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Amélioration de la santé des personnes infectées par le VIH: réduction des disparités

Contexte Malgré les progrès du traitement du VIH par le virus de l’immunodéficience humaine, d’importants défis demeurent en termes d’accès, de rétention et d’observance. Notre pratique clinique du VIH dans les centres-villes de Baltimore compte une population diversifiée avec des taux élevés de pauvreté, de race noire et de consommation de drogues injectables. Méthodes Nous avons comparé les antirétroviraux antirétroviraux, antirétroviraux, antirétroviraux de type 1, CD4, incidence des maladies opportunistes et mortalité de 1995 à 2010 Comparaisons de ces résultats par groupe de risque VIH, sexe et race noire, blancRésultats De 1995 à 2010, nous avons suivi 6366 patients comprenant 27 941 années-personnes PA de suivi En 2010, 87% des patients recevaient un TARV; l’ARN médian du VIH-1 était de 200 copies / mL, le CD4 médian de 475 cellules / mm3, les taux de maladies opportunistes de 24 par 100 PA et les taux de mortalité de 21 par 100 PA, sans différence selon le groupe démographique ou le groupe VIH. les différences étaient que le groupe à risque d’UDI avait une CD4 médiane inférieure de 79 cellules / mm3 et une augmentation de l’ARN du VIH-1 de 016 log10 copies / mL par rapport aux autres groupes à risque P & lt; 01 En 2009, il a été estimé qu’une personne infectée par le VIH de 28 ans avait 454 années de vie, qui ne différait pas selon le groupe de risque démographique ou comportemental. Discussion Nos résultats soulignent que les progrès du traitement du VIH ont eu un impact positif sur et les groupes à risque comportemental dans un contexte clinique VIH, avec une longévité attendue pour les patients infectés par le VIH qui est maintenant de 73 ans

Voir le commentaire éditorial de Saag aux pages 1252-4. Depuis 1995, les soins aux personnes infectées par le VIH du virus de l’immunodéficience humaine aux États-Unis ont considérablement progressé, grâce à la disponibilité d’un nombre croissant de classes d’agents antirétroviraux efficaces et de directives de gestion. Plusieurs études ont démontré des améliorations dans les résultats cliniques de l’infection par le VIH, car la prise en charge s’est améliorée, documentant une diminution des infections opportunistes et de la mortalité, et des améliorations du niveau d’ARN du VIH-1 Nombre de lymphocytes T CD4 [2-5] Cependant, ces études ont généralement rapporté cette expérience dans des populations relativement homogènes qui sont souvent majoritairement masculines, de race blanche et chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes. traitement, d’importants défis demeurent en ce qui concerne l’accès, la rétention des patients et l’adhésion aux traitements antirétroviraux. Les disparités en soins de santé sont particulièrement préoccupantes pour le VIH, car les taux d’infection sont particulièrement élevés chez les Afro-Américains [6]. 7], les personnes sous le seuil de pauvreté [8] et les utilisateurs de drogues injectables [9] Ceci est particulièrement difficile parce que le traitement du VIH est complexe, permanent, coûteux et exigeant, car la non-observance conduit à l’échec virologique et à la résistance [10] Les évaluations démographiques suggèrent des obstacles majeurs à un traitement efficace attribués à un accès inadéquat aux soins, à la rétention des patients et au respect des directives contemporaines en matière de traitement du VIH. Ces problèmes sont souvent attribués aux disparités en matière de soins de santé. La pratique clinique du VIH dans les centres-villes de Baltimore, au Maryland, nous donne l’occasion de comparer les intérêts et les résultats parmi ces groupes démographiques et comportementaux au sein de notre clinique

Méthodes

Ces patients viennent principalement de la région métropolitaine de Baltimore, une région urbaine de la côte est avec la cinquième plus forte incidence de VIH des centres urbains américains et dans un état avec le troisième plus haut Incidence de l’infection par le VIH aux États-Unis [11] La population compte une forte proportion de personnes infectées par l’injection de drogues et la majorité d’entre elles ont un revenu inférieur au seuil de pauvreté. Cette analyse utilise des données longitudinales recueillies dans la cohorte clinique du VIH de Johns Hopkins. est une cohorte clinique imbriquée de personnes ayant reçu des soins du service VIH / SIDA Johns Hopkins Tous les patients qui se présentent à la clinique pour des soins longitudinaux du VIH sont invités à s’inscrire dans la cohorte, généralement lors de leur deuxième visite, et le taux de refus est <1% Les patients qui ne se présentent qu'à la consultation ne sont pas inclus, et ceux dont les soins primaires du VIH sont ailleurs ne sont pas inclus. Données sur toutes les mesures utilisées en t ses méthodes d'analyse ont été recueillies au fil du temps depuis 1990. Les méthodes utilisées n'ont pas changé avec les données recueillies de façon prospective par des personnes qualifiées du patient, le dossier médical et les sources institutionnelles électroniques. Des mécanismes d'assurance qualité ont été mis en place. [12] La mortalité est suivie par des dossiers cliniques complétés par les statistiques de l'état et nationales. Nous recherchons deux fois par an l'index de décès de sécurité sociale en ligne ainsi que des annonces locales de décès sur le Web. groupe de risque de transmission du VIH signalé HSH, UDI, hétérosexuel, race déclarée par le patient blanc, noir et sexe masculin, féminin La clinique a eu un nombre relativement faible de patients appartenant à d'autres groupes raciaux (2%) et transgenres (1%). les catégories ne sont pas incluses Nous avons également évalué la rétention dans les soins, définie comme une visite de soins primaires dans les première, deuxième et troisième années suivant l'année civile d'analyse, par exemple une visite de soins primaires en 2000 et des visites ultérieures en 2001, 2002 et 2003 Nous avons évalué l'assurance médicale du patient à la première visite dans une année civile disponible à partir du calendrier. l'année 2005, et classés comme Medicaid, Medicare, privé / commercial, et auto-payent Les mesures de l'utilisation comprenaient l'utilisation de la thérapie antirétrovirale combinée ART telle que mesurée par le médecin prescripteur à tout moment de l'année, le taux d'ARN du VIH-1, date de début la valeur du laboratoire a été mesurée au cours de cette année civile, incidence des maladies opportunistes OI [13] et mortalité survenue durant cette année civile Nous avons évalué chacune de ces mesures de 1995 à 2010 chez les patients qui étaient inscrits à la clinique avant milieu de cette année civile et a eu au moins 1 visite à la clinique au cours de cette année civile. Le pourcentage de patients ayant prescrit un TAR, défini comme un régime comprenant une ibitor, un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, un inhibiteur de transfert de brin d'intégrase ou un inhibiteur de l'entrée des lymphocytes T CD4, ou l'utilisation d'une thérapie triple nucléoside qui était un traitement acceptable durant une partie de cette période colloïdal. Le taux médian d’ARN du VIH-1 et le nombre de lymphocytes T CD4 ont été calculés pour chaque année civile pour tous les individus pris en charge au cours de cette année. Les valeurs les plus proches du milieu de l’année étaient Les taux d’incidence de l’IO et les taux de mortalité ont été calculés pour chaque année civile, en divisant le nombre d’événements par le nombre de personnes-années d’un patient PA de cette année. L’espérance de vie a été calculée à l’aide d’une norme. Formule actuarielle abrégée de la table de mortalité fondée sur les tables de mortalité sur cinq ans en 2009 afin de calculer le taux de mortalité après un an de suivi pour les taux de mortalitéDescriptiv La comparaison des tendances des groupes de risque démographiques et comportementaux au fil du temps a été faite par Mantel-Haenszel test de tendance pour les variables catégorielles sexe, race, groupe de risque de transmission, assurance et rétention des soins et test de Kruskal-Wallis pour l’âge. les associations des variables de groupe d’âge démographique, de race, de sexe et de transmission avec les variables de résultat utilisation du TAR, du taux d’ARN du VIH-1, du nombre de lymphocytes T CD4, et des taux d’OI et de mortalité pour l’année civile 2010 La régression binomiale négative La régression linéaire a été utilisée pour comparer les niveaux de lymphocytes T CD4 et log10 VIH-1 ARN par ces catégories, et la régression logistique a été utilisée pour comparer l’utilisation de la thérapie antirétrovirale par ces catégories En plus des taux démographiques et comportementaux et les variables de risque, ces analyses multivariées ont également inclus le niveau de lymphocytes T CD4 à l’inscription dans la clinique et l’assurance Ces analyses ont été effectuées en utilisant Proc Genmod SAS Institu te

RÉSULTATS

De 1995 à 2010, nous avons suivi 6366 patients avec 27 941 ans de suivi. Le risque de transmission du VIH était de 45% pour les CDI, de 26% pour les HSH et de 30% pour les hétérosexuels. Soixante seize pour cent des patients étaient noirs. Le tableau 1 montre les caractéristiques démographiques et cliniques de la population de 1995 à 2010 par intervalles de 5 ans Au fil du temps, la population était plus âgée, avec une proportion accrue de femmes et la transmission hétérosexuelle du VIH. Ces caractéristiques reflètent la démographie changeante de l’infection à VIH au Maryland pendant cette période. De 2005 à 2010, il y avait moins de patients non assurés et une augmentation concomitante des patients assurés par Medicare. le nombre médian de lymphocytes T CD4 entrés en 2010 est resté inférieur à 350 cellules / mm3 La rétention dans les soins s’est améliorée au fil du temps mais est restée la plus faible après 3 ans Les seules différences significatives dans le sexe, la race ou le risque de transmission du VIH En 1995 et en 2000, les taux de rétention étaient plus élevés chez les femmes que chez les hommes et en 1995 et 2000 chez les utilisateurs de drogues injectables. Cette différence n’était plus présente après 2005

Tableau 1Caractéristiques de l’échantillon, 1995-2010 Calendrier caractéristique Année P Valeur 1995 2000 2005 2010 Patients pris en charge, Non 1041 1936 2140 2087 Âge, médiane, y 38 40 44 48 & lt; 01 Sexe, Homme,% 67 67 66 66 40 Course ,% Noir 79 77 75 75 04 Blanc 21 23 25 25 04 Risque de transmission,% UDI 58 49 41 36 & 01 HSH 30 30 29 30 93 Hétérosexuel 46 50 54 56 & lt; 01 Retenu,% 1 et plus tard 85 89 89 90 & lt; 01 2 et plus tard 73 81 81 … & lt; 01 3 et plus tard 64 74 73 … & lt; 01 Assurances% Medicaid NA NA 42 44 21 Indemnité de subsistance non assurée 23 18 & lt; 01 Privée / commerciale 15 15 99 Medicare 19 23 & lt; 01 Calendrier caractéristique Année P Valeur 1995 2000 2005 2010 Patients pris en charge, Non 1041 1936 2140 2087 Âge, médiane, y 38 40 44 48 & lt; 01 Sexe, Homme,% 67 67 66 66 40 Race,% Noir 79 77 75 75 04 Blanc 21 23 25 25 04 Transmission r iska,% UDI 58 49 41 36 & 01 MSM 30 30 29 30 93 Hétérosexuelle 46 50 54 56 & lt; 01 Retenue,% 1 et plus tard 85 89 89 90 & lt; 01 2 et plus tard 73 81 81 … & lt; 01 3 et plus tard 64 74 73 … & lt; 01 Assurances% Medicaid NA NA 42 44 21 Paiement personnel non assuré 23 18 & lt; 01 Privé / commercial 15 15 99 Medicare 19 23 & lt; 01 Abréviations: UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes; NA, non disponible Les catégories ne sont pas incompatiblesVoir grandLe pourcentage annuel de patients sous ARV combinées est présenté à la figure 1. La tendance à l’augmentation du TAR est observée dans tous les groupes à risque démographique et comportemental. En 2010, le pourcentage de patients recevant un TAR était de 87%. En analyse multivariée ajustée en fonction de l’âge et du taux de lymphocytes T CD4, il n’y avait pas de différences significatives dans la TAR par groupe de risque de transmission du VIH, sexe ou race. Le taux d’ARN du VIH-1 médian annuel est présenté à la figure 2 pour le groupe à risque de transmission du VIH, le sexe et la race. Notamment, la tendance du taux d’ARN du VIH-1 était considérablement descendante avec un ARN du VIH-1 médian niveau de moins de 200 copies / ml dans tous les groupes démographiques et comportementaux en 2010 En analyse multivariée, le niveau d’ARN du VIH-1 log10 était de 028 logs plus élevé chez les utilisateurs de drogues injectables que chez les HSH en 2010 P & lt; 001, bien qu’il n’y ait pas de différence significative entre les HSH et les groupes à risque hétérosexuel Le taux d’ARN du VIH-1 log10 était de 024 log plus élevé chez les Noirs comparé aux Blancs en 2010 P & lt; 001 Il n’y avait pas de différence selon le sexe

Figure 1Voir la grande diapositive de téléchargementPourcentage de patients sous traitement antirétroviral combiné au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommesFigure 1View largeDownload slidePourcentage de patients sous thérapie antirétrovirale combinée au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

Figure 2View largeDownload slideHuman virus de l’immunodéficience humaine type 1 niveau d’ARN en millisecondes / mL au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; MSM, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommesFigure 2View largeTélécharger slideHuman virus de l’immunodéficience type 1 niveau d’ARN en copies / mL au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes La tendance du nombre annuel médian de lymphocytes T CD4 est représentée par le groupe de risque de transmission du VIH, le sexe et la race dans tous les groupes démographiques et comportementaux, avec une CD4 moyenne médiane. – nombre de cellules de 475 cellules / mm3 en 2010 En analyse multivariée, le groupe à risque des UDI avait un taux de lymphocytes T CD4 inférieur de 76 cellules / mm3 à celui des MSM P & lt; 001, sans différence significative entre les HSH et les groupes à risque hétérosexuel Le nombre de cellules T CD4 était inférieur de 55 cellules / mm3 chez les hommes par rapport aux femmes P = 001 Il n’y avait pas de différence raciale

Figure 3View largeDownload slideCD4 Nombre de cellules T dans les cellules / mm3 au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; MSM, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommesFigure 3View largeDownload slideCD4 Nombre de cellules T dans les cellules / mm3 au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommesLe taux d’incidence annuel des maladies opportunistes est présenté à la figure 4 pour le groupe à risque de transmission du VIH, le sexe et la race. Le taux de mortalité a baissé le plus entre 1995 et 1998, avec une diminution plus faible par la suite. En 2010, le taux de mortalité était de 21 pour 100 PA En analyse multivariée, il n’y avait pas de baisse du taux de mortalité. différence significative dans le taux de mortalité par OI selon le groupe de risque, la race ou le sexe L’ajustement supplémentaire pour l’assureur médical n’a pas modifié de manière significative ces associations

Figure 4View largeDownload slideIncidence de la maladie opportuniste dans les événements par 100 personnes-années au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommesFigure 4Voir grandDownload slideIncidence de la maladie opportuniste dans les événements pour 100 personnes-années au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes

Figure 5View largeTélécharger la diapositive Taux de mortalité par 100 personnes-années au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommesFigure 5Voir grandTélécharger la diapositive Taux de mortalité par 100 personnes-années au fil du temps Abréviations: HET, hétérosexuel; UDI, utilisateur de drogue par injection; HSH, hommes ayant des rapports sexuels avec des hommesParce qu’il n’y avait pas de différence significative de mortalité, l’espérance de vie a été calculée pour l’ensemble des patients pris en charge en 2009 En 2009, l’espérance de vie restante était de 24 ans calculé pour être 454 ans 95% intervalle de confiance, 396-513 ans

DISCUSSION

27). De nombreux rapports ont documenté des inégalités dans la réception des soins de santé en fonction du revenu, de la race et, dans une moindre mesure, du sexe [27-31] Ces différences sont dramatisées et plus difficiles Selon les données démographiques et le coût de l’infection par le VIH Aux États-Unis, la prévalence du VIH est 6 fois plus élevée chez les Noirs que chez les Blancs [7], et le taux d’infection chez les personnes en dessous du seuil de pauvreté est nettement plus élevé. Les avancées en matière de soins du VIH depuis 1996 sont également remarquablement uniques, mais le coût des médicaments contemporains est en moyenne d’environ 12 000 $ par an [33] Ces disparités dans la population à risque et les défis dans la prestation de soins de santé sont encore exagérés à Baltimore, où 86% des cas de VIH signalés sont en noir et 32% sont des CDI. Les centres de contrôle et de prévention des maladies ont publié leur r 2011 eport soulignant les disparités persistantes dans l’accès aux soins et les résultats de santé fondés sur un certain nombre de comorbidités, dont la race / ethnicité, le sexe et les comportements [36] Un objectif important pour la santé publique 2020 est d’atteindre l’équité en santé; et améliorer la santé de tous les groupes aux États-Unis [34] L’optimisation des résultats sanitaires chez les personnes vivant avec le VIH et la réduction des disparités liées au VIH constituent un objectif majeur de la Stratégie nationale sur le VIH / sida aux États-Unis. VIH / SIDA, les disparités ne se fondent pas seulement sur la race et le sexe, mais aussi sur les groupes à risque de transmission non-HSH, en particulier les UDI, avec des inquiétudes sur l’observance du traitement et la rétention des soins. Le programme de lutte contre le VIH / sida Ryan White Depuis 1990, ce programme, administré par l’Administration des ressources et services de santé du alth and Human Services, a fourni une aide financière fédérale à la clinique pour dispenser des soins anti-VIH en utilisant un modèle de soins combinant la toxicomanie primaire et spécialisée et la santé mentale, la gestion des soins de soutien, la nutrition, l’observance thérapeutique, l’aide d’urgence et le transport intégré. programme de soins multidisciplinaire [36] Le programme Ryan White sur le VIH / sida est conçu pour fournir un soutien financier aux personnes vivant avec le VIH, et parmi les patients ayant reçu du soutien de Ryan White au cours de l’exercice 2010, 73% avaient des revenus vérifiés communication personnelle, JC Keruly, août 2011 Un document d’orientation récent décrit les composantes d’une prise en charge efficace du VIH, en mettant l’accent sur les contributions le programme Ryan White sur le VIH / sida a permis de rendre les services médicaux et de soutien accessibles [37] Une mise en garde importante Nous avons évalué les patients qui se sont rendus à la clinique et se sont ensuite désengagés des soins. Une estimation récente suggère que 36% des personnes infectées par le VIH les adultes âgés de 18 à 64 ans qui sont liés aux soins du VIH aux États-Unis sont maintenus en charge pendant 18 à 48 mois [38], soit à peu près les mêmes que dans notre clinique. Nous ignorons combien de patients n’ont pas été pris en charge Nous ne savons pas non plus si nos résultats se généraliseraient à d’autres milieux de prise en charge du VIH aux États-Unis, et ils ne généralisent certainement pas aux personnes infectées par le VIH aux États-Unis qui Cependant, nous croyons que nos résultats sont une démonstration importante de ce qui peut être réalisé par les soins actuels du VIH chez les patients qui sont retenus dans les soins. En résumé, nous avons montré une amélioration spectaculaire Nous avons la conviction que nos résultats reflètent ce que nous attendons du traitement par antirétroviraux et du VIH dans tous les groupes démographiques et à risque de transmission du VIH de notre clinique de Baltimore. est possible lorsque les soins du VIH sont dispensés sur la base des directives de soins de pointe avec le soutien du Programme VIH / SIDA Ryan White pour relever le défi d’offrir un traitement hautement efficace, mais aussi coûteux, complexe et nécessitant des soins continus Ces résultats peuvent ne pas refléter les soins reçus par les personnes infectées par le VIH dans l’ensemble des États-Unis, et en particulier chez les patients ayant des antécédents d’UDI, d’autres améliorations sont nécessaires Néanmoins, nous croyons que nos résultats reflètent un modèle efficace de soins, et devrait continuer aux États-Unis si les personnes infectées par le VIH doivent tirer le maximum dernier soin du VIH

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par les numéros de subvention R01 DA11602, K24DA00432, P30 AI094189, et R01 AA16893Potentiel conflits d’intérêts Tous les auteurs: Aucun conflit rapportéTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que le les éditeurs considèrent pertinent au contenu du manuscrit ont été divulgués