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L’utilisation de cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole réduit l’incidence de la bactériémie fémorale et liée au cathéter juvulaire

Contexte Les directives des centres de contrôle et de prévention des maladies ne recommandent pas l’utilisation d’un cathéter antimicrobien ou antiseptique pour une utilisation à court terme. Dans des études antérieures, nous avons constaté une incidence plus élevée de bactériémie par cathéter veineux central chez les patients L’objectif de notre étude était de déterminer l’incidence de la bactériémie liée au cathéter veineux central associée aux cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole et aux cathéters standard chez les patients ayant des accès veineux jugulaires fémoraux et centraux. était une étude de cohorte, menée dans l’unité de soins intensifs médico-chirurgicaux polyvalents de 24 lits d’un hôpital universitaire. Nous avons inclus les patients admis en réanimation du 1er juin 2006 au 30 septembre 2007 et ayant subi un cathétérisme veineux jugulaire fémoral ou central. Nous avons inséré 184 fémoral 73 rifampicine-micona cathéters imprégnés de zole et 111 cathéters standards et 241 cathéters veineux jugulaires centraux 114 cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole et 127 cathéters standard Nous avons trouvé un taux inférieur de bactériémies liées au cathéter veineux central associé aux cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole qu’aux cathéters standards parmi les cathéters standard. patients avec accès fémoral 0 contre 862 cas pour 1000 jours-cathéter; odds ratio, 013; Intervalle de confiance à 95%, 000-086; P = 03 et chez les patients ayant un accès jugulaire interne central 0 vs 493 cas pour 1000 cathéter-jours; odds ratio, 013; Intervalle de confiance à 95%, 000-093; P = 04Conclusions Les cathéters imprégnés de rifampicine-minonazole sont associés à une réduction statistiquement significative de l’incidence de la bactériémie liée au cathéter chez les patients ayant une utilisation de cathéter à court terme sur les sites jugulaires et fémoraux centraux.

Chez les patients nécessitant l’utilisation de CVC pour cathéters veineux centraux, l’utilisation de cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole-RMC diminue l’incidence des bactériémies CVC-CVCRB [1]. L’utilisation de ces cathéters n’a pas été acceptée dans le monde entier. grande partie pour les 2 raisons suivantes: d’abord, ces cathéters imprégnés sont plus chers que les cathéters standards SCs; bien que dans une étude de cohorte hypothétique par Shorr et al [2], il a été estimé que l’utilisation de tels cathéters réduirait les coûts globaux en raison d’une réduction de l’incidence de CVCRB Deuxièmement, les directives du CDC, publié en 2002, a recommandé l’utilisation d’un CVC antimicrobien ou antiseptique imprégné pour l’utilisation de cathéter à court terme seulement lorsque le taux de CVCRB est resté au-dessus de la limite supérieure fixée par l’institution individuelle [3] Dans des études antérieures [4, 5], Nous avons trouvé une incidence plus élevée de CVCRB associé aux accès jugulaires fémoraux et centraux qu’avec d’autres accès veineux. Pour cette raison, l’objectif de la présente étude était de déterminer l’incidence du CVCRB associé à l’utilisation des CMR et SC chez les patients fémoraux et jugulaires. accès veineux

