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Pneumonie sous ventilation assistée: Le score d’infection pulmonaire clinique comme substitut pour les diagnostics et les résultats

Le score CPIS de l’infection pulmonaire clinique a été développé pour servir d’outil de substitution pour faciliter le diagnostic de pneumonie associée à la ventilation. PAV Le CPIS est calculé sur la base des points attribués pour divers signes et symptômes de pneumonie, par exemple fièvre et étendue de l’oxygénation. certaines études suggèrent qu’un CPIS & gt; La plupart des études indiquent que le CPIS a une sensibilité et une spécificité limitées. En outre, aucune étude bien menée ne valide le CPIS dans les lésions pulmonaires aiguës ou les traumatismes. La variabilité interobservateur dans le calcul du CPIS reste importante, suggérant que cela ne peut pas être systématiquement utilisé. Les changements dans le CPIS peuvent être corrélés avec les résultats dans la PVA, mais il semble que le rapport de la pression partielle de l’oxygène artériel à la fraction de l’oxygène inspiré est un marqueur plus important pour les résultats que le CPIS À l’heure actuelle, le CPIS a un rôle limité à la fois cliniquement et comme outil de recherche

La pneumonie associée à un ventilateur est devenue un défi important dans l’unité de soins intensifs. ICU Représentant% de toutes les infections contractées en USI, il y a des cas par an aux États-Unis seulement. VAP représente également plus d’un cas. La VAP est associée à une morbidité et à des coûts substantiels Les coûts médicaux estimés imputables à la PAV sont de ~US $, par cas En dépit de l’omniprésence des investigations scientifiques et des initiatives de qualité , VAP continue de représenter une énigme clinique bien que des preuves solides indiquent que cette maladie est évitable et que les hôpitaux peuvent réduire les taux de PVA, la lutte pour développer une stratégie diagnostique continue continue. La difficulté de diagnostic s’applique non seulement aux essais cliniques, mais aussi à côté de la prise en charge des patients gravement malades Inutile de dire que le défi diagnostique a de multiples implications pour la thérapie. L’absence d’un étalon-or uniforme est différente de la thromboembolie veineuse, pour laquelle il existe des tests étalons d’or clairs et, à la suite de ces normes, des tests de substitution validés pour le diagnostic, des médecins traitent des personnes soupçonnées d’être atteintes de PAV. ne pas avoir un test, un test ou une intervention unique pour faire ou exclure le diagnostic de façon fiable Au-delà de l’impact de ce défi au chevet du patient, l’absence de critères diagnostiques clairement établis entrave les efforts d’évaluation et de comparaison C’est-à-dire que l’hétérogénéité définitionnelle de la PVA dans différentes études rend difficile la vérification du fait que ces analyses se concentrent sur le même syndrome. Même les modes d’obtention des sécrétions pour l’évaluation microbiologique objective diffèrent selon les études, allant du test aveugle des échantillons endotrachéaux aux cultures quantitatives des sécrétions des voies respiratoires inférieures obtenues par bronchoscopie Bien que le même scénario e En ce qui concerne les pneumonies communautaires, la question est moins urgente en raison des coûts et de la mortalité limités associés à la pneumonie acquise dans la communauté, par rapport à la VAPB. En raison de tous ces facteurs, un outil clinique simple pour diagnostiquer la PAV est urgent. La précision d’un instrument prédictif est quantifiée par sa validité, c’est-à-dire sa présence représente la présence de la maladie qu’il est censé identifier, sa fiabilité, son évolution correspond à l’évolution biologique de la maladie et sa reproductibilité. dérivation entre différents observateurs ou par le même observateur à des moments différents En plus d’être valide, fiable et reproductible, un marqueur idéal de PAV doit être non invasif, faciliter un diagnostic rapide, inciter une thérapie précoce, éviter l’utilisation excessive d’antibiotiques, identifier les patients précocement au cours de la maladie, qui peuvent connaître un échec thérapeutique ou qui ne répondent pas au traitement, Pugin et al ont tenté de créer un marqueur clinique de substitution pour la PVA. D’intérêt, l’objectif principal de leur étude était de comparer les caractéristiques cliniques des tests de diagnostic à l’aveugle. échantillonnage endotrachéal à des échantillons obtenus par bronchoscopie comme méthode de diagnostic VAP En parallèle, les investigateurs ont également défini le CPIS Score d’Infection Pulmonaire Clinique, un score clinique basé sur les variables suivantes: température corporelle, leucocytose, volume et caractère des sécrétions trachéales, Tableau Dans cette étude, des échantillons appariés ont été prélevés chez des patients jugés à haut risque de PAV en raison d’un besoin prolongé de ventilation mécanique. Les auteurs ont conclu que l’oxygénation artérielle, les radiographies thoraciques, les résultats de la coloration de Gram. il y avait une bonne corrélation entre le score clinique et la bactériologie quantitative r, pour b lavage bronchoalvéolaire ronchoscopique [BAL]; r, pour BAL non bronchoscopique; P & lt; Ils ont également noté qu’un seuil de CPIS était une mesure assez précise de la présence ou de l’absence d’infection pulmonaire, comme l’indique la culture bactérienne. Par conséquent, le CPIS a été développé dans un petit échantillon de patients médicalement malades arthropathie. ont été inclus non sur la base d’un examen rigoureux des preuves, mais sur la base d’avis d’experts, et aucune validation du score n’a été entreprise par les auteurs à ce moment-là. De plus, les auteurs n’ont fait aucun effort pour évaluer rétrospectivement leur score pour mieux affiner sa précision sur la base de leurs observations

