Responsabile: Stefano Amici Tel.: 071740324 - 3331140521
Via Malviano, 6
Monte San Vito - Cod. Fisc. e P. IVA 01570990422
Scrivici a: ladamigiana_1@libero.it


Home >> Une éclosion d’infection à Pseudomonas aeruginosa causée par des écouvillons de la bouche contaminés

Une éclosion d’infection à Pseudomonas aeruginosa causée par des écouvillons de la bouche contaminés

Contexte Pseudomonas aeruginosa est une bactérie opportuniste qui peut causer une infection sévère chez les patients sensibles. Pendant l’hiver de -, nous avons étudié une épidémie d’infection à P. aeruginosa chez des patients dans plusieurs hôpitaux de Norvège. Méthodologie Une enquête épidémiologique nationale a été réalisée avec recherche de cas, questionnaires et produits. Toutes les souches cliniques et environnementales de P aeruginosa disponibles ont été génotypées Des informations détaillées ont été collectées chez des patients atteints de la souche épidémique ou de tout P aeruginosa dans des échantillons de sang ou de liquide céphalo-rachidien. à partir d’échantillons de sang ou de liquide céphalo-rachidien en octobre-décembre Les patients cas étaient des patients infectés par le génotype de la flambée et les sujets témoins étaient des patients infectés par d’autres génotypesRésultats Un total de patients hospitaliers ont été identifiés comme ayant la souche épidémique; de ces patients ont eu des résultats positifs en hémoculture Soixante et onze patients sont décédés pendant leur hospitalisation; tous les patients décédés avaient une maladie sous-jacente sévère Parmi les patients et les sujets témoins, l’utilisation du rapport d’odds ajusté par écouvillonnage de la bouche humide; % intervalle de confiance, – et réception du rapport de cotes ajusté de la ventilation mécanique,; Intervalle de confiance en%, – associé à une infection due à la souche épidémique Des souches génotypiquement identiques de P aeruginosa ont été identifiées dans des prélèvements buccaux de différents lots et à partir de la chaîne de productionConclusions La contamination des écouvillons buccaux pendant la production a provoqué la plus grande éclosion d’infection par P. aeruginosa. Norvège Les groupes de patients sensibles ne doivent utiliser que des produits et des éléments de l’oropharynx contrôlés par la qualité et à haut niveau de désinfection.

Pseudomonas aeruginosa est une bactérie en forme de bâtonnet aérobie à Gram négatif, avec des besoins nutritionnels minimaux. Elle est souvent présente dans des environnements humides et peut causer des infections chez des hôtes immunodéprimés ou sensibles De nombreux foyers ont été associés à un équipement médical défectueux ou sale. produits [,,,,, -] et avec le personnel et les réservoirs environnementaux [,,,,, -], ainsi que la contamination croisée au sein de l’hôpital [,,] Fin février, l’Institut norvégien de santé publique NIPH a été Alerte à une augmentation possible du nombre d’infections à Pseudomonas dans les services hospitaliers norvégiens, en particulier dans les unités de soins intensifs Les équipes de contrôle des infections dans différents hôpitaux ont eu de vagues impressions de voir plus d’infections à Pseudomonas qu’en mars. , Norvège, a découvert des souches génotypiquement identiques de P aeruginosa dans des échantillons de patients provenant d’hôpitaux de différentes régions, et Quelques jours plus tard, ils ont découvert une souche génotypiquement identique d’un troisième hôpital dans une autre région.Nous avons lancé une enquête nationale sur les éclosions Les objectifs étaient de décrire l’éclosion, d’identifier la cause de l’éclosion et de faire des recommandations pour la prévention.

