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Commentaire éditorial: Questions anciennes: quand commencer la thérapie antirétrovirale et à qui

Le VIH, le vieillissement, quand commencer ART, CDVoir l’article majeur VIH / SIDA par Edwards et autres sur les pages – Deux thèmes apparemment indépendants sont apparus dans la recherche sur le VIH du virus de l’immunodéficience humaine au cours des dernières années Un porte sur les preuves croissantes que l’introduction précoce de la thérapie antirétrovirale Le traitement antirétroviral chez les personnes infectées est préférable au traitement tardif, et le second aux interactions entre le VIH et le vieillissement de notre population. L’article d’Edwards et al dans ce numéro de Clinical Infectious Diseases suggère que ces thèmes peuvent être étroitement liés. Les recommandations américaines les plus utilisées recommandent actuellement de traiter pratiquement toutes les personnes infectées par le VIH, quel que soit le nombre de cellules CD , alors que D’autres lignes directrices établissent des limites de cellules CD plutôt arbitraires pour le traitement antirétroviral. ou & lt; Jusqu’à récemment, les données à l’appui du début du traitement antirétroviral provenaient en grande partie d’études de cohorte qui suggèrent que des taux de mortalité plus élevés sont associés à un TAR différé Certaines études ont montré que De plus, un important essai clinique randomisé a indiqué que, dans une étude sur les couples discordants, le VIH associé à un partenaire antirétroviral associé au VIH était associé à un% de réduction du VIH. transmission au partenaire non infecté Ainsi, une thérapie précoce peut non seulement bénéficier à chaque patient, mais peut également avoir des avantages pour la santé publique.

cellules / μL début du groupe avec ART début lorsque le nombre de cellules CD a décliné en cellules / μL groupe différé L’étude a recruté des participants, et après quelques années de suivi, une analyse intermédiaire par un comité de surveillance de la sécurité des données a montré que le risque de les résultats, qui comprenaient des événements liés au sida, des événements graves non liés au sida ou des décès, ont été réduits de% avec un traitement précoce versus différé par rapport aux événements Les résultats étaient similaires dans toutes les régions géographiques et les avantages du traitement précoce étaient similaires. Pays à revenu moyen et élevé Collectivement, ces études offrent un soutien solide pour le début du traitement antirétroviral chez toutes les personnes infectées par le VIH dès leur admission, quel que soit le nombre de cellules CD. Une publication complète des deux essais est attendue. que la population des personnes infectées par le VIH est vieillissante Environ un% des personnes infectées par le VIH aux États-Unis ont maintenant un âge avancé. La progression de la maladie VIH semble être plus rapide chez les personnes âgées , et les raisons en sont probablement multifactorielles. Les personnes âgées ont souvent des états comorbides impliquant plusieurs systèmes d’organes. En outre, un âge plus avancé peut affecter la susceptibilité et la transmission du VIH, soit physiologiquement en réduisant les barrières immunologiques ou muqueuses, par exemple, par vaginite atrophique, ou comportementalement, par exemple en réduisant l’utilisation du préservatif en raison d’un moindre souci de grossesse. Les nouveaux résultats d’Edwards et coll. commencent à déterminer s’il existe différents sous-groupes d’âge au sein de la population d’individus infectés par le VIH chez qui les avantages de l’initiation précoce du TAR sont plus apparents [ ] Dans leur étude, les taux de mortalité annuels ont été déterminés en utilisant la formule g paramétrique pour comparer les patients américains dans différents groupes d’âge – oui rs; – années; – années qui ont pris en charge les soins entre et Dans l’ensemble, la mortalité annuelle projetée a augmenté de% lorsque le traitement antirétroviral a été instauré à un seuil de CD de & lt; cellules / μL à% lorsque le traitement a été initié à un seuil de & lt; Cependant, l’effet de retarder le traitement antirétroviral dépendait de l’âge, avec le plus grand bénéfice du TAR anticipé dans le groupe d’âge le plus âgé. Bien que le traitement précoce ait eu peu d’effet sur le groupe d’âge le plus jeune, les En dépit de ces résultats impressionnants, il est aujourd’hui difficile de mettre en œuvre de manière précoce un TAR précoce chez les patients âgés. Les données du CD médian au premier test effectué après un diagnostic VIH étaient des cellules / μL chez des patients âgés de cellules / μL pour les patients âgés de ans À partir de, seulement% des personnes âgées de un an ont déjà passé un test de dépistage du VIH, comparé à% des personnes âgées de . les patients plus âgés Ces marqueurs pour les retards dans les soins pourraient être attribuables à moins de ressources consacrées en raison des taux d’infection anticipés plus faibles; cependant, cela n’est pas confirmé par les données disponibles Dans un récent rapport de test des Centres de contrôle et de prévention des maladies, les taux de positivité du VIH nouvellement identifiés étaient égaux dans les catégories d’âge – ans et & gt; Le rapport actuel d’Edwards et al doit être considéré comme préliminaire Cette étude de modélisation était basée sur des données rétrospectives et observationnelles, avec de nombreux facteurs de confusion potentiels Les patients plus jeunes étaient plus susceptibles d’être des hommes, des hommes qui avaient des rapports sexuels avec des hommes et des hispaniques, alors que la population plus âgée était plus susceptible d’être une consommatrice de drogues injectables avec des taux de morbidité plus élevés et d’avoir un diagnostic de SIDA à l’entrée. Cependant, les résultats sont intrigants et suggèrent que même si l’urgence d’initier le TAR peut être moindre pour les jeunes individus infectés par le VIH, la nécessité d’une intervention antirétrovirale précoce chez les personnes âgées est grande. Il sera très intéressant de voir si Les risques de retard de TAR associés à l’âge sont confirmés par une analyse plus approfondie des essais Temprano et START mentionnés ci-dessusSi les résultats d’Edwards et al sont confirmés dans d’autres Aux États-Unis, il est peu probable que l’on revienne aux lignes directrices actuelles sur le «traitement à tout CD», quel que soit le groupe d’âge. Toutefois, l’intersection de ces nouveaux résultats avec les taux actuels d’identification des cas et le traitement les échecs chez les patients plus âgés pourraient servir d’alarme critique Si les patients âgés de & gt; les années doivent tirer parti des avantages potentiels des premiers traitements antirétroviraux, il est temps de redoubler d’efforts au niveau national pour garantir que les traitements précoces soient réellement viables. Les tests, le couplage, le traitement antirétroviral et la rétention sont essentiels; le plus important, nous devons nous rappeler que le vieillissement – bien que mettant à risque pour beaucoup d’autres choses – ne protège pas contre l’infection par le VIH

Remarques

Remerciements Les auteurs remercient Alice Pau, PharmD, pour l’utilisation de sa figure, qui a ensuite été modifiée, et Margo Jacobsen pour son assistance technique Conflit d’intérêts potentiel Les deux auteurs: Aucun conflit signalé Les deux auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués