approche Personnel de laboratoire expérimenté en reproduc- Collectivement, ces personnes devraient développer des algorithmes de traitement pouvant être systématiquement appliqués et évalués en termes d’efficacité, de réduction des coûts et de sécurité, et qui pourraient servir à créer des preuves. Directives recommandéesNous recommandons que les techniques de procréation assistée impliquant l’utilisation de sperme d’hommes séropositifs pour le VIH soient réalisées dans des centres capables de dépister la présence du VIH dans l’échantillon traité avant l’utilisation clinique. Ces centres devraient également être en mesure de fournir tous les éléments essentiels de la prise en charge des hommes et des femmes infectés par le VIH qui désirent se reproduire, du counselling préconceptionnel aux soins néonatals