Caractéristiques de test CPIS

Depuis cette enquête originale, plusieurs études ont tenté d’évaluer l’utilité du score comme outil de diagnostic. Plusieurs méthodes, prospectives et rétrospectives, ont été utilisées et les analyses ont porté sur des cohortes et des types de patients plus larges. Par exemple, Papazian et al. utilisé le CPIS en conjonction avec des techniques de diagnostic dans une étude post-mortem prospective de patients décédés après ⩾ h de ventilation mécanique; La force de cette analyse était que l’examen histologique des échantillons de tissus a servi d’étalon-or pour le diagnostic. Les résultats des auteurs ont indiqué que, au seuil des points, le CPIS a atteint une sensibilité de%, une spécificité de%, et une précision globale de% pour la présence de VAP; En raison de la petite taille de l’échantillon, les intervalles de confiance en pourcentage des IC entourant leurs estimations ponctuelles des caractéristiques de dépistage du CPIS étaient assez larges. Fabregas et al ont tenté de valider le CPIS par la présence de preuves microbiologiques histologiques et positives de pneumonie chez des patients recevant une ventilation mécanique. L’étude a porté sur des patients ayant bénéficié d’une ventilation mécanique pendant ⩾ h et décédés sous ventilation mécanique. échantillons ont été obtenus immédiatement après le décès et avant l’arrêt de la ventilation mécanique, suivie d’une biopsie pulmonaire post-mortem immédiate des zones avec un maximum d’infiltrations sur une radiographie thoracique Utilisation d’un CPIS & gt; en tant que prédicteur de la PVA, comparé aux critères microbiologiques de PVA, a entraîné une sensibilité de% et une spécificité de seulement%, et le test invasif n’a été que légèrement meilleur Pour les personnes ayant déjà reçu des antibiotiques la grande majorité des patients à risque de PAV, le CPIS a effectué encore plus mal

