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Diagnostic et prise en charge des épanchements parapneumoniques et de l’empyème

Environ un million de patients développent des épanchements parapneumoniques EPI chaque année aux États-Unis. Le résultat de ces épanchements est lié à l’intervalle entre l’apparition des symptômes cliniques et la présentation au médecin, les comorbidités et une prise en charge rapide. sa progression vers un EPI et un empyème compliqués L’analyse du liquide pleural fournit des informations diagnostiques et guide la thérapie Si l’EPI est de taille petite à modérée, fluide et non purulent, il est fort probable qu’un traitement antibiotique seul soit efficace. symptômes de pneumonie avant l’évaluation, liquide pleural avec un pH & lt ;, et le liquide pleural localisé suggèrent le besoin de drainage pleural La présence de pus empyème aspiré de l’espace pleural nécessite toujours un drainage Les fibrinolytiques sont plus susceptibles d’être efficaces au stade fibrinolytique précoce et peut rendre inutile le drainage chirurgical Si drainant de l’espace pleural e est inefficace, la chirurgie thoracique assistée par vidéo doit être effectuée sans délai

Épanchement parapneumonique PPE; le liquide pleural résultant d’une pneumonie ou d’un abcès pulmonaire est la cause la plus fréquente d’un épanchement pleural exsudatif. L’EPI peut être la conséquence d’une pneumonie acquise en communauté ou nosocomiale. développer un EPI Bien que les EPI soient relativement fréquents, empyème, l’accumulation de pus dans l’espace pleural est moins fréquente, survenant chez% -% des patients qui souffrent d’EPI Dans une revue des études d’empyème qui impliquait un total des patients,% d’EPI étaient secondaires à la pneumonie

Figure Vue largeDownload slideCauses d’empyème dans les études antérieures Parmi les patients dans les études,% étaient parapneumoniques Pour l’autre% des patients, le traumatisme était la cause de l’empyème en%, l’empyème postopératoire en% et la tuberculose antérieure en cause; % des cas étaient dus à d’autres causesFigure vue largeDownload slideCauses d’empyème dans les études antérieures Parmi les patients dans les études,% étaient parapneumoniques Pour l’autre% des patients, le traumatisme était la cause de l’empyème en%, et l’empyème en postopératoire. la tuberculose était la cause en%; % des cas étaient dus à d’autres causes

Classification

Une classification pratique et clinique de l’EPI est la suivante: un épanchement parapneumonique non compliqué, l’UPPE se résout par une antibiothérapie seule, sans séquelles pleurales; un épanchement parapneumonique compliqué Le CPPE nécessite un drainage de l’espace pleural pour résoudre la septicémie pleurale et empêcher la progression vers un empyème; et empyème, l’étape finale d’un EPI, se produit Empyema est défini par son apparence; c’est un liquide opaque, jaune-blanchâtre et visqueux qui est le résultat de protéines de coagulation sérique, de débris cellulaires et de dépôts de fibrine. Les empyèmes se développent principalement en raison d’une présentation tardive du patient avec une pneumonie avancée et une infection pleurale progressive. Le traitement antibiotique précoce prévient la progression de la pneumonie et le développement d’un EPI Le traitement antibiotique précoce prévient le développement d’une EPU et la progression vers l’empyème Les facteurs de risque d’empyème sont les plus fréquents chez les enfants et les personnes âgées, la débilitation, le sexe masculin, la pneumonie nécessitant une hospitalisation, et des maladies comorbides, telles que la bronchiectasie, la bronchopneumopathie chronique obstructive, la polyarthrite rhumatoïde, l’alcoolisme, le diabète et le reflux gastro-oesophagien pneumonie bactérienne, pneumonie due à des bactéries atypiques et pneumonie virale; cependant, l’incidence relative de l’EPI varie avec l’organisme. La pneumonie virale et la pneumonie à Mycoplasma provoquent de petits épanchements pleuraux chez% des patients La pneumonie à Streptococcus pneumoniae entraîne un EPI dans% -% des cas et des cas de pneumonie à Staphylococcus aureus -les bacilles négatifs, ou anaérobies sont associés à des épanchements pleuraux dans ~% des cas La morbidité et la mortalité des pneumonies augmentent lorsque le patient présente un EPI, car ce stade est en corrélation avec une pneumonie plus avancée. de% -%, l’incidence variant sur la base des comorbidités Le taux de mortalité peut être aussi élevé que% parmi les hôtes immunodéprimés L’EPI bilatéral au moment de l’hospitalisation est associé à une augmentation du risque relatif de mortalité,

