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Le transport de Clostridium difficile chez les nourrissons en santé dans la communauté: un réservoir potentiel de souches pathogènes

Contexte Clostridium difficile a longtemps été considéré comme un agent pathogène nosocomial mais a émergé dans la communauté ces dernières années. Pendant la petite enfance, la colonisation asymptomatique est fréquente. Cependant, la connaissance des déterminants de la colonisation et des caractéristiques de la souche est limitée. Des déterminants de la colonisation et des génotypes de souches ont également été déterminés dans une cohorte de nourrissons fréquentant les garderies. Méthodes Une étude de suivi d’un an chez 10 nourrissons en bonne santé a été réalisée pour déterminer l’incidence et la cinétique de la colonisation intestinale par le C. difficile. une étude en 1 point portant sur 85 nourrissons en santé âgés de 0-3 ans à partir de 2 jours a été réalisée. Les isolats de C difficile ont été typés par réaction en chaîne par polymérase-ribotypage et analysés pour la présence de gènes de toxine. C difficile et ont été colonisés pendant plusieurs mois. Dans les crèches, 38 nourrissons étaient porteurs de 45% de C difficile, 11 13% d’un isolat toxigène et plusieurs facteurs environnementaux associés à l’état de porteur de C difficile. Il est intéressant de noter qu’aucun nourrisson ne portait l’épidémie commune 027 ou 078 souches. Conclusions Cette étude fournit des informations sur la dynamique de colonisation chez les nourrissons de la communauté et sur le génotype des souches impliquées. La colonisation par C. difficile apparaît principalement comme un processus dépendant de l’âge. Des souches pathogènes circulent chez des nourrissons asymptomatiques de la communauté, qui représentent un réservoir potentiel de souches pathogènes

Clostridium difficile est responsable d’un large éventail de maladies, de la simple diarrhée à la colite pseudomembraneuse fatale [1] Des changements majeurs sont récemment survenus dans l’épidémiologie des infections CDI, avec une incidence et une sévérité accrues de l’ICD chez les adultes [2-4] Ces changements sont principalement liés à l’émergence de la souche épidémique 027 / NAP1 / BI [2, 5] Le C difficile a longtemps été considéré presque exclusivement comme un micro-organisme hospitalier. Ces dernières années, les CDI sont apparus dans la communauté adulte. et les populations pédiatriques [3, 6-8] Ces changements épidémiologiques nous ont conduit à rechercher des réservoirs et vecteurs potentiels de C difficile dans la communauté. La colonisation asymptomatique est une prévalence rare, 1% -7% chez les adultes en bonne santé [9] Étonnamment et pour des raisons inconnues , La colonisation par le C. difficile peut être fréquente chez les nourrissons, de 2% à 75%, principalement pendant les 2 premières années de la vie et généralement de manière asymptomatique [10-17] Bien que les nourrissons développent rarement CDI, ils peuvent agir comme un important réservoir de souches pathogènes, comme suggéré par 2 études récentes [18, 19] La dynamique de la colonisation et les facteurs qui peuvent l’influencer pendant la petite enfance restent largement méconnus De plus, connaissance des caractéristiques moléculaires des isolats colonisateurs Nous avons étudié la colonisation intestinale du C difficile chez des nourrissons sains de la communauté en effectuant une étude de suivi longitudinale d’un an chez 10 nourrissons en bonne santé au cours de la première année de vie, une étude de dépistage en un point impliquant une cohorte. Nous avons étudié la dynamique et les déterminants de la colonisation par le C difficile et comparé les génotypes d’isolats de C difficile des nourrissons à ceux d’isolats causant des maladies chez les adultes.

Méthodes

Sujets et échantillons

Étude de suivi d’un an

Dix nourrissons en bonne santé 6 filles et 4 garçons vivant à la maison avec leurs parents dans la région parisienne ont été suivis de la naissance à 1 an entre mars 2008 et juillet 2011 Des échantillons de selles ont été prélevés mensuellement sur chaque bébé. avec des parents bénévoles Écrit informé Le consentement parental a été obtenu pour chaque nourrisson

Étude de dépistage en un point

Des échantillons fécaux individuels ont été collectés prospectivement entre mai 2010 et juin 2011 auprès de 85 nourrissons de 0-3 ans fréquentant des crèches de 2 jours situées en banlieue parisienne. Les enfants ont été inclus dans l’étude si les parents avaient consenti à compléter le formulaire. Comité de Protection des Peuples d’Ile-de-France Paris XI numéro 10039

Données cliniques et environnementales

Un questionnaire permettant d’obtenir les données cliniques et environnementales suivantes susceptibles d’influer sur la composition du microbiote intestinal ou la colonisation par le C. difficile a été complété: âge, délai de livraison, voie d’acheminement, caractéristiques d’allaitement maternel, alimentation artificielle, diversification des aliments et temps de sevrage, traitement antibiotique chez les nourrissons et les mères pendant la grossesse 3 derniers mois de grossesse et / ou prophylaxie intrapartum, utilisation d’antiacides pour le reflux gastro-œsophagien et antécédents d’hospitalisation 3 derniers mois Diarrhée au moment de l’échantillonnage définie comme au moins 3 selles liquides sans consistance par jour Pour les nourrissons de l’étude de suivi, des données sur le type de garde d’enfants et la présence de frères et soeurs et d’animaux de compagnie ont également été recueillies

Isolement de C difficile et typage moléculaire

Des échantillons de selles fraîches ont été testés pour le C difficile par culture toxigène, considérée comme une méthode de référence pour la détection du C difficile [20] Des échantillons de selles ont été inoculés sur milieu sélectif C difficile CLO, bioMérieux et, après choc alcoolique, sur milieu gélose Columbia additionné de 10 Les plaques ont été incubées en anaérobiose pendant 48 heures à 37 ° C. L’identification des colonies a été réalisée sur la base de la morphologie, de l’odeur et de la fluorescence à 360 nm et a été complétée par détection GDH et identification biochimique. avec des souches multiples, un maximum de 5 isolats par échantillon a été étudié aléatoirement à différents moments au cours de l’étude de suivi. Dans d’autres cas, 1 isolat par échantillon a été testé. Les tests de dépistage de la toxine A et / ou B ICTAB, Meridian, Bioscience Europe, selon les recommandations du fabricantL’ADN bactérien des isolats de C difficile a été obtenu Les gènes codant pour la toxine ont été détectés par PCR en chaîne polymérase, comme décrit précédemment par Lemée et al. pour les toxines A et B codant pour tcdA et tcdB respectivement, et par Stubbs et al pour coder la toxine binaire cdtA et cdtB [21, 22] Les isolats ont été caractérisés par ribotypage PCR, comme décrit par Bidet et al. [23] La nomenclature de Brazier a été utilisée pour un profil identique à l’un des 18 ribotypes PCR français les plus fréquents 001, 002, 003, 005, 010, 014/020/077 , 012/048, 015, 017, 019, 027, 029, 050, 078/126, 081, 094, 106 et 163 a été trouvé Dans d’autres cas, une nomenclature spécifique, préfixe JV et numéro, a été adoptée

Analyses statistiques

Les analyses univariées ont été utilisées pour identifier les différences significatives entre les variables de porteurs de C difficile et non porteuses. Les tests de with2 avec correction de continuité ont été utilisés pour comparer la variation intergroupe entre variables non paramétriques Des tests exacts de Fisher ont été utilisés si le nombre de nourrissons attendu était inférieur. des données classées ont été utilisées pour comparer les variables ordinales et paramétriques, étant donné l’écart de taille entre le nombre de porteurs de C difficile et la valeur AP non porteuse de & lt; 05 indique une différence statistiquement significative Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide du logiciel statistique Stata 9 Statacorp, College Station, TX

RÉSULTATS

Étude de suivi d’un an: Dynamique de la colonisation par C difficile

L’incidence et la cinétique de la colonisation intestinale du C difficile au cours de la première année de vie ont été étudiées dans une étude de suivi d’un an chez 10 nourrissons en santé dans la communauté. Tous les nourrissons ont été accouchés à terme. qui n’a pas reçu d’antibiotiques pendant la grossesse; l’exception concernait le nourrisson 8, né par césarienne et dont la mère avait reçu de l’amoxicilline pendant l’accouchement. 111 échantillons fécaux au total ont été prélevés. La figure 1 montre 81 échantillons prélevés sur 73 enfants. Tous les nourrissons ont contracté le C difficile au cours de la première année de vie et ont été colonisés pendant plusieurs mois. Les nourrissons ont contracté le C difficile à des moments précis, ce qui nous a permis de définir deux types d’acquisition: acquisition précoce, le premier mois de la vie, et acquisition tardive, entre 4 et 6 mois Deux tiers des nourrissons ont eu une acquisition tardive La colonisation par C difficile était essentiellement continue pendant toute la période de suivi Chez 3 nourrissons 6, 7 et 9, le portage était discontinu , et chez 2 nourrissons 2 et 8, il a été interrompu à partir du neuvième mois Quatre nourrissons ont été colonisés avec une souche toxigénique d’une manière asymptomatique, et 3 avaient une durée de colonisation à long terme, 4- 9 mois consécutifs Sur les 21 prélèvements fécaux hébergeant une souche toxigénique, 13 62% contenaient des quantités détectables de toxines

Figure 1View largeDownload slideDonnées sur 111 échantillons de selles prélevés sur 10 nourrissons sains durant leur première année de vie Chaque bande correspond à la surveillance cinétique d’un nourrisson. Des échantillons verticaux ont été recueillis mensuellement et soumis à une culture toxigène pour Clostridium difficile Cultures. par des souches non toxinogènes grises ou noires souches toxigènes barres verticales Une colonie a été typée par échantillon positif, sauf pour les échantillons marqués d’un astérisque, pour lesquels 5 colonies ont été typées Les ribotypes des souches isolées sont indiqués ci-dessus. les flèches correspondent à des périodes d’allaitement, les cases en pointillés correspondent à différents types de soins à domicile avec les parents, par une infirmière avec d’autres nourrissons, ou à la crèche, les triangles correspondent au début de la diversification alimentaire et les cases traitements amoxicilline-acide clavulanique ou cefpodoxime Non Figure 1Voir grandDownloadDonnées sur 111 échantillons de selles obtenus de 10 nourrissons en bonne santé au cours de leur première année de vie Chaque bande correspond à la surveillance cinétique d’un nourrisson. Des échantillons de selles noirs lignes verticales ont été recueillies mensuellement et ont subi une culture toxigène pour Clostridium difficile Cultures avec des résultats positifs sont représentés par des souches non toxigènes grises ou noires souches toxigènes barres verticales Une colonie a été typée par échantillon positif, sauf pour les échantillons marqués d’un astérisque. Les données environnementales sont indiquées en dessous de chaque bande: les flèches correspondent aux périodes d’allaitement, les cases en pointillés correspondent aux différents types de soins à domicile avec les parents, par une infirmière avec d’autres nourrissons , ou à la garderie, les triangles correspondent au début de la diversification alimentaire Les nourrissons avec des frères et soeurs âgés de 2 à 5 ans ont reçu un traitement antiacide et aucun n’a eu d’animal de compagnie. Des ribotypes de PCR différents ont été identifiés parmi les 188 isolats pédiatriques de C difficile obtenus. Pendant l’étude de suivi Figure 1 Les isolats toxigènes appartenaient aux ribotypes PCR suivants: 014/020/077 12% des échantillons positifs, 050 9% et 017 5% Tous les isolats toxigènes abritaient les gènes tcdA et tcdB, sauf les souches 017 qui avait un génotype tcdA- / tcdB Aucun ne possédait les gènes codant pour la toxine binaire Les 5 ribotypes PCR suivants ont été présentés par des souches non toxigènes: JV11 41% des échantillons positifs, 010 25%, JV28 9%, JV20 7% et JV17 6% ont été le plus souvent colonisés avec un seul clone de C difficile pendant plusieurs mois consécutifs. Cependant, chez 6 nourrissons, 2 à 3 clones différents ont été identifiés simultanément dans un seul échantillon de selles à des moments différents. un des nourrissons, une souche toxigénique 014/020/077 coexistait avec différentes souches non toxigènes Les données environnementales collectées pour analyser leur impact potentiel sur la colonisation par le C mitose. difficile sont résumées dans la Figure 1 La moitié des 8 nourrissons allaités ont été colonisés au cours du premier mois de vie. Les nourrissons ont été colonisés à la fin de la période. Presque tous les nourrissons étaient déjà colonisés au début de la diversification alimentaire. Toutefois, pour la moitié d’entre eux, un changement de clones de C difficile ou l’acquisition de Dans deux cas, un isolat toxigène a remplacé un isolat non toxigène. Les nourrissons soignés à domicile ont été colonisés au début ou à la fin de la vie. Les nourrissons qui n’étaient pas encore colonisés à la maison ont été colonisés lorsqu’ils étaient gardés avec d’autres nourrissons. Cependant, la période de transition vers la garde d’enfants avec d’autres nourrissons correspond à la période d’acquisition tardive observée chez les nourrissons pris en charge à la maison Deux des trois nourrissons ayant des frères et soeurs âgés de 2 à 5 ans ont contracté le C difficile à la fin de la période Aucun des 10 nourrissons n’avait d’animal de compagnie. Enfin, 5 nourrissons recevaient des antibiotiques pendant le suivi. Aucun changement n’est survenu après un traitement antibiotique, sauf dans un cas où une souche toxigénique est apparue et a remplacé la précédente souche non toxigène