Méthodes

s, des auteurs BGI et PA méticuleusement évalué toutes les informations disponibles pour chacun des morts, y compris l’opinion du clinicien, les maladies sous-jacentes, et les dates d’apparition, le diagnostic et la mort, ainsi que d’autres informations cliniques et microbiologiquesMicrobiological méthodes primaires Les isolats de P aeruginosa ont été envoyés à ⩾ de laboratoires de référence pour génotypage et comparaison avec la souche P aeruginosa trouvée dans le lot de produit en avril. Les laboratoires de référence ont indiqué si l’isolat appartenait au laboratoire. Souche de l’épidémie ou nonFour les laboratoires de référence ont utilisé une méthode PFGE développée à l’hôpital St Olavs Les critères de Tenover et al ont été utilisés pour interpréter des différences de bande identiques ou des isolats de différences de bandes étroitement apparentées. Le cinquième laboratoire a utilisé un polymorphisme de longueur de fragment amplifié. Méthode AFLP La méthode de génotypage par AFLP est légèrement Les isolats qui ont montré une similitude ont été considérés comme étant étroitement apparentés sur le plan génétique et appartenir au même clone. En résumé, pour l’analyse PFGE, les souches de Pseudomonas ont été cultivées pendant une nuit sur gélose au sang, ajustée à McFarland dans -mL Les cellules en culot ont été remises en suspension dans des mL de tampon EC et des mL d’agarose à bas point de fusion ont été ajoutés dans un tampon EC. Les bouchons résultants mL ont été incubés pendant une nuit avec du milieu de suspension bioMérieux et centrifugés. Les tampons ont été lavés une fois à chaque fois dans du tampon Tris-EDTA pH, à ° C avec une agitation douce. Après ceci, des tranches de mm des bouchons ont été incubées avec une solution d’enzyme de restriction pour h ul. de tampon NE, μL de sérum albumine bovine, μL [ie, U] de SpeI [tous de New England BioLabs] dans μL d’eau, puis chargés dans les puits d’un gel d’agarose% en ×; Le tampon au tris-borate pH, PFGE a fonctionné à ° C avec une force de champ de V / cm et avec des temps d’impulsion de -s pour h au moyen du gabarit Chef XA Bio-Rad Gels ont été colorés au bromure d’éthidium pendant min, rincés En résumé, pour l’analyse AFLP, des isolats de P aeruginosa ont été cultivés pendant une nuit à ° C sur de l’agar au lactose. L’ADN a été isolé selon la méthode décrite par Boom et al . L’AFLP a été réalisée essentiellement comme décrit par Koeleman et al et Speijer et al L’ADN cellulaire total a été isolé avec un équipement robotisé BioRobot M [Qiagen] basé sur la liaison de l’ADN à la surface de silice des billes magnétiques en présence d’une solution chaotrope GenoPrep DNA de Tissue Kit [Qiagen] et élué en μL de HO selon les instructions du fabricant AFLP a été réalisée en utilisant un ABI Prism Genetic Analyzer et le kit AFLP Microbial Fingerprinting d’Applied Biosystems, comme détaillé dans les protocoles du fabricant, l’ADN a été digéré avec les endonucléases de restriction EcoRI et MseI New England Biolabs et ligaturé aux adaptateurs correspondants en présence de T ADN ligase New England Biolabs Les paires d’amorces utilisées étaient EcoRI-FAM / MseI- et EcoRI-C NED étiqueté / MseI-A tous d’Applied Biosystems Tous les PCR ont été effectués sur un système PCR GeneAmp Les fichiers de données AFLP d’ABI Prism ont été transférés au logiciel Molecular Analyst Fingerprinting, version Bio-Rad Après conversion et normalisation, les niveaux de similarité entre les empreintes digitales ont été calculés Les protocoles AFLP et PFGE ont été comparés et se sont révélés égaux dans la détection et la discrimination de la souche épidémique. Si un isolat n’était pas typable par PFGE en raison d’une activité excessive. des endonucléases endogènes, il a été génotypé avec AFLPData analysi Nous avons saisi toutes les données dans une base de données Epi Info, version d Centres pour le contrôle et la prévention des maladies, et analysé les données à l’aide des centres d’information Epi pour le contrôle et la prévention des maladies et du logiciel statistique Stata Stata. , IC% et valeurs P Dans l’analyse de régression logistique multivariée, tous les facteurs de risque ont été initialement inclus dans le modèle, et ceux avec les valeurs P les plus élevées ont été retirés un par un, jusqu’à ce que seules les variables avec valeurs P & lt; Dans l’étude de cohorte examinant les facteurs de risque de décès, une approche de régression binaire similaire a été utilisée. Le NIPH a été autorisé par le Conseil norvégien de la santé à réaliser l’étude. autorisation de créer une base de données pour stocker les informations Des efforts considérables ont été faits pour assurer l’exhaustivité et la qualité des contrôles des données, y compris le lien avec le Registre national de la population pour rechercher les décès parmi les patients

Résultats

En avril, l’hôpital St Olavs a isolé la souche épidémique dans un embouchure buccale fabriquée au pays pour usage médical, appelée Dent-O-Sept. Le fabricant, les services de soins de santé, les autorités nationales, les partenaires internationaux et le public ont été informés immédiatement Le produit a été rappelé, et la production a cessé définitivement

Figure Vue largeDownload slidePFGE d’isolats de Pseudomonas aeruginosa d’un écouvillon buccal Dent-O-Sept Snøgg Industri sont montrés dans la voie l et voie m Les voies b, c, eg, et k proviennent de patients différents avec la souche de l’épidémie, et les voies d, i , et j sont des patients avec d’autres souches de P aeruginosa Les voies a, h et n sont des échelles λFigure View largeTéléchargement de lamesPFGE d’isolats de Pseudomonas aeruginosa d’un écouvillon buccal Dent-O-Sept Snøgg Industri sont montrés dans la voie l et la voie m Voies b , c, eg, et k proviennent de patients différents avec la souche de l’épidémie, et les voies d, i et j proviennent de patients avec d’autres souches de P aeruginosa Les voies a, h et n sont des échelles λAlors, les isolats de P aeruginosa des patients étaient génotypé, soit par AFPL, PFGE, ou les deux Il y avait une correspondance complète entre les méthodes concernant leur capacité à identifier le clone de l’épidémie La souche de référence épidémie était sensible à tous les antibiotiques antipseudomonas ceftazidime, ciprofloxacine, imipénem-cilastadine, et tobramycine Cependant, certains des isolats cultivés tard dans l’éclosion avaient développé une sensibilité intermédiaire ou une résistance complète à la cétrazidime ou à l’aztréonam MIC, et mg / L, respectivement. Enquêtes environnementales Dent-O-Sept est une éponge propre, non stérile et humide sur un bâton. l’information sur l’emballage du produit, c’est un tampon antiseptique à usage unique pour l’hygiène buccale. Il a été produit et vendu principalement en Norvège en quantité de ~ million par an et était le produit dominant de son genre sur le marché. Danemark et Suède Le liquide hydratant se compose d’un mélange d’eau du robinet bouillie, d’éthanol rectifié, de glycérol et d’un produit de rinçage buccal disponible dans le commerce appelé Vademecum Sara Lee.

Figure View largeTélécharger la lameL’embout buccal Dent-O-Sept Snøgg IndustriFigure View largeTélécharger la lameL’embout buccal Dent-O-Sept Snøgg IndustriLe NIPH a reçu des résultats de la culture d’écouvillons de différents lots produits avant et jusqu’en avril, provenant d’un total d’établissements de soins de santé. La souche de P aeruginosa a été isolée à partir d’écouvillons de différents lots produits de septembre à avril. L’usine de production a été inspectée et échantillonnée en avril dans un audit du système par les autorités sanitaires nationales avec la police et le producteur présents. à partir de la buse d’éjection finale de la machine à emballer, pulvériser le liquide dans chaque sac avant que l’emballage ne soit scellé et dans des échantillons emballés du produit stocké sur les lieux L’audit du système a révélé plusieurs cas de Directive du Conseil // CEE sur les dispositifs médicaux , y compris ne pas avoir effectué de risque analyse, ne pas avoir documenté un système d’assurance qualité avec tests microbiologiques, marquage CE incorrect pour le marquage Communauté Européenne et informations insuffisantes accompagnant le produitDescription de l’épidémie Au total, P aeruginosa a été isolé à partir d’échantillons de sang ou de LCR pendant la période. De plus, les patients avaient des isolats d’espèces de Pseudomonas à partir d’échantillons de sang qui n’étaient pas disponibles pour le génotypage, dont seulement ceux de la période après septembre, lorsque l’épidémie principale a commencé.

Figure Vue largeDownload slideLe nombre total de patients avec Pseudomonas aeruginosa isolé à partir d’échantillons de sang ou de LCR, y compris la souche de l’épidémie et d’autres souches en Norvège, -, par mois et année du premier résultat de culture positif. à partir d’échantillons de sang ou de liquide céphalorachidien, y compris la souche épidémique et d’autres souches en Norvège, par mois et année du premier résultat positif de cultureLa souche de P. aeruginosa a été isolée chez les patients de novembre à décembre. Les patients atteints de la souche de l’éclosion ont été hospitalisés dans différents hôpitaux de toutes les catégories de fiducies de santé régionales publiques, – patients par hôpital, alors qu’ils vivaient dans d’autres établissements et n’étaient pas hospitalisés lorsqu’ils ont reçu un diagnostic

Figure Vue largeTélécharger Diapositive épidémique montrant le nombre de patients porteurs de la souche de Pseudomonas aeruginosa isolée des échantillons de sang et de liquide céphalorachidien ou d’autres sites, par mois et par année du premier résultat de culture positifFigure Vue largeTélécharger Diapositive d’épidémiologie montrant le nombre de patients souche de Pseudomonas aeruginosa isolée à partir d’échantillons de sang et de liquide céphalorachidien ou d’autres sites, par mois et année du premier résultat de culture positifL’âge médian des patients était des années, des années, et% étaient des hommes Trente-neuf isolats échantillons provenaient d’un échantillon de liquide céphalorachidien, provenaient de sécrétions des voies respiratoires provenant de la trachée, d’échantillons de plaies, d’échantillons d’urine, d’échantillons de selles et d’autres localisations. Trois des patients inclus parmi les patients avec isolats provenant d’échantillons de sang avaient également des isolats d’échantillons de trachée Des patients, avaient une septicémie, et avaient une pneumonie, alors que p Au total, les patients ont été admis dans une unité de soins intensifs pendant leur séjour à l’hôpital et ont reçu une ventilation mécanique au cours des semaines précédentes avant de recevoir un diagnostic d’infection à Pseudomonas.

Tableau View largeTélécharger la diapositive Manifestation clinique et issue pour les patients dont la souche de Pseudomonas aeruginosa a été isoléeTable View largeTélécharger la diapositive Manifestation clinique et issue pour les patients dont la souche de Pseudomonas aeruginosa a été isoléeAu total de% des patients infectés ou colonisés par la souche épidémique décédés alors qu’ils étaient institutionnalisés dans un hôpital et dans un établissement de soins de longue durée pour personnes âgées, et tous souffraient de maladies sous-jacentes sévères. Une évaluation de la contribution de Pseudomonas à la mort du patient a conclu à sa probable improbabilité. impossible à évaluer en raison d’un manque d’information sur le nombre total de patients atteints de la souche épidémique ayant définitivement ou probablement utilisé l’écouvillon Dent-O-Sept, alors que% ne l’avaient pas ou probablement pas utilisé. Cette proportion ne variait pas avec le site d’infectionAnalyse épidémiologique analytique Trente- Neuf patients et sujets témoins ont été inclus dans l’étude cas-témoin Ayant définitivement ou probablement utilisé l’écouvillon Dent-O-Sept pendant le séjour hospitalier et ayant reçu une ventilation mécanique au cours des semaines précédentes avant de recevoir un diagnostic d’infection à Pseudomonas. Facteurs de risque d’apparition de la souche de P aeruginosa dans le cadre d’une éclosion. Il y a eu une augmentation des RUP associés à l’un de ces facteurs de risque ou aux deux.