Physiopathologie

La figure illustre l’évolution de l’EPI non traité ou traité de manière inappropriée. L’événement provocateur dans la plupart des cas de pneumonie est l’aspiration des organismes de l’oropharynx Si la charge de l’organisme est élevée et les défenses de l’hôte sont altérées, par exemple le tabagisme ou l’ingestion d’alcool, le patient est plus susceptible de développer une pneumonie L’intervalle entre l’aspiration des organismes et le développement de la pneumonie varie de quelques jours jusqu’à la semaine La pneumonie commence typiquement dans les lobes dépendants à la périphérie du poumon et, si non traitée, se propage centripète vers le hile Si les jours suivants ne sont pas traités, un UPPE se développera probablement. Les épanchements se produisent en raison d ‘une perméabilité capillaire accrue due aux lésions endothéliales induites par les neutrophiles activés, libérant des métabolites oxygénés, des constituants granulaires et des phospholipases membranaires. l’eau pulmonaire extravasculaire résultante augmente la pression interstitielle-pleurale gradient et favorise un épanchement pleural lorsque le liquide circule entre les cellules mésothéliales dans l ‘espace pleural Si la formation de liquide interstitiel dépasse la capacité du poumon et des vaisseaux lymphatiques pleuraux, un épanchement pleural s’accumulera. le stade fibrinopurulent, qui est caractérisé par le développement d’adhérences fibrineuses, l’augmentation des neutrophiles et la présence de bactéries Fibrine se forme lorsque les protéines de coagulation intravasculaires pénètrent dans l’espace pleural, avec inhibition concomitante de l’espace pleural fibrinolyse fibroblastes pénètrent dans l’espace pleural par des mécanismes possibles: mouvement des fibrocytes de la moelle osseuse au site de l’inflammation, et la transformation des cellules mésothéliales en fibroblastes par des cytokines, comme le facteur de croissance fibroblastique basique Plus tard dans le stade fibrinopurulent, le pus sera aspiré à la thoracentèse; Cependant, le poumon est toujours extensible. Au fur et à mesure que le stade fibrinopurulent progresse, il devient de plus en plus improbable que le patient puisse être traité sans drainage pleural si les jours suivants ne sont pas traités, le PPE évoluera vers le stade organisationnel ou empyème. avec des signes d’occlusion pulmonaire due à une fibrose pleurale viscérale Les patients atteints d’empyème ont toujours besoin d’un drainage pleural pour une résolution adéquate de la septicémie pleurale et nécessitent souvent une décortication

Figure Vue large Diapositive de téléchargementTemps estimé des épanchements parapneumoniques non traités ou traités de manière inappropriée En général, un empyème se développera – des semaines après le début de l’aspiration des bactéries dans les poumonsFigure Vue étendueDouble diapositiveLa durée estimée des épanchements parapneumoniques non traités ou traités de manière inappropriée empyème va se développer – semaines après le début de l’aspiration des bactéries dans les poumons