Étude de dépistage en un point: transport de l’intestin chez le nourrisson par le C difficile chez les nourrissons de jour

Un dépistage en un point du portage fécal de C difficile a été réalisé sur des nourrissons de 2 jours. Quatre-vingt-cinq nourrissons, soit 180 participants. Les taux d’inclusion étaient de 744% 67 des 90 participants d’une pépinière et 514% 18 des 35 participants à l’autre L’âge médian des nourrissons était de 126 mois, 15-362 mois, la durée médiane d’accouchement était de 39 semaines, 35-41 semaines, 20 nourrissons 235% ont reçu des antibiotiques, et 7 82% ont été hospitalisés dans le passé 3 mois Tableau 1 Parmi les nourrissons inscrits, 38 45% portaient du C difficile, et 11 13% portaient un isolat toxigène Aucun d’entre eux n’avait de diarrhée au moment de l’échantillonnage La prévalence du portage intestinal de souches C difficile toxigènes ou non toxiques était similaire entre les deux pépinières. les souches toxigéniques étaient tcdA / tcdB, à l’exception des souches appartenant à la PCR ribotype 017 tcdA- / tcdB, et toutes étaient négatives pour les gènes des toxines binaires Les souches toxigènes appartenaient à 5 ribotypes PCR: 014/020/077 8% des échantillons positifs, 012/048 8 %, 0 15 5%, 017 5% et 050 3% Les isolats nonoxigéniques correspondaient aux ribotypes de PCR JV11 34%, JV20 11%, 010 8%, JV28 et JV17 5% et JV15, JV22 et JV38 3%