Patients, matériaux et méthodes

Il s’agissait d’une étude de cohorte historique portant sur des patients admis à l’unité de soins intensifs de l’Hôpital Universitaire de Canarias de Tenerife, Espagne, du 1er juin 2006 au 30 septembre 2007 et ayant subi un cathétérisme veineux fémoral ou jugulaire central. Conseil de l’Hôpital Universitaire de Canarias Les cathéters utilisés étaient le cathéter Multistar Vygon, qui est un RMC qui est recouvert d’agents antimicrobiens sur les surfaces externes et internes, et le Arrow Arrow cathéter, qui est un SC qui n’est pas recouvert d’agents antimicrobiens. Le cathéter a été inséré par des médecins en utilisant la technique de Seldinger avec les précautions de barrière stérile suivantes: utilisation de larges rideaux stériles autour du site d’insertion; lavage antiseptique chirurgical à la main; Le site d’insertion cutanée a d’abord été désinfecté avec 10% de povidone-iode et anesthésié avec 2% de mépivacaïne. Après l’insertion du cathéter, la zone entourant le cathéter a été nettoyée avec une gaze stérile imbibée de povidone-iode, Un pansement occlusif de gaze stérile sec couvrait le site jambes lourdes. Aucun pommade antimicrobienne topique n’a été appliquée sur les sites d’insertion. Les pansements de gaze Catheter ont été changés toutes les 48 heures ou plus tôt, à la discrétion de l’infirmière soignant le patient. Les cathéters ont été retirés, l’extrémité du cathéter a été mise en culture et le site d’insertion d’un nouveau cathéter a été changé. Les cathéters ont été retirés par une infirmière de l’unité de soins intensifs à l’aide d’un cathéter. technique stérile Le segment distal de 5 cm de chaque cathéter a été coupé avec des ciseaux stériles, placé dans un tube de transport stérile, et cultivé avec l’utilisation de la semiqua La surveillance microbiologique a inclus des cultures d’urine, d’aspiration trachéale, et des prélèvements de plaie effectués deux fois par semaine pendant un séjour en unité de soins intensifs. Le CVCRB a été défini selon les critères suivants: résultats positifs des cultures réalisées sur des échantillons de sang obtenus à partir d’une veine périphérique, des signes d’infection systémique, fièvre, frissons et / ou hypotension, aucune source apparente de bactériémie à l’exception du cathéter, et colonisation du bout du cathéter avec le même organisme avec croissance significative d’un microorganisme défini comme détection de> 15 colonie- formant des unités de la même espèce trouvées dans les hémocultures, avec une sensibilité antimicrobienne identique [3] Le diagnostic de CVCRB a été posé par un panel d’experts aveugle au type de cathéter RMC ou SC L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS, version 110 SPSS; Logiciel LogXact, version 41 Cytel; Les variables continues sont exprimées en moyennes et en ET, et les variables catégorielles sont exprimées en fréquences et en pourcentages. Les groupes de patients avec RMR et SC ont été comparés en fonction de l’âge, de la physiologie aiguë et de la santé chronique. Évaluation du score APACHE II et de la durée d’utilisation du cathéter avec le test de Wilcoxon Mann-Whitney U Deuxièmement, nous avons utilisé le test de Kruskal-Wallis pour les tables un par un ordonnées séparément pour comparer les groupes RMC vs SC par rapport au sexe, Troisièmement, le groupe cathéter enduit a été comparé au groupe cathéter non enrobé en fonction de l’ordre d’insertion du cathéter, de l’utilisation de la trachéotomie, de la réintubation, de l’utilisation de la ventilation mécanique, de l’utilisation d’antimicrobiens, de l’alimentation parentérale, l’utilisation d’agents paralysants, l’utilisation d’un cathéter urinaire, l’utilisation d’agents vasoactifs, l’utilisation de propofol, le pourcentage de CVCRB et le taux de mortalité avec l’utilisation du Jonckeree-Terpstr un test pour l’analyse rangée par colonne des tables doublement ordonnées Deux analyses de survie ont été réalisées – la première pour les patients avec cathéters au site fémoral et la seconde pour les patients avec cathéters au site jugulaire – avec la durée d’utilisation du cathéter comme variable dépendante, le type de cathéter RMC vs SC comme variable indépendante, et CVCRB comme l’événement Nous avons utilisé le test log-rank pour comparer la distribution du temps libre de CVCRB entre les deux groupes Enfin, pour obtenir l’ampleur de l’effet du type de cathéter RMC vs SC sur le nombre de jours CVCRB, nous avons effectué une analyse logistique de régression de Poisson L’ampleur de l’effet est exprimée comme un OR avec 95% CI La valeur AP × 05 a été considérée comme statistiquement significative

Résultats

Nous avons inséré 184 CMR fémoraux 73 et 111 SC et 241 cathéters veineux jugulaires centraux 114 CMR et 127 CS Aucune différence n’a été trouvée en ce qui concerne les caractéristiques cliniques des groupes de patients Tableau 1 Nous avons trouvé un taux inférieur de CVCRB associé aux CMR qu’avec SC en le groupe d’accès fémoral 0 contre 862 cas pour 1000 jours-cathéter; P = 03 Nous avons trouvé un taux plus faible de CVCRB associé aux CMR que de SC dans le groupe d’accès jugulaire interne central 0 vs 493 cas pour 1000 cathéter-jours; P = 04