Tableau View largeTélécharger la diapositiveFacteurs de risque pour l’isolement de la souche de Pseudomonas aeruginosa à partir d’échantillons de sang ou de LCRTable View largeTéléchargerFichez les facteurs d’isolement de la souche de Pseudomonas aeruginosa à partir d’échantillons de sang ou de liquide céphalorachidien

Table View largeDownload slideAnalyse des principaux facteurs de risque d’isolement de la souche de Pseudomonas aeruginosa à partir d’échantillons de sang ou de LCRTable View largeTélécharger slideAnalyse des principaux facteurs de risque d’isolement de la souche de Pseudomonas aeruginosa d’origine sanguine ou du LCR chez des patients avec P aeruginosa isolées à partir d’échantillons de sang ou de liquide céphalorachidien d’octobre à décembre, de cas et de sujets témoins, un total de% des patients sont décédés pendant l’hospitalisation Les facteurs de risque de décès présentaient le rapport de risque de souche [RR]; % CI, -, ayant été en soins intensifs RR; % CI, -, la réception du traitement immunosuppresseur RR,; % IC, -, et utilisation de l’écouvillon Dent-O-Sept RR; % CI, – Ayant reçu une ventilation mécanique n’a pas été associée à la mort dans l’analyse univariée RR; % CI, – Seule l’utilisation de l’écouvillon est restée associée indépendamment à la mort dans l’analyse multivariée RR; % CI, –

Discussion

est difficile à estimer dans cette étude, comme dans d’autres études [, -] Il semble être une bonne estimation qu’environ un tiers des patients ont contracté la souche épidémique par transmission indirecte. Dans cette étude cas-témoin, nous n’avons pas cherché de facteurs de risque d’infection invasive à Pseudomonas, mais de souche épidémique. L’utilisation de l’embout buccal et la réception d’une ventilation mécanique au cours des semaines précédentes ont été nécessaires. Facteurs de risque indépendants importants pour la souche de l’épidémie Indique que le patient pourrait avoir contracté la souche épidémique soit directement à partir de l’écouvillon, soit indirectement pendant le traitement hospitalier. Il est plausible que la ventilation mécanique soit un facteur de risque indépendant de contracter la souche P aeruginosa. Une lésion de l’épithélium trachéal peut favoriser l’adhérence de Pseudomonas à la lésion, et P aeruginosa est généralement trouvé dans les cas de pneumonie associée à un ventilateur Lorsque la souche épidémique a été introduite à plusieurs reprises à partir des écouvillons, de l’environnement ou des individus contaminés, elle peut facilement entraîner une colonisation ou une infection chez les patients ventilés sensibles. Alternativement, les ventilateurs eux-mêmes posaient un risque, impliquant que le nettoyage et la désinfection des ventilateurs entre les patients n’éradiquaient pas suffisamment les bactéries une fois introduites. Le problème de la désinfection adéquate de toutes les parties du ventilateur ou d’autres équipements médicaux est bien connu. épidémies [,,,] Malheureusement, le matériel hospitalier n’a pas été systématiquement échantillonné dans cette enquête. L’analyse multivariée a montré que la souche épidémique n’était pas plus virulente que les autres souches de P aeruginosa. Les facteurs de virulence spécifiques n’ont pas été examinés par les laboratoires. avec la mort, indépendant du type de souche W Nous croyons que cela était probablement causé par une confusion résiduelle, dans laquelle l’utilisation de l’écouvillon était un marqueur de maladie sous-jacente grave, car les patients gravement malades risquaient plus que les autres patients d’utiliser un tampon buccal plutôt qu’une brosse à dents pour l’hygiène buccale. ou un score de sévérité de la maladie n’était pas inclus dans le modèle. Il pourrait également y avoir un biais de rappel si les cliniciens étaient plus susceptibles de se rappeler avoir utilisé l’écouvillon pour les patients atteints de la souche épidémique et un résultat sérieux. conformément à la directive du Conseil européen // CEE Dent-O-Sept écouvillons buccaux appartiennent à la classe de dispositif médical, qui comprend la plupart des dispositifs médicaux non invasifs Le produit a été incorrectement marqué “CE” pour Communauté Européenne, ce qui indique que le produit répond à tous les exigences et les exigences de sécurité dans la directive du Conseil européen et que le producteur a publié une «déclaration de conformité», qui est une détaillée Les hôpitaux ont constaté que leurs systèmes logistiques d’achat, de stockage et d’utilisation de l’écouvillon étaient déficients. Les exemples de déficiences signalées ne comprenaient pas de procédure centralisée pour les achats, les infections De nombreux hôpitaux manquaient également de systèmes de signalement adéquats pour les dispositifs médicaux défectueux Des informations anecdotiques provenant de plusieurs hôpitaux décrivaient la réutilisation de l’écouvillon pour le même patient en le stockant dans des dispositifs médicaux défectueux. un verre avec de l’eau du robinet sur la table de nuit L’étendue de cette pratique est inconnue, mais elle pourrait conduire à une croissance rapide des bactéries sur l’écouvillon, augmentant la dose de bactéries à laquelle le patient a été exposé. à la réglementation et aux directives relatives à la production de matériel médical et à son utilisation dans les hôpitaux. Si ces mesures étaient en place, la contamination aurait pu être détectée et l’éclosion pourrait ne jamais avoir eu lieu. Elle a également nécessité une réévaluation des lignes directrices pour la prévention de l’infection chez les patients gravement malades et autrement sensibles. La colonisation oropharyngée est importante pour le développement de la pneumonie sous ventilation assistée , et les soins buccaux peuvent prévenir la pneumonie , mais peu ont cherché à savoir si les produits oraux autres que les ventilateurs ou les nébuliseurs devaient être stériles ou désinfectés à haut niveau. groupe de patients Cette flambée a entamé un réexamen des recommandations en Norvège Nous concluons que la stérilité n’est pas nécessaire pour de tels produits, mais seulement des articles pour lesquels le fabricant peut documenter que le contrôle de qualité et la désinfection de haut niveau ont été effectués canelle. les produits humides doivent être utilisés dans l’oropharynx pour ce pa groupe de patients

Remerciements

Nous remercions le Dr Aase Berg Rogaland hôpital central, Stavanger, en Norvège, pour nous avoir alerté de l’épidémie; Sissel Berg-Larsen Feiringklinikken, Eidsvoll, Norvège, pour nous avoir notifié le prélèvement buccal; Hôpital central Berit Bue Rogaland, Stavanger, Norvège, Hôpital universitaire Stig Harthug Haukeland, Bergen, Norvège, Egil Lingaas Rikshospitalet, Oslo, Norvège, et Jørgen Lassen Institut norvégien de santé publique [NIPH], Oslo, Norvège, pour de précieuses discussions et une assistance dans l’enquête sur l’éclosion; Mette Sagbakken NIPH, Oslo, Norvège, pour la saisie et la vérification des données; Lillian Marstein, Hôpital Sissel Kristiansen Stubø Saint Olavs, Trondheim, Norvège, Mona Holberg-Petersen, Gaute Syversen et Nils Olav Hermansen Hôpital universitaire Ullevål, Oslo, Norvège et Anita Blomfeldt et Aina E Fossum Hôpital universitaire Akershus, Lørenskog, Norvège, pour le génotypage les souches de P aeruginosa; le personnel des laboratoires de microbiologie médicale pour effectuer des analyses microbiologiques et soumettre des données; les infirmières et les médecins chargés de la prévention des infections, pour obtenir de l’aide dans l’enquête sur l’éclosion; cliniciens, pour remplir les formulaires des patients; et le Conseil norvégien de la santé Oslo, Norvège et la Direction de la santé et des affaires sociales Oslo, Norvège, pour une coopération fructueuseSupport financier L’Institut norvégien de santé publique, qui a été remboursé par le Ministère norvégien de la santé Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: no conflicts