Tableau 1Analyse à univariateur des caractéristiques des nourrissons de garderie avec et sans Clostridium difficile Carriage C difficile Carriersa Caractéristiques Toutes les souches n = 38 Souches toxigènes n = 11 C difficile Noncarriers n = 47 Pb Mères Voie de transmission, vaginale / césarienne 30/8 7/4 39/8 64 Délai de livraison, semaines, intervalle médian 39 36-41 39 36-41 39 35-41 21 Usage antibiotique pendant la grossesse 3 derniers mois 4 11c 3 27c 3 7c 36 Période intra-partum 13 34 7 64 4 9 004 Enfants Sexe, H / F 22/16 6/5 33/14 24 Âge, mois, Fourchette médiane 104 36-281 103 36-281 164 15-362 005 2-6 4 11 2 18 7 15 75 7-9 10 26 2 19 5 11 059 10-12 12 31 3 27 4 8 007 13-24 11 29 3 27 16 34 62 & 24 24 1 3 1 9 15 32 & 00 001 Allaitement 27 73 10 91 29 62 37 Pas de diversification alimentaire au moment de collecte des selles 2 5 2 18 7 15 178 Temps écoulé depuis le début de la diversification des aliments, mois, plage médiane 55 03-175 47 03-145 126 04-305 & lt; 001 Utilisation d’antibiotiques Au cours du dernier mois 11 29 6 55 5 11 032 Au cours des 3 derniers mois 13 34 6 55 7 15 037 Hospitalisation au cours des 3 derniers mois 5 13 4 36 2 4 23 Traitement antiacide au cours du dernier mois 5 15 2 22 7 15 98 C difficile Carriera Caractéristique Toutes les souches n = 38 Souches toxigènes n = 11 C difficile Noncarrier n = 47 Pb Mères Voie de livraison, vaginale / césarienne 30/8 7/4 39/8 64 Délai de livraison, semaines, intervalle médian 39 36-41 39 36-41 39 35-41 21 Usage antibiotique pendant la grossesse 3 derniers mois 4 11c 3 27c 3 7c 36 Période intra-partum 13 34 7 64 4 9 004 Enfants Sexe, H / F 22/16 6/5 33/14 24 Âge, mois, Fourchette médiane 104 36-281 103 36-281 164 15-362 005 2-6 4 11 2 18 7 15 75 7-9 10 26 2 19 5 11 059 10-12 12 31 3 27 4 8 007 13-24 11 29 3 27 16 34 62 & gt; 24 1 3 1 9 15 32 & lt; 001 Allaitement 27 73 10 91 29 62 37 Pas de diversification alimentaire au moment de la collecte des selles 2 5 2 18 7 15 178 Temps écoulé depuis le début de la diversification des aliments, mois, plage médiane 55 03-175 47 03-145 126 04- 305 & 001 Usage antibiotique Au cours du dernier mois 11 29 6 55 5 11 032 Au cours des 3 derniers mois 13 34 6 55 7 15 037 Hospitalisation au cours des 3 derniers mois 5 13 4 36 2 4 23 Traitement antiacide au cours du dernier mois 5 15 2 22 7 15 98 tests χ2 ont été réalisés pour comparer les porteurs de C difficile toxigène et les porteurs de C difficile non toxigène P & gt; 05 pour toutes les variables sauf l’hospitalisation précédente au cours des 3 derniers mois P = 018b Pour les comparaisons entre porteurs et non porteurs de C difficile, le test χ2 a été utilisé sauf si le nombre de nourrissons attendus était <5, à quel moment le test exact de Fisher a été utilisé. Les valeurs entre parenthèses sont le% de n nourrissons de la colonne correspondante. LargeFacteurs pouvant influencer la colonisation par C. difficile ont été analysés pour ces 85 nourrissons Plusieurs variables ont été significativement associées à l'état de porteur de C difficile par analyse univariée. à la stratification par groupe d'âge P & lt; 001, avec des taux de 36%, 67%, 75%, 41% et 6% chez les nourrissons âgés de 2-6, 7-9, 10-12, 12-24 et 24-36 mois, respectivement en ce qui concerne souches, la stratification par groupe d'âge n'a pas eu d'impact significatif sur le transport, avec des taux de 18%, 13%, 19%, 11% et 6% chez les nourrissons âgés de 2-6, 7-9, 10-12, 12-24 et 24-36 mois, respectivement L'utilisation récente d'antibiotiques par les nourrissons, la réception intrapartum d'antibiotiques prophylactiques par les mères et la diversification alimentaire récente étaient significativement associées à des taux de colonisation plus élevés L'hospitalisation au cours des 3 derniers mois était le seul facteur significativement associé à une colonisation plus fréquente par des isolats toxigènes, comparés à des isolats non toxinogènes P = 018