Populations spécifiques de patients

Une limitation des études antérieures tentant de valider le CPIS est qu’aucune n’a examiné le CPIS dans des cohortes choisies de patients pour lesquels le diagnostic de PAV a pu être particulièrement difficile. Par exemple, chez les patients souffrant de lésions pulmonaires aiguës, il est souvent difficile de déterminer si une radiographie montre un infiltrat nouveau ou changeant Malheureusement, aucune étude n’a spécifiquement abordé le CPIS chez les personnes atteintes du syndrome de détresse respiratoire aiguë, malgré le fait que ces personnes présentent un risque extrêmement élevé de PAV. De plus, peu d’études ont exploré le CPIS dans les populations non médicales. particulièrement préoccupant car les patients chirurgicaux représentent plus de la moitié des cas de PAV aux États-Unis et, en traumatologie, un traumatisme thoracique contondant et une contusion pulmonaire peuvent imiter les signes et les constatations liés à la PAV Soulignant ce point, Croce et al évalué l’utilisation du CPIS chez les patients gravement blessés. Dans cette étude rétrospective, les chercheurs ont examiné Les patients ayant eu des cultures d’échantillons de liquide de BAL ont été soumis à une suspicion clinique de PVA. La prévalence de PAV avec utilisation de culture de BAL quantitative était de%, le reste représentant des changements inflammatoires. La sensibilité d’un CPIS & gt; était seulement%, et sa spécificité pour la PAV était seulement% En outre, il n’y avait pas de modèle pour le sur ou sous-diagnostic de PAV basé sur le CPIS chez les patients traumatisés. Chez les patients avec un CPIS faible, VAP a souvent été trouvé, et beaucoup Les auteurs ont conclu que, dans une population traumatisée, le CPIS n’est pas un moyen adéquat pour différencier la PAV des causes non infectieuses de lésions pulmonaires Pham et al ont abouti à une conclusion similaire dans leur évaluation. du CPIS dans le traitement des patients brûlés Ces chercheurs ont rétrospectivement calculé le CPIS pour les patients qui avaient des cultures quantitatives effectuées pour diagnostiquer la PAV et testé les caractéristiques d’un seuil CPIS de & gt; pour le diagnostic de VAP Ils ont constaté que le CPIS avait une mauvaise discrimination; les patients avec des résultats de culture positifs et négatifs ont eu un CPIS similaire, le CPIS moyen était et, respectivement, et la sensibilité et la spécificité du CPIS étaient respectivement% et% Dans un effort de validation rétrospective du CPIS, Luyt et al s’appuyaient sur des données prospectives recueillies dans le cadre d’un essai randomisé multicentrique des stratégies de diagnostic de la PAV chez les patients. En accord avec les résultats d’autres études, ils ont trouvé que le CPIS était un prédicteur inadéquat de PAV. Les investigateurs ont déterminé le PISC les jours et dichotomisé le jour. marquer au seuil de, par lequel un score & gt; Ils ont trouvé une faible concordance avec le diagnostic bronchoscopique κ = et une trop faible spécificité de%, ce qui a déclenché un traitement excessif par des antibiotiques Dans la plus grande étude prospective à ce jour, le Groupe canadien des essais critiques a testé le pouvoir discriminant de la CPIS pour détecter VAP Dans cette étude multicentrique impliquant des patients, l’aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur pour le CPIS était faible; % CI, -, indiquant aucune capacité améliorée de prédire VAP que celle accordée par hasard

Variabilité inter-observateur

Au-delà des problèmes de sensibilité et de spécificité du CPIS, la variabilité interobservateur reste une préoccupation majeure Bien qu’il semble que le calcul du CPIS soit simple et que plusieurs observateurs soient d’accord sur le score réel pour un patient donné, les données actuelles ne soutiennent pas croyance Dans une étude de Schurink et al impliquant une cohorte de patients consécutifs recevant une ventilation mécanique soupçonnés d’avoir PVA, un CPIS modifié a été comparé à des cultures liquides BAL quantitatives comme un outil de diagnostic VAP La prévalence microbiologique de VAP était de%, et la sensibilité d’un CPIS & gt; comme seuil de diagnostic était%, avec une spécificité de% zone sous la courbe de fonctionnement du récepteur, En plus d’ajouter peu de certitude au diagnostic de VAP au-delà du hasard, le niveau d’accord interrater pour le CPIS calculé prospectivement au seuil de était extrêmement pauvre κ = Ce niveau de discordance indique que les médecins examinant le même patient ne sont probablement pas d’accord sur le calcul actuel du CPIS Ce seul point suggère que le CPIS ne peut pas être utilisé pour normaliser la pratique ou dans la conduite et l’exécution des essais cliniques. Klompas a conclu ce qui suit: “L’évaluation systématique du chevet associée à l’information radiographique fournit une preuve évidente mais non définitive que la PAV est présente ou absente Compte tenu de la gravité de la PAV et de la fréquence des pathologies graves qui peuvent imiter la PAV. , les cliniciens devraient être prêts à envisager des tests supplémentaires qui fournissent des preuves supplémentaires f ou PAV ou qui établissent un autre diagnostic »[, p] Contrairement à ces études, dans une étude rétrospective impliquant des patients atteints de lésions cérébrales sévères, Pelosi et al ont constaté que le CPIS augmentait de l’entrée aux soins intensifs jusqu’au début de la PVA. % de sensibilité et% de spécificité pour le diagnostic de PVA Malgré cette étude, le poids de la preuve suggère que le CPIS en tant qu’outil de diagnostic de la PVA est, à ce jour, en deçà de la validité et de l’exactitude

CPIS en tant que marqueur de pronostic

Malgré les limites du CPIS en tant qu’outil diagnostique, certains chercheurs ont proposé qu’il offre une valeur en tant que marqueur du pronostic et pourrait donc être utile comme critère de substitution dans un essai clinique. Dans la recherche initiale comparant les changements en série dans le CPIS avec résultat, Luna et al ont recruté des patients consécutifs recevant une ventilation mécanique dans une étude de cohorte observationnelle prospective dans des unités de soins intensifs en Argentine Soixante-trois patients ont été jugés atteints de PAV selon des critères cliniques et microbiologiques. avant et après le diagnostic de PAV Bien que le PISC ait augmenté de façon constante chez tous les patients jusqu’au jour du diagnostic de PAV, il a diminué significativement durant la phase de traitement chez les survivants de la PAV mais est demeuré élevé chez les non survivants. mortalité éventuelle Cependant, toutes les composantes de l’ECIP n’ont pas contribué ng résultat Par exemple, ces auteurs ont déterminé que seules les mesures du rapport d’oxygénation de la pression partielle de l’oxygène artériel à la fraction d’oxygène inspiré [PaO: FiO] et le nombre de globules blancs évoluent parallèlement à la mortalité Les autres composantes du CPIS ajouté peu prédire la survie Un résultat similaire a été rapporté dans une analyse secondaire d’un sous-groupe avec PVA dans un grand essai de traitement prospectif randomisé Dans cette étude, le diagnostic de PAV a été jugé comme défini, probable, ou possible sur la base de tests de Dans le cadre d’une analyse de régression logistique des facteurs prédictifs d’échec clinique, seule la défaillance du composant CPIS, PaO: FiO, a été améliorée entre la randomisation et le jour de l’étude. a été trouvé pour être un prédicteur indépendant de l’échec clinique de l’odds ratio; % IC, – Echec de la PaO: FiO pour améliorer les survivants ségrégués non seulement des patients qui ont connu une défaillance clinique mais aussi des patients qui sont finalement décédés Par conséquent, ces grandes études multicentriques fournissent des preuves que, à tout le moins, le temps des changements dépendants du PaO: FiO au début de la PAV peuvent fournir un certain pouvoir prédictif pour les résultats de la PAV; Cependant, l’utilité globale du CPIS à cet égard reste en

Le CPIS comme outil pour contrôler l’utilisation des antibiotiques

En raison des inquiétudes concernant la résistance antimicrobienne émergente, d’autres chercheurs ont exploré l’utilisation du CPIS comme outil diagnostique ou pronostique, mais plutôt comme un moyen de prévenir la surutilisation des antibiotiques Singh et al patients randomisés avec un CPIS ⩽ soit un faible probabilité de pneumonie de recevoir soit un traitement standard – jours d’antibiotiques choisis par le médecin traitant ou jours de monothérapie ciprofloxacine Le jour, les patients ont été réévalués Les antibiotiques ont été arrêtés si le CPIS est resté ⩾ Chez les patients pour lesquels le CPIS a augmenté à ⩾, le traitement par ciprofloxacine a été poursuivi ou le médicament a été changé sur la base des résultats des données de microbiologie Les auteurs ont observé des différences substantielles entre les groupes dans l’administration des antibiotiques après le jour% soin standard contre% ciprofloxacin; P & lt; De même, les patients du groupe ciprofloxacine dont le CPIS restait à ⩾ étaient beaucoup moins susceptibles de poursuivre un traitement antibiotique après la journée que leurs homologues du groupe de soins standard% vs% d’importance, bien que la mortalité et la durée du séjour en USI ne diffèrent pas entre les groupes , les taux de développement de la résistance aux antibiotiques, la surinfection, ou les deux étaient plus faibles dans le bras expérimental que dans le bras de soins standard% vs%; P = Il est à noter que le CPIS du jour comprenait un septième paramètre: la progression radiographique des infiltrats. Certains pourraient conclure de cette étude que l’utilisation du CPIS a empêché une utilisation excessive des antibiotiques. Cependant, on ne sait pas si les patients En d’autres termes, cette analyse ne représente pas une étude du CPIS en tant qu’outil de gestion, mais une étude de la façon dont le CPIS affecte la prescription médicale. Un paradigme simple de désescalation à la prescription d’antibiotiques associé à la gestion des antibiotiques devrait être étudié. accomplir le même but

Résumé

Les preuves à ce jour ne justifient pas l’utilisation généralisée du CPIS comme outil diagnostique, pronostique ou décisionnel thérapeutique, car il ne constitue pas un substitut adéquat au diagnostic de PAV. Sa faible sensibilité et spécificité dans la plupart des études exclut son utilisation comme non invasive précise. dispositif de diagnostic Parmi tous les composants du CPIS, la mesure de l’oxygénation fournit le plus d’informations en tant que facteur dépendant du temps au début de PVA pour prédire son résultat en réponse au traitement, et l’obtention d’un score complexe semble superflue à cet effet. a été utilisé avec succès pour guider les décisions de traitement pour les patients présentant une faible probabilité de PAV, pour lesquels la thérapie guidée par CPIS a entraîné des coûts plus bas et réduit le développement de la résistance aux antimicrobiens Malgré ces résultats importants, le CPIS n’est pas et ne devrait pas être fréquemment utilisé en pratique pour guider les décisions thérapeutiques ou être utilisé pour faciliter la réalisation des essais cliniques dans les PAV L’utilisation du PIS dans ce contexte est nécessaire, en accordant une attention particulière à la façon dont la variabilité inter-évaluateurs pourrait affecter les choix thérapeutiques. L’avènement de divers biomarqueurs améliorera la valeur du CPIS ou le supplantera.

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels MDZ a été consultant ou a reçu un financement de recherche de Johnson & amp; Johnson, Astellas Pharma aux États-Unis, CR Bard, Pfizer et GSK et est un détenteur d’actions dans Johnson & amp; Johnson AFS a servi comme conférencier pour, a reçu une subvention de la part de, et a été consultant pour Astellas, Bard, Johnson & amp; Johnson, Pfizer et Theravance et était un membre du bureau des conférenciers pour MerckSupplement parrainage Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé “Atelier sur les questions dans la conception des essais cliniques pour les médicaments antibactériens pour la pneumonie acquise en hôpital et Ventilator-Associated Pneumonie », parrainé par la Food and Drug Administration des États-Unis, l’American College of Chest Physicians, l’American Thoracic Society et la Society of Critical Care Medicine, avec le soutien financier de l’AstraZeneca Pharmaceuticals et produits pharmaceutiques forestiers