Présentation clinique

Malheureusement, les symptômes de pneumonie impliquant un EPI ou un empyème, fièvre, malaise, toux, dyspnée et douleur thoracique pleurétique sont similaires à ceux d’une pneumonie sans EPI Les patients âgés peuvent être relativement asymptomatiques, ne présentant que de la fatigue ou des troubles mentaux. état, sans symptômes pulmonaires D’autres facteurs, tels que l’âge, la température maximale, la numération leucocytaire ou le nombre de lobes impliqués, ne permettent pas de prédire la présence d’un EPI ou de différencier les personnes et les personnes sans EPI. similaires à ceux d’un UPPE ou d’un CPPETle patient souffrant d’empyème représente habituellement une infection pleurale négligée Les patients hospitalisés avec un EPI et qui reçoivent un traitement antibiotique approprié développent rarement>% d’empyème Dans une grande étude réalisée au Royaume-Uni, des patients à leur médecin quelques jours après l’apparition des symptômes de la pneumonie, avec un intervalle de jour supplémentaire à partir du moment de la visite ambulatoire initiale une d admission à l’hôpital Le médecin admis admet une infection pleurale chez seulement% des patients Une thoracentèse tardive à l’hôpital est également associée à un séjour hospitalier prolongé Il est recommandé d’évaluer la présence de liquide pleural chez tous les patients atteints de pneumonie. Avec la présence possible ou définie du liquide pleural sur une radiographie thoracique, une thoracentèse guidée par échographie doit être réalisée L’échographie peut détecter un échouement ou une septation dans le liquide évocateur d’un CPPE et peut faciliter son drainage. Cependant, si le patient est relativement asymptomatique et n’a qu’un volume minimal de liquide démontré par échographie, l’observation est justifiée

Figure Vue largeTéléchargement de la lameUn épanchement pleural cloisonné démontré par échographie chez un patient présentant une hémorragie spontanée dans un épanchement pleural préexistant Ce modèle précis est typique d’un épanchement parapneumonique compliqué ainsi Reproduit à partir de avec permissionFigure View largeTélécharger slideA complexe, septale pleural effusion démontrée par ultrasonographie chez un patient présentant une hémorragie spontanée dans un épanchement pleural préexistant Ce schéma précis est typique d’un épanchement parapneumonique compliqué ainsi Reproduit de avec autorisation L’analyse du liquide pleural permet au clinicien de mettre en place l’EPI et guide la prise en charge initiale Dans le tableau, un EPI peut être classé de manière fiable en UPPE, CPPE ou empyème sur la base de l’analyse du liquide pleural. Bien que le nombre de cellules nucléées soit généralement élevé dans un EPI, représentant pratiquement tous les neutrophiles, cette constatation ne peut différencier un UPPE d’un CPPE. a été montré cliniquement [,,] et confirmé par méta-analyse qu’un liquide pleural pH & lt; suggère fortement que le drainage de l’espace pleural est nécessaire pour un bon résultat; un niveau de glucose dans le liquide pleural & lt; mg / dL ou un rapport du liquide pleural au sérum glucose & lt; et un niveau de LDH de lactate déshydrogénase du liquide pleural & gt; IU / L suggèrent également le besoin de drainage UPPEs ont un aspect trouble, avec un pH & gt ;, un niveau de glucose & gt; mg / dL, un niveau de LDH & lt; IU / L, et les résultats des tests microbiologiques négatifs En revanche, les CPPE sont associés à un liquide pleural pH & lt; CPPE avec un pH & lt; a été documenté à de nombreuses occasions , un niveau de glucose & lt; mg / dL, et un niveau de LDH & gt; IU / L; La coloration de Gram et les résultats de culture peuvent être positifs. Le pus aspiré de l’espace pleural est diagnostique de l’empyème, et le patient a toujours besoin de drainage. La culture d’un empyème peut donner des résultats négatifs si le patient a été traité avec des antibiotiques. le rendement du liquide d’empyème ou des échantillons de CPPE pourrait être amélioré par l’inoculation du chevet dans le milieu de culture