Les résultats de l’analyse de survie ont révélé que les CMR étaient associées à une distribution différente du temps sans CVCRB que les SC des deux groupes de sites jugulaires χ2, 754; P = 006 figure 1 et le groupe de site fémoral χ2, 635; P = 01 figure 2 Les variables avec des cellules nulles dans les groupes RMC jugulaire et fémoral ont été expliquées par la méthode précédemment rapportée par Metha et Pattel [7] Ainsi, lorsque le groupe SC jugulaire est utilisé comme groupe de référence, la limite inférieure pour la RO dans la population tend vers zéro OR, 013; IC 95%, 000-093; P = 04 Cela signifie que les CMR protègent contre les CVCRB. En revanche, si le groupe RMC jugulaire est utilisé comme groupe de référence, la limite supérieure pour les OR dans la population est l’infini positif OR, 74; IC à 95%, 107 à l’infini positif; P = 04 Cela signifie que l’utilisation de CS augmente le risque de CVCRB Lorsque le groupe SC fémoral est utilisé comme groupe de référence, la limite inférieure pour la OR dans la population tend vers 0 ou 013; IC 95%, 000-086; P = 03 Cela signifie que les CMR protègent contre les CVCRB. En revanche, si le groupe RMC fémoral est la catégorie de référence, la limite supérieure pour les OR dans cette population est l’infini positif OR, 76; IC à 95%, 117 à l’infini positif; P = 03 Cela signifie que l’utilisation de SC augmente le risque de CVCRB

Figure 1View largeDownload slide Comparaison de la distribution du temps sans bactériémie liée au cathéter veineux central CVCRB chez les patients porteurs de cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole RMCs ou de cathéters standards SC placés sur le site fémoralFigure 1View largeDownload slideComparaison de la distribution du temps sans veineux central bactériémies liées au cathétérisme CVCRB chez des patients porteurs de cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole ou de cathéters standards placés sur le site fémoral

Figure 2View largeDownload slideCaractéristiques des patients avec des cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole Groupe RMC ou cathéters standard Groupe SC placé sur les sites veineux fémoral ou central veineuxFigure 2Voir grandDownload slideCaractéristiques des patients avec des cathéters imprégnés de rifampicine-miconazole Groupe RMC ou cathéters standards SC groupe placé soit sur les sites veineux fémoraux soit sur les sites veineux jugulaires centrauxLes microorganismes suivants ont été responsables de CVCRB chez des patients ayant des cathéters situés sur le site fémoral: Staphylococcus hominis chez 1 patient, Enterococcus faecalis chez 3, Escherichia coli chez 1, Klebsiella pneumoniae chez 1, Enterobacter cloacae chez 1 Les microorganismes suivants ont provoqué une CVCRB chez des patients porteurs de cathéters situés sur le site jugulaire interne central: Staphylococcus epidermidis chez 5 patients et S aureus chez 1 patients.

Discussion

[8], le site fémoral n’était utilisé que dans 12% des cas. Dans l’étude de Chatzinikolau et al [10], seul le site fémoral était utilisé, une tendance vers une incidence plus faible de CVCRB a été retrouvée chez les patients atteints de CMR. dans CVCRB l’incidence entre les groupes était haute 0% dans le groupe CVC antimicrobien-imprégné contre 11% dans le groupe témoin CVC, bien que ce n’était pas statistiquement significatif L’absence d’une différence statistiquement significative peut être attribuable à la petite taille d’échantillon 140 patients avec cathetersIn 7 des 8 études incluses dans la méta-analyse de Falagas et al [1], la combinaison antimicrobienne utilisée pour l’imprégnation était la rifampicine-minocycline, et la rifampicine-miconazole n’a été utilisée que dans l’étude de Yücel et al [11]. étude de Yücel et al [11], il a été constaté que l’utilisation de RMC était associée à une diminution de l’incidence d’infection locale liée au cathéter mais n’était pas associée à une diminution de l’incidence de CVCRB, probablement parce que leurs patients score moyen APACHE II inférieur 66 points et durée moyenne d’utilisation du cathéter plus courte 71 jours que chez nos patients Les limites de notre étude étaient les suivantes: 1 l’utilisation des CMR et SC n’a pas été assignée au hasard; 2 parce que le nombre de cas de CVCRB était faible, une analyse multivariée n’a pas été effectuée pour contrôler les variables confusionnelles; 3 nous n’avons pas évalué les coûts liés à l’utilisation des PMR par rapport aux PC ou aux coûts associés à CVCRB; et 4 nous n’avons pas utilisé de techniques moléculaires pour relier génétiquement des microorganismes isolés des cathéters avec des microorganismes isolés des hémocultures périphériques. D’autre part, notre étude avait 2 forces. Premièrement, l’influence d’autres sources possibles de bactériémie a été minimisée par la surveillance microbiologique. y compris des cultures bi-hebdomadaires d’urine, d’aspiration trachéale et d’échantillons de plaies réalisées pendant le séjour en réanimation. Deuxièmement, le diagnostic de CVCRB a été posé par un panel d’experts aveugle au type de cathéter utilisé RMC ou SCWe utilisé 10 Dans les présentes lignes directrices, en ce qui concerne le soin du site du cathéter, le CDC indique que, bien qu’une préparation à base de chlorhexidine à 2% soit préférée, une teinture d’iode, une iodophore, ou une solution d’alcool à 70% peut être utiliséControverse reste concernant le spectre antimicrobien et la possibilité de développer une résistance à l’anti microbiens utilisés dans le cathéter Dans l’étude de Sampath et al [12], le cathéter imprégné de rifampicine-minocycline présentait une zone d’inhibition contre les bactéries gram + de 20 mm de diamètre bien qu’il soit de 12 mm de diamètre contre E faecalis et 1 mm de diamètre contre C albicans et une zone d’inhibition contre les bactéries gram-négatives de 8-15 mm de diamètre alors qu’il ne mesurait que 1 mm de diamètre contre P aeruginosa. Dans l’étude in vitro de Schierholz et al [13], On a trouvé que les PMR ont développé une zone d’inhibition de 25 mm de diamètre contre les bactéries gram-positives bien que la zone d’inhibition contre E faecalis soit de 17 mm de diamètre, de 14 mm de diamètre contre les albicans C et de 10-15 mm de diamètre contre les bactéries gram-négatives Les zones d’inhibition> 10 mm de diamètre sont considérées comme hautement prédictives de l’efficacité in vivo dans la prévention de la colonisation [14] Selon nos résultats, on peut supposer que les agents pathogènes dans le groupe SC auraient Dans les recommandations du CDC de 2002 [3], l’insertion de CVC sur le site sous-clavier, plutôt que sur un site fémoral ou jugulaire, est recommandée pour minimiser le risque d’infection. Dans notre étude, l’utilisation des PMR a diminué l’incidence de CVCRB chez les patients ayant des cathéters avec un accès jugulaire interne fémoral et central, et il pourrait être associé à des incidences de bactériémie similaires ou inférieures à celles associées à l’utilisation de SC placés sur le site sous-clavier. le site sous-clavien ne semble pas essentiel pour minimiser le risque de CVCRB chez les patients atteints de CMR Nous proposons donc l’utilisation de SC sur le site sous-clavier et de cathéters imprégnés d’antibiotiques sur les sites jugulaires internes et fémoraux internes. cathéters pour les patients qui ont besoin d’un accès vasculaire à long terme Il existe des données publiées qui indiquent une incidence plus faible de septicémie liée au cathéter chez les patients qui nécessitent un accès vasculaire à court terme aux sites jugulaires [15] et fémoraux [16] lorsque des cathéters à tunnels sont utilisés; cependant, l’utilisation de cathéters tunnelisés ne réduit pas l’incidence de bactériémie chez les patients ayant un accès sous-claviculaire [17] Par conséquent, l’utilisation de cathéters tunnellisés à court terme sur les sites veineux jugulaires et fémoraux est une autre possibilité qui nécessite plus de recherche. sont associés à une réduction statistiquement significative du CVCRB chez les patients ayant une utilisation à court terme du cathéter dans les sites jugulaires et fémoraux centraux

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits