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Coccidioïdomycose insoupçonnée et disséminée sans morbidité materno-fœtale diagnostiquée par examen placentaire: rapport de cas et revue de la littérature

Historiquement, la coccidioïdomycose disséminée non traitée pendant la grossesse était associée à 100% de mortalité maternelle et 50% de mortalité fœtale et était la principale cause de mortalité maternelle dans les zones d’endémicité. En 1995, des avortements thérapeutiques et des accouchements anticipés ont été préconisés dans certains contextes. rapport décrit un cas non reconnu de coccidioïdomycose disséminée diagnostiquée au moment de l’examen placentaire chez une femme qui a terminé sa grossesse sans complications maternofœtales significatives Ce cas suggère que l’avortement et l’accouchement prématuré peuvent ne pas être nécessaires, car la possibilité d’une grossesse non compliquée existe. que d’autres cas similaires existent mais restent sous-déclarés ou sous-diagnostiqués en raison de la nature bénigne et non-déclarée de la maladie et de la faible suspicion clinique Bien que cette mère et son nourrisson aient de bons résultats cliniques, les antécédents de voyage et les maladies associées au voyage sont importants sildenafilfr.com. utilisation de la possibilité de conséquences cliniques graves, potentiellement évitables

Historiquement, les femmes enceintes atteintes de coccidioïdomycose étaient 40 à 100 fois plus susceptibles d’avoir une maladie disséminée, avec des estimations de mortalité maternelle allant de 20% à 90% et une augmentation associée de l’incidence des issues foetales négatives [1-5] En raison de ces résultats négatifs, avortements thérapeutiques ou accouchements précoces ont été proposés dans certains contextes [1]. Cependant, l’expérience anecdotique ultérieure des médecins dans les zones d’endémicité et les études de population plus récentes lors des épidémies de coccidioïdomycose ne supportent pas les taux élevés de morbidité et de mortalité maternofœtales [6-9] Cela peut être attribuable à une suspicion clinique plus faible dans la majorité des formes légères de maladie, entraînant une surreprésentation des états pathologiques sévères dans les études plus anciennes. Les améliorations dans la thérapie antifongique peuvent également avoir contribué à réduire les taux de morbidité et de mortalité. , nous rapportons un cas de coccidioïdomycose disséminée non diagnostiquée femme qui a complété sa grossesse sans complications graves

Rapport de cas

Cours prénatal et prénatal Une femme hispanique de 30 ans gravida, 3; para, 1; Les résultats des tests sérologiques étaient négatifs pour l’infection par le VIH et l’antigène de surface de l’hépatite B. Aux semaines 33-34 de la gestation, elle a rapporté un gonflement du cou gauche depuis un mois, une éruption faciale prurigineuse, de la fièvre, des sueurs nocturnes et une toux avec une hémoptysie occasionnelle depuis 4 mois. L’examen thoracique n’a pas été pratiqué à ce moment-là. Sur l’examen physique, un ganglion lymphatique non mobile de 4 cm a été identifié dans la région cervicale gauche. Une aspiration à l’aiguille fine du ganglion cervical gauche a été réalisée au cours de la semaine 37 et a révélé quelques granulomes mal formés avec des cellules géantes multinucléées. nécrose, suggérant un processus infectieux associé à des mycobactéries ou à des champignons Fite et Grocott-Gomori méthénamine-nitrate d’argent coloration ont donné des résultats négatifs En raison de la paucicellularité de la La semaine suivante, le patient présentait au travail une rupture spontanée des membranes et une coloration modérée du méconium. A ce moment, en raison de la suspicion clinique de tuberculose, un dérivé protéinique purifié par la tuberculine Par la suite, une radiographie thoracique a été réalisée et a révélé une atélectasie sous-segmentaire dans la base droite du poumon, mais était par ailleurs banale. En raison de tonalités fœtales non sécurisantes, une césarienne a été pratiquée. Le score d’Apgar était de 9 à 1 min et 5 min. La coloration directe et la culture des liquides de lavage gastrique du nouveau-né ont donné des résultats négatifs pour les mycobactéries. Le nourrisson était en bonne santé et a été renvoyé chez lui. le deuxième jour de la vie avec la mère Le placenta a été soumis f ou examen pathologique L’interrogatoire rétrospectif, basé sur les résultats de l’examen placentaire, voir «Examen placentaire» ci-dessous, a identifié une histoire de voyages récents en Arizona et au Mexique. Examen placentaire Le 195 × 190 × 30 cm, 674 g de placenta Microscopiquement, il y avait une vascularite chronique des plaques choriales et une villite aiguë et chronique, avec une réaction de cellules géantes et des sphérules de Coccidioides.

Figure 1View largeTélécharger des coupes histologiques du placenta Gauche, vue de faible puissance montrant villite aiguë et chronique et cellules géantes multinucléées flèche hématoxyline-éosine coloration; grossissement, × 100 Droite, vue de plus grande puissance montrant des sphérules fongiques à parois épaisses de taille variable, compatibles avec les espèces de Coccidioides à l’intérieur et à l’extérieur de la coloration à l’hématoxyline-éosine des cellules géantes; grossissement, × 400Figure 1View largeTélécharger slideSections histologiques du placenta Gauche, Vue de faible puissance montrant une villite aiguë et chronique et des cellules géantes multinucléées arrow coloration à l’hématoxyline-éosine; grossissement, × 100 Droite, vue de plus grande puissance montrant des sphérules fongiques à parois épaisses de taille variable, compatibles avec les espèces de Coccidioides à l’intérieur et à l’extérieur de la coloration à l’hématoxyline-éosine des cellules géantes; Grossissement, × 400Ancillary test and therapy Dans la semaine suivant le diagnostic de coccidioïdomycose disséminée par examen placentaire, le patient a été examiné en clinique dermatologique. Sur examen physique, de multiples lésions érythémateuses, papuleuses et verruqueuses d’une taille allant de 2 mm à 1 cm ont été observées. noté dans la région postauriculaire droite, lèvre supérieure droite, le menton et le cuir chevelu droit Examen d’une biopsie de poinçon de la lèvre supérieure a révélé des sphérules et l’inflammation granulomateuse associée, compatible avec la coccidioïdomycose Une partie de l’échantillon de biopsie cutanée a été soumis à des tests de culture. traitement avec 400 mg de fluconazole par jour pendant 3 mois; On a observé une amélioration des lésions cutanées et une diminution de la taille des ganglions lymphatiques cervicaux bilatéraux Deux mois après l’achèvement du traitement par fluconazole, le patient a noté une aggravation des lésions prurigineuses dans la région postauriculaire droite. L’examen d’un spécimen de biopsie percutanée de la lésion cutanée préauriculaire droite était diagnostique. pour la coccidioïdomycose Un traitement au fluconazole à 800 mg par jour pendant 2 mois a été rétabli, suivi par du fluconazole à 400 mg par jour pendant au moins 1 an. Les échantillons de sérum maternel et néonatal étaient positifs pour les anticorps fixant le complément à un titre de 1:16. immunoessai pour les anticorps anti-coccidioïdes n’a pas été effectuée sur le sérum de la mère; cependant, le sérum du nouveau-né a été testé positif pour l’IgG 102 IV et négatif pour l’IgM. Ces résultats indiquent un passage transplacentaire probable des anticorps IgG maternels chez le nouveau-né Bien que l’absence d’anticorps IgM suggère que le nourrisson n’a pas été infecté. Au vu des résultats de l’examen placentaire, la culture initiale de bouillon mycobactérien provenant de l’aspiration ganglionnaire a été étalée sur des milieux fongiques et a donné une moisissure moelleuse avec des arthroconidies correspondant à l’espèce Coccidioides. L’échantillon de biopsie de la lèvre supérieure a également été cultivé et a donné des espèces de Coccidioides. Des tests ADN confirmatoires ont été identifiés. Coccidioides immitis dans les deux cultures.

Figure 2Voir les résultats de la diapositive slideDownload à gauche, culture initiale à partir du matériau d’aspiration ganglionnaire et de la lèvre; le placage sur des milieux fongiques a donné un moule blanc moelleux. Préparation du moule au Lactophénol bleu, illustrant les hyphes cloisonnés et les arthroconidies en forme de tonneau à paroi épaisse flanquées de cellules disjonctrices à parois minces compatibles avec le grossissement des espèces Coccidioides, × 400Figure 2ViewDownload Culture initiale à partir du matériau d’aspiration ganglionnaire et de la lésion labiale; le placage sur des milieux fongiques a donné un moule blanc moelleux Préparation de la moisissure droite au Lactophénol, illustrant les hyphes cloisonnés et les arthroconidies en forme de tonneau à paroi épaisse flanquées de cellules disjonctrices à parois minces compatibles avec le grossissement des espèces Coccidioides, × 400

Discussion

Le cas a été signalé en 1976 et a impliqué une femme blanche à 18 semaines de gestation. Elle a récemment visité l’Arizona et a développé une vision floue, des maux de tête, une sinusite et une toux sèche. Elle a été admise à l’hôpital. secondaire à une prématurité extrême Le patient est décédé au jour 7 après l’admission Une section congelée d’un infarctus du placenta apparent a révélé des sphérules morphologiquement cohérentes avec les espèces de Coccidioides [19] [20] La première description des caractéristiques de la coccidioïdomycose impliquant le placenta. En 1948, ils ont décrit les sphérules et les endospores fongiques associés à des zones de nécrose des villosités chorioniques, réaction épithélioïde et cellule géante, et des collections focales d’infiltration neutrophile segmentée. Les endospores ont été déposées dans un dépôt important de plaquettes et de fibrine. ], un certain nombre d’autres auteurs ont rapporté des caractéristiques histologiques similaires [21-24] Il semble que les sphérules de Coccidioides déclenchent une réaction granulomateuse, alors que les endospores libérées provoquent une réponse neutrophile. En outre, il peut y avoir une nécrose coagulante associée des villosités. On pense généralement que Coccidioides ne traverse pas le placenta, car il existe de nombreux cas de placentites coccidioïdes. [4, 23, 25] Les explications mécanistes potentielles de l’absence de transmission transplacentaire incluent la grande taille des sphérules interdisant la transmission et la réaction granulomateuse associée entourant les sphérules de la circulation villeuse. La manipulation du placenta pourrait contourner ces barrières et pourrait théoriquement conduire à une transmission transplacentaire [20, 22] En effet, la coccidioïdomycose est rare chez les nouveau-nés. Le mode de transmission est le plus souvent l’inhalation de l’environnement. immiti s [25-27] qui ont conduit certains auteurs à suggérer qu’une infection néonatale peut survenir lors d’une exposition vaginale [4, 25, 27, 28]. Charlton et al. [29] suggèrent que les Coccidioides peuvent avoir été transmis par ingestion ou par inhalation. Cependant, l’accouchement du nourrisson a été précédé d’une extraction du placenta antérieur, qui a été ultérieurement diagnostiqué comme étant infecté par C immitis, et il est possible que la manipulation du placenta soit due à une infection du liquide amniotique infecté présumé par voie césarienne. La prise en charge de la coccidioïdomycose pendant la grossesse varie en fonction du trimestre, de la gravité de la maladie, de la dissémination et du site de dissémination. En général, les patients atteints d’atteinte pulmonaire sévère, de maladie disséminée ou de méningite nécessitent un traitement antifongique. l’amphotéricine B, un azole, ou une combinaison des 2, selon le scénario et le trimestre; cependant, les azoles sont contre-indiqués pendant la grossesse au cours du premier trimestre en raison d’effets tératogènes tels que des côtes ondulées, une ossification cranio-faciale anormale et des déficits des membres et au cours du deuxième trimestre parce qu’ils peuvent prédisposer les prématurés au prématuré [30-33]. le troisième trimestre, lorsque le risque de tératogenèse est plus faible, n’est pas recommandé pour le moment, sauf si la vie de la mère est en péril. [33] A la place, les femmes enceintes peuvent être traitées à l’amphotéricine B L’amphotéricine B à base de lipides est préférée au désoxycholate En raison de la plus faible toxicité du nourrisson, l’allaitement maternel devrait également être évité, car les concentrations d’azoles dans le lait maternel dépassent le dosage considéré comme sans danger pour les nourrissons [33] Les azoles sont recommandés pendant la période post-partum. ne pas allaiter La durée du traitement varie en fonction de la maladie La maladie pulmonaire grave est généralement traitée pendant au moins 1 an, non En résumé, nous rapportons un cas unique de coccidioïdomycose disséminée insoupçonnée, associée à une grossesse, sans complications maternofœtales sérieuses, diagnostiquée par un examen placentaire dans une zone où la maladie est disséminée depuis au moins 2 ans. La coccidioïdomycose n’est pas endémique Il est probable que d’autres cas similaires existent mais restent sous-déclarés ou sous-diagnostiqués en raison de la nature bénigne et indéterminée de la maladie et de la faible suspicion clinique dans les zones où la coccidioïdomycose n’est pas endémique. Les antécédents et la prise en compte des maladies associées au voyage sont importants en raison de la possibilité de conséquences cliniques graves et potentiellement évitables. Ce cas souligne également que l’avortement thérapeutique ou l’accouchement précoce ne sont pas nécessaires en cas de coccidioïdomycose disséminée pendant la grossesse. un thoro un examen placentaire

Remerciements

Nous remercions sincèrement Mark W Smith et Beni Stewart de l’Université du Texas Southwestern Pathology Media Services pour leur générosité quasi illimitée, leur disponibilité et leur soutien technique Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: no conflicts