Vue de la table grandDownload slideFindings de l’analyse du liquide pleural dans les épanchements parapneumonicTable View largeDownload slideFindings de l’analyse du liquide pleural dans les épanchements parapneumonicDans les patients avec un CPPE ou un empyème, le scanner thoracique peut démontrer des anomalies pleurales à un stade précoce; La TDM thoracique permet de distinguer les anomalies pleurales des anomalies parenchymateuses, de déterminer l’emplacement précis et l’étendue de la maladie pleurale, de détecter les localisations et de trouver les anomalies des voies respiratoires et du parenchyme qui peuvent être observées. pertinente pour l’étiologie de l’infection pleurale Si un tube thoracique a été placé, sa localisation précise peut être documentée

La gestion

La prise en charge d’un EPI doit être urgente Il est important que le clinicien dispose d’un plan de prise en charge limitant tout retard de traitement invasif En général, un traitement antibiotique précoce et adapté empêche le développement d’un EPI et sa progression. “Le soleil ne devrait jamais mettre sur un épanchement parapneumonique” Un EPI est l’une des rares situations cliniques comprennent d’autres suspicion d’hémothorax et de la rupture œsophagienne dans lequel une thoracocentèse diagnostique devrait être effectuée dès que possible. l’EPI progresse avec une septicémie pleurale persistante Malheureusement, les décisions de prise en charge doivent être basées principalement sur des études de cas, consensus d’experts et jugement clinique. J’ai tendance à être plus agressif en cas de comorbidités importantes. CPPE ou empyème augmente considérablement le risque de décèsThérapie antibiotique précoce antibiothérapie Empêcher le développement d’un EPI et son évolution vers un CPPE et un empyème Presque tous les antibiotiques ont une bonne pénétration du liquide pleural, avec des niveaux sériques dépassant généralement , les concentrations d’antibiotiques dans le liquide pleural dépassant habituellement le seuil de tolérance MIC accepté pour les organismes les plus susceptibles de cause d’empyèmes Les aminoglycosides semblent être inactivés par le faible pH et l’environnement d’oxygène d’un empyème Les patients atteints d’empyème – en particulier ceux qui ont un état mental altéré, une maladie œsophagienne ou des antécédents d’alcoolisme – devraient être traités avec des antibiotiques. ont une couverture anaérobie Les anaérobies jouent un rôle important dans l’infection de l’espace pleural en raison de leur évolution indolente, car le patient présente des jours après l’aspiration des anaérobies dans les poumons avec une pneumonie nécrosante, un abcès pulmonaire ou un empyème . sur les facteurs cliniques et les lignes directrices pour le traitement de la pneumonie Drainage pleural clinique les facteurs qui suggèrent le besoin de drainage pleural comprennent les symptômes de pneumonie prolongée , les comorbidités , l’absence de réponse aux antibiotiques et la présence d’organismes anaérobies Les radiographies pulmonaires suggèrent que le drainage pleural doit inclure un épanchement % de l’hémothorax , la localisation et un niveau air-liquide Un échouage ou une cloison noté sur une échographie suggère la nécessité d’un drainage pleural ; La plèvre splanchée marquée, l’épaississement pleural et le signe de la plèvre scindée noté par la TDM thoracique indiquent la nécessité d’un drainage pleural Le signe de la plèvre scindée délimite clairement les localisations, car les plèvres viscérales et pariétales sont renforcées par le processus inflammatoire. une odeur putride associée à une infection anaérobie, une coloration de Gram positive ou un résultat de culture, un pH <, un taux de glucose>; mg / dL, et un niveau de LDH & gt; IU / L soutiennent tous la nécessité de drainer l’espace pleural [, -] Une déclaration de consensus publiée par l’American College of Chest Physicians dans le drainage recommandé d’un EPI quand il y avait un risque pour une mauvaise table de résultats

pour un mauvais résultat d’un épanchement parapneumonique Les options pour le drainage pleural incluent la thoracentèse répétée, l’utilisation d’un drain thoracique standard ou l’insertion guidée par l’image d’un cathéter de petit calibre Un certain nombre d’études non randomisées ont rapporté un taux de succès variable et un taux de mortalité de% -% associé à la thoracentèse répétée La taille standard des tubes thoraciques, – F sont souvent placés sans guidage échographique ou CT par les chirurgiens thoraciques pour le traitement du CPPE et de l’empyème; Les taux de réussite varient de% à%, avec des taux de mortalité de% -% [,,] L’échec du drainage est une conséquence du mauvais positionnement du tube thoracique, du dysfonctionnement du tube et des localisations. emphysème sous-cutanéLes cathéters de petit calibre, F, qui sont plus fréquemment utilisés actuellement, peuvent être placés sous échographie ou guidage CT. Leur indication principale est pour les épanchements petits, inaccessibles, localisés multiples et les épanchements non localisés, non purulents; cependant, ces cathéters ont également réussi à drainer les empyèmes. La variation des taux de réussite de ces cathéters% -% est associée à la sélection des patients, à l’expertise des opérateurs et au stade de l’EPI. Tolérance du patient et prévention des complications majeures En outre, un cathéter de petit calibre placé avec la technique de Seldinger, lorsqu’il est utilisé pour une thoracentèse initiale, peut être laissé en place pour drainage continu ou retiré après un drainage complet si le liquide est non-purulent et le pH Fibrinolytiques Intrapleural Dans, La revue de base de données Cochrane a déclaré que, bien que les preuves suggèrent que la fibrinolyse intrapleurale peut être considérée comme un traitement d’appoint important pour le drainage tubaire sur la base d’essais randomisés contrôlés, l’utilisation systématique n’a pas été recommandée. de CPPE et empyema, parce que le nombre de cas était trop petit Ils ont opiné que streptokinase plus disponible L’absence de demande du marché et l’urokinase ont été tout aussi efficaces et aucune complication potentiellement mortelle n’a été rapportée dans aucun des essais contrôlés randomisés. Maskell et al ont rapporté les résultats d’un grand nombre de patients multicentriques, randomisés, à double insu. essai aveugle au Royaume-Uni qui n’a montré aucun avantage de la streptokinase par rapport aux solutions salines en ce qui concerne les taux de moralité ou la nécessité d’une intervention chirurgicale à des mois chez les patients atteints d’empyème et dont le délai de randomisation était prolongé. essai en double aveugle, les patients dont% eu empyème ont été randomisés pour recevoir soit streptokinase, U par jour ou saline pendant – jours Au jour, le groupe streptokinase avait moins de références pour la chirurgie% vs%; P = et un meilleur taux de réussite clinique% vs%; P = Les indications actuelles pour les fibrinolytiques intrapleuraux comprennent un cathéter de petit calibre occlus, la diminution ou l’arrêt du drainage du liquide pleural dans le contexte d’un espace pleural complexe, un espace pleural multiloculé, et comme un essai avant de procéder à la chirurgie fibrinolytique Les agents seraient probablement plus efficaces au stade fibrinolytique précoce en évitant le besoin de drainage chirurgical. Actuellement, les seuls agents fibrinolytiques disponibles aux États-Unis sont l’urokinase et l’activateur tissulaire du plasminogène La dose typique d’urokinase est U deux fois par jour, le coût par u-flacon est ~ $ L’activateur tissulaire du plasminogène a été utilisé chez les patients pédiatriques et adultes à des doses allant de mg par jour, mg étant la dose la plus courante le coût d’une dose de -mg ~ $ Les études en cours sur le CPPE au Royaume-Uni comprennent un essai multicentrique sur les bras qui compare l’activateur du plasminogène tissulaire avec et sans DNase et un essai européen comparant la fibrinolyse Les options chirurgicales comprennent la thoracoscopie, la chirurgie thoracique médicale et vidéo-assistée VATS, thoracotomie standard, et le drainage ouvert La décision de chirurgie doit être prise dès qu’il est évident que le drainage de l’espace pleural par thoracostomie tube a été inefficace dans le contrôle de la infection pleurale Chez les patients présentant un empyème présent depuis plusieurs jours ou plusieurs semaines et présentant plusieurs localisations, la chirurgie doit être recommandée dès que possible si le patient est un bon candidat. Certains patients atteints d’insuffisance respiratoire et de débilitation peuvent être traités efficacement avec: VATS chiffre Les patients avec un CPPE peuvent être envoyés directement à la chirurgie ou traités avec un -h essai de fibrinolytiques Si les fibrinolytiques n’améliorent pas le drainage, diminuent la température, et abaissent le nombre de leucocytes, la chirurgie devrait être fortement considérée Cependant, il devrait être reconnu que, avec une amélioration clinique, malgré un espace pleural anormal, l’observation peut être justifiée Il y a des patients qui refusent la chirurgie, malgré une amélioration clinique minime, qui, sur plusieurs semaines à plusieurs mois, ont une ré-expansion pulmonaire complète sans séquelles de l’espace pleural.

Figure Vue largeTéléchargement de diapositives Taux de succès pour la chirurgie thoracique vidéo-assistée VATS pour le traitement des épanchements parapneumoniques compliqués dans les études qui ont impliqué un total de patients, – Le taux de réussite global pour VATS était de% VATTaux de traitement pour la chirurgie thoracique vidéo-assistée d’épanchements parapneumoniques compliqués dans les études qui ont impliqué un total de patients, – Le taux de succès global pour VATS était% Sept études évaluant VATS dans CPPE avec un total de patients de la période – a donné un taux de réussite global de Luh et al , qui ont rapporté un taux de réussite de% VATS, la procédure de choix après échec de la fibrolysie, nécessite une ventilation pulmonaire unique, une anesthésie générale, l’expertise de l’opérateur et la disponibilité. Chez ces patients, la conversion en thoracotomie était requise en% -% et variait selon la sélection du patient Thoracotomie ouverte La conversion en thoracotomie peut être efficace lorsque le VATS ne peut pas accéder adéquatement à l’espace pleural [, -] et constitue la méthode optimale pour un débridement réussi. et décortication Cependant, la décortication est une opération majeure et ne peut souvent pas être effectuée chez les patients débilités décortication, à savoir, décapage de la peau pleurale viscérale peut être effectuée tôt pour contrôler septicémie pleurale et tardive mois après le début de l’empyème ou CPPE pour traiter un symptôme , défaut ventilatoire restrictif Le taux de réussite de la thoracotomie standard pour CPPE et empyème est de% -%, avec un taux de mortalité allant de% à% [,,] Le drainage ouvert pour l’empyème est une alternative à la décortication chez le patient débile thoracotomie

Conclusions

Le résultat d’un EPI dépend du moment de l’évolution clinique lorsque le patient se présente au médecin, des comorbidités et une prise en charge clinique efficace. L’antibiothérapie précoce empêche le développement d’un EPI et la progression vers un CPPE et un empyème. pour un EPI, et la thoracentèse doit être effectuée sans délai si la quantité de liquide est plus que minime mycose. L’analyse du liquide pleural, réalisée avec un cathéter de petit calibre, fournira des informations de diagnostic et guidera la thérapie; l’espace pleural doit être drainé aussi complètement que possible Si le fluide est jugé non compliqué par l’apparence, un pH> et d’autres caractéristiques cliniques et radiographiques, le cathéter doit être retiré Si le liquide non-purulent a des caractéristiques suggérant un CPPE, le cathéter doit rester en place pour un drainage continu Les fibrinolytiques sont les plus susceptibles d’être efficaces au stade fibrinopurulent précoce Si le drainage pleural est inefficace, le VATS doit être effectué sans délai. La décortication doit être envisagée avec un poumon non expirable, des localisations multiples et une septicémie pleurale continue. est trop débilitante pour VATS ou thoracotomie standard, le drainage ouvert doit être considéré

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SAS: no conflicts