DISCUSSION

La diversification alimentaire était statistiquement associée à un taux de colonisation plus élevé dans la cohorte des garderies Tous les nourrissons ayant reçu des antibiotiques dans l’étude longitudinale étaient déjà colonisés au moment du traitement Les antibiotiques jouent un rôle clé dans la survenue de l’ICD chez les adultes. perte de l’effet barrière du microbiote, qui permet la colonisation par le C. difficile Chez les adultes, l’utilisation d’antibiotiques était également associée à un portage asymptomatique plus fréquent [27] Des études ont également montré que les antibiotiques induisent l’expression de gènes codant pour les facteurs de colonisation. Il est intéressant d’étudier si la colonisation par le C. difficile affecte la colonisation de leur nourrisson et inversement, en tenant compte de l’utilisation d’antibiotiques. La réception d’antibiotiques prophylactiques intrapartum par les mères semble également être un facteur favorisant la colonisation du C. difficile en modifiant le microbiote maternel. modifier les bactéries transmises de la mère à l’enfant d et, par conséquent, qui ont un impact sur le microbiote intestinal du nouveau-né et ses propriétés barrières contre les bactéries pathogènes [29] L’association de l’allaitement au sein avec une plus faible colonisation du C difficile pendant le premier mois de vie [15] L’impact de l’allaitement maternel n’a pas été observé dans cette étude Dans la cohorte des crèches, le nombre de nourrissons nourris au lait maternisé était trop faible pour une analyse puissante. Dans l’étude de suivi, l’introduction d’aliments solides dans Cependant, l’acquisition de nouveaux clones, y compris ceux qui sont toxigènes, a eu lieu après l’introduction d’aliments solides. Les aliments solides peuvent introduire de nouvelles espèces, dont le C difficile, dans le microbiote intestinal. des nourrissons Plusieurs études ont montré que les aliments, en particulier les produits carnés, peuvent contenir du C difficile [30, 31] Le contact avec d’autres nourrissons mesuré en termes de type de garde d La présence de frères et soeurs n’a pas semblé influencer la colonisation Les bébés frères et soeurs n’étaient pas colonisés plus tôt que ceux sans frères et sœurs, mais les frères et sœurs avaient entre 2 et 5 ans, période où la colonisation par le C. difficile est faible. transporteurs, mais la transmission à l’homme n’a pas été démontrée [32] Dans notre étude, aucun des nourrissons n’avait d’animaux de compagnie. Ces données suggèrent que la contamination par C difficile provient principalement de l’environnement, avec une colonisation selon la permissivité intestinale infantile. Les clones que nous avons trouvés chez les nourrissons de la communauté étaient similaires à ceux que nous avons trouvés chez les nourrissons hospitalisés [18]. En outre, nous avons observé un chevauchement entre génotypes pédiatriques et génotypes qui sont des causes bien connues de maladie chez les adultes. et al, qui a mené une étude au Royaume-Uni impliquant une cohorte mixte d’enfants hospitalisés en bonne santé et symptomatiques [19] PCR ri Le botype 014/020/077 était le plus fréquent dans nos 2 populations infantiles, ainsi que chez les adultes CDI en France et en Europe [33, 34] Le PCR ribotype 015 était le troisième plus fréquent chez les nourrissons, ainsi que chez les adultes français avec CDI Fait intéressant, aucun clone épidémique 027 ou 078/126 n’a été identifié parmi les isolats infantiles Les caractéristiques épidémiologiques locales pourraient expliquer l’absence de souches 027, car ce ribotype PCR n’est pas fréquent en France, notamment en région parisienne. Le ribotype PCR 078/126 est le deuxième ribotype PCR le plus commun en France et en Europe et est apparu chez les adultes avec un CDI associé à la communauté Il a également été fréquemment identifié chez les animaux, et les animaux alimentaires sont suspectés de jouer un rôle dans la transmission de ce clone aux humains [35, 36] Les jeunes enfants peuvent être moins exposés à une contamination potentielle par l’absence de viande dans leur régime alimentaire au cours des premiers mois de la vie. Cela suggère qu’il existe un potentiel de transmission efficace des nourrissons asymptomatiques à la susceptibilité. Les études menées dans des établissements de soins de longue durée ont démontré que les porteurs asymptomatiques de souches C difficile épidémiques et non épidémiques étaient une source potentielle de transmission [27]. En conclusion, le portage asymptomatique du C difficile est fréquent pendant la petite enfance dans la communauté. La colonisation par C. difficile apparaît principalement comme un processus régulé par l’hôte en fonction de l’âge de l’enfant. Deux périodes d’acquisition ont été observées. identifiés, la période néonatale et la période entre 4 et 6 mois, tous deux associés à des variations dans la composition du microbiote Les clones toxigènes responsables d’infections adultes circulent chez les nourrissons sains de la communauté Malgré le réseau de transmission inconnu, les nourrissons représentent un réservoir potentiel de bactéries infectieuses pour adul sensible ts

Remarques

Remerciements Nous remercions sincèrement les parents et les enfants qui se sont portés volontaires pour participer à notre étude. Nous sommes reconnaissants à Caroline Neulier pour son aide à l’analyse statistique et à Ludovic Lemée pour son aide au ribotypage en chaîne par polymérase. Soutien financier Ce travail a été soutenu par l’Université Paris Sud et Ministère français de l’Enseignement supérieur et de la Recherche Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués