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Revues médicales: après leur date de vente?

Selon Richard Smith, ancien rédacteur en chef du BMJ, il y a beaucoup de problèmes avec les revues médicales. Les revues médicales comprennent des études qui sont souvent trompeuses à cause de la négligence de l’auteur, de l’échec d’un examen par les pairs, d’un conflit d’intérêts ou d’une fraude flagrante. Les revues médicales sont insensibles aux besoins des patients et trop sensibles aux besoins des grandes sociétés pharmaceutiques. Les revues médicales emploient des rédacteurs mal formés qui sont aveugles aux abus éthiques documentés dans les études soumises. Les revues médicales ont même l’air horrible et il y en a trop.

Dans une certaine mesure, Smith suit les traces d’autres “ misérabiliste ” tracts concernant l’état du monde en général et la science médicale en particulier. Mais Smith réussit, au moins, à le faire avec humour. Il est difficile de ne pas chauffer à un auteur qui explique que la publication ne correspond pas au soutien éditorial avec l’exemple d’autodérision suivant:

“ Le BMJ a publié de nombreuses lettres affirmant que je suis un idiot. Cet argument n’a pas toujours mon support éditorial ” (p 25).

Et Smith soulève des problèmes vraiment sérieux. Il est surprenant, par exemple, que les sociétés pharmaceutiques emploient d’excellents scientifiques, faisant de bonnes recherches, qui produisent constamment des résultats favorables à l’entreprise. Smith suggère plusieurs mécanismes qui garantissent presque ce résultat. Par exemple, un essai peut impliquer un échantillon de patient assez important pour démontrer l’équivalence entre deux médicaments, mais pas assez grand pour en montrer un comme inférieur à l’autre, évitant tout risque que le médicament de l’entreprise soit inférieur. Alternativement, un essai peut impliquer une dose inférieure à la dose optimale du médicament de l’entreprise pour minimiser les effets secondaires et / ou une dose supérieure à la dose optimale d’un médicament concurrent pour augmenter les effets secondaires. Il est difficile d’être en désaccord avec Smith que les médecins et les sociétés pharmaceutiques bénéficieraient d’une relation plus développée et professionnelle, impliquant moins de battage et d’hospitalité, moins de brochures sur papier glacé, de stylos et de notes post-it.

Néanmoins, Smith rapporte beaucoup de problèmes et ils ne sont pas tous manifestement supportables. Les médecins et autres professionnels de la santé qui bêlent les échecs de l’examen par les pairs et les cas occasionnels de fraude et d’abus des patients dénigrent injustement la pratique médicale et démoralisent ceux qui s’efforcent de préserver les fondamentaux essentiellement positifs de la profession. Smith est trop prêt à endurer la médecine avec le plus bas des comportements humains:

“ Ceux qui travaillent dans le domaine des soins de santé sont des êtres humains et tout aussi enclins que les autres à agir dans leur propre intérêt, répondant aux incitations économiques et tombant dans la fraude et la corruption. Quiconque a frappé dans le monde et lu Dante, Juvenal, Balzac et Dickens sait que c’est ainsi que se comportent les êtres humains ” (p 125).

Les êtres humains peuvent se comporter mal, mais il existe de nombreuses preuves qu’ils se comportent avec une considération considérable envers le sort de leurs semblables, au moins une partie du temps, et rarement avec une malveillance franche. Les professionnels de la santé en donnent plus parce qu’ils sont contraints par des préoccupations professionnelles d’agir contre leur propre intérêt et dans l’intérêt de leurs patients. Cette préoccupation s’exprime par la volonté d’aller au-delà des obligations contractuelles, d’être disposé à fournir des services sans rapport avec la rémunération, d’agir avec une compassion sincère envers les patients et de penser de manière imaginative aux manières de prendre soin de soi. Smith a oublié, ou omet d’observer, que la médecine est un appel qui dépend et renforce le caractère moral des pratiquants. L’honnêteté, la fiabilité, la bienfaisance, le sens de la responsabilité personnelle, l’intégrité et l’indépendance sont nécessaires à la médecine et améliorés par la pratique.

Ne pas observer ou nier ce caractère de la médecine amène Smith à proposer des réformes qui ne sont ni nécessaires ni utiles. Pour ne citer qu’un exemple, Smith veut mettre les patients sur des comités de rédaction. Cette proposition semble tout à fait admirable mais il y a de sérieux problèmes. Le premier problème est que les patients ont tendance à être malades et il est donc normal de les soulager des fardeaux tout en prodiguant des soins et de l’attention pour les rendre meilleurs. S’attendre à ce qu’ils jouent un rôle de premier plan dans l’orientation de la recherche et des politiques médicales est déraisonnable. De plus, les patients cessent souvent d’être patients et retrouvent le désir normal d’être aussi éloignés des médecins que possible, le plus longtemps possible et les soucis de leur vie normale: familles, amis, emplois, etc. “ Patients de carrière ” Ceux qui veulent faire partie de comités de rédaction ont peu de chances d’être représentatifs de la plupart des patients.

Le problème le plus grave, cependant, est que les patients ne sont pas des professionnels de la santé. Placer les patients sur des comités de rédaction signifie placer l’identité de la revue entre les mains de novices qui n’ont aucun intérêt dans l’intégrité intellectuelle de la revue. Le statut d’un journal relève des membres de la discipline que la revue soutient, pour ceux qui ont l’expertise requise et qui risquent de perdre si la base de données disciplinaire est compromise par d’autres programmes. L’introduction des patients au cœur de la recherche médicale et de la communication ne peut qu’améliorer les opinions anti-professionnelles et consuméristes et ainsi éroder les préoccupations professionnelles, les médecins perdant le contrôle de leur propre discipline. Les appels croissants en matière d’audit, d’inspection et de réglementation sont inévitables, de même que le ressentiment croissant des médecins et la désorientation des patients coincés entre un besoin de soins compétents dirigés par un médecin et un système apparemment réticent à le dispenser. Le livre de Smith peut être amusant et précis dans certaines parties, mais cette contribution à l’érosion du professionnalisme dans la médecine n’est ni drôle ni utile.