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Echospirose de l’Escherichia coli en Ecosse centrale: Facteurs de risque du syndrome hémolytique et de la mort chez les patients hospitalisés

On connaît peu les facteurs de risque de complications de l’infection à Escherichia coli O: H chez les adultes L’éclosion dans le centre de l’Écosse concernait le plus grand nombre de patients adultes atteints d’un syndrome hémolytique et urémique HUS et, finalement, le plus grand nombre de décès associés à E. coli Nous avons étudié les facteurs de risque du SHU dans une étude rétrospective de tous les cas hospitalisés dans cette épidémie. Parmi les cas, le SHU s’est développé, parmi lesquels des adultes. Seize adultes sont décédés. ; années ou & gt; rapport des cotes ans [OR],; % intervalle de confiance [IC], -, hypochlorhydrie OR,; % CI, -, et des antibiotiques coïncidents OU,; % IC – Les facteurs associés au SHU étaient les suivants: numération des globules blancs & gt; × cellules / L OR,; % CI, -, nombre de neutrophiles & gt; × cellules / L OR,; % CI, -, et le niveau d’albumine sérique & lt; g / L OR,; % IC, – ≥ jours après l’apparition des symptômes Les décès ont été confinés aux cas patients & gt; ans L’identification précoce des facteurs de risque pour le SHU est essentielle et pourrait sélectionner les patients pour les essais de traitements préventifs et thérapeutiques

Au cours de la dernière décennie, l’infection par Escherichia coli O: H est devenue un problème de santé publique important dans les pays développés. En% -% des cas, l’infection gastro-intestinale progresse vers le syndrome hémolytique et urémique HUS HUS est un syndrome microvasculaire systémique initié par des sécrétions. Les toxines Shiga, à complications principalement rénales et neurologiques, responsables de la plupart des décès associés à l’infection par E. coli O: H L’identification précoce des facteurs de risque de progression de l’infection gastro-intestinale vers le SHU est essentielle car il existe de nouveaux traitements prometteurs. bloquer l’absorption de la toxine Shiga pour prévenir le SHU et l’échange plasmatique thérapeutique précocement controversé Dans des études rétrospectives de foyers d’infection à E. coli E: H, âge & lt; années ou & gt; et il existe un désaccord concernant l’antibiothérapie [,, -], la thérapie avec des agents anti-microtraumatismes, la fièvre, les selles sanglantes, les vomissements et le sexe comme autre risque potentiel. facteurs à l’origine du SHU [,,,,] A ce jour, la plupart des signalements concernent la population pédiatrique et les caractéristiques de la maladie adulte sont essentiellement inconnues. L’épidémie d’E. coli O: H dans le centre de l’Ecosse Le premier groupe de la cohorte de la flambée était composé de personnes âgées infectées lors d’un repas de Noël à l’église, mais l’épidémie s’est propagée aux personnes de tout âge. et, en fin de compte, le plus grand nombre de décès imputables à l’infection à E. coli O: H qui n’ait pas encore été enregistré à la suite de l’épidémie. Les procédures judiciaires ont retardé nalyse des données cliniques, mais nous rapportons maintenant une analyse rétrospective des prédicteurs de SHU et de décès chez les patients infectés admis à l’hôpital au cours de cette épidémie

Sujets et méthodes

Collecte de données La Division de la statistique de l’information du Service national de santé d’Écosse a rassemblé des données de laboratoire sur tous les cas confirmés, probables et possibles d’infection à E. coli O: H identifiés dans le centre de l’Écosse pendant la période d’éclosion. Critères d’inclusion L’étude a inclus tous les patients présentant des cas «confirmés» et «probables» d’infection à E. coli O: H admis dans le groupe d’âge. hospitalisation au cours de l’épidémie d’E. coli O: H en Ecosse centrale Les patients étaient considérés comme ayant des cas “confirmés” si la souche épidémique était isolée d’un échantillon de selles par culture standard avec ou sans séparation immunomagnétique . Les cas «probables» s’ils ont eu une diarrhée sanglante ou un SHU et une association avec des sources de nourriture impliquées, mais pas E coli O: H ou Les autres mesures ont été définies par les résultats suivants: évidence de l’hémolyse des globules rouges fragmentation des globules rouges au niveau du film sanguin et du taux de lactate déshydrogénase [LDH] & gt; fois la limite supérieure de la normale, thrombocytopénie numération plaquettaire & lt; × cellules / L et insuffisance rénale aiguë niveau de créatinine sérique & gt; ¼M / L et ascendant, avec ou sans nouveaux signes neurologiques confusion aiguë, diminution de la conscience, crise épileptique, accident vasculaire cérébral Un patient, qui répondait à tous les autres critères, a été inclus comme HUS malgré un nombre minimal de plaquettes à la mort. les signes, l’antibiothérapie, la maladie prémorbide, les médicaments habituels, le traitement préadmission et les variables de laboratoire ont été évalués par rapport aux mesures de résultats HUS et décès par analyse de régression logistique univariée et multivariée. La dichotomie des variables continues a été réalisée sur la base de La distribution, qui a produit une valeur seuil naturelle, ou sur la base d’exemples de catégories utilisées dans des études antérieures En raison de la taille limitée de l’échantillon, seules les variables significativement associées aux mesures de résultats dans l’analyse univariée ont été incluses dans le modèle de régression multiple. ont été définis comme ceux signalés à l’admission ou & lt; h après l’admission à l’hôpital La fièvre était définie comme une température axillaire ≥ ° C après l’admission. L’antibiothérapie était incluse si elle était débutée ≥ jours après l’apparition des symptômes. Au cours de l’épidémie, tous les cas hospitalisés étaient spécifiquement demandés. sur l’utilisation fortuite d’antibiotiques, c’est-à-dire prescrits comme traitement pour une autre infection & lt; semaines avant l’apparition des symptômes liés à l’infection à E. coli O: H et à l’utilisation de médicaments anti-myotiques. Cette information n’a pas été enregistrée dans d’autres hôpitaux et l’analyse est limitée aux patients admis dans un hôpital où les données ont été collectées prospectivement. les médicaments ont été évalués seulement pour les adultes & gt; L’éclosion était unique en ce sens que les données de laboratoire étaient surveillées pour tous les patients, de la présentation au moins jusqu’au jour de la maladie, à l’hôpital ou dans une clinique de surveillance des éclosions. Les leucocytes, les neutrophiles, l’hémoglobine, la sérumalbumine, la LDH, l’urée et la créatinine ont été évalués en tant que prédicteurs du SHU sur la base des résultats du premier échantillon sanguin obtenu en raison du développement potentiellement rapide du SHU en quelques jours. un premier échantillon de sang a été obtenu ≥ h avant l’apparition des symptômes Cette restriction a limité la taille de l’échantillon; Dans tous les cas, une analyse multivariée n’a pas été effectuée sur ces données. Dans tous les cas, une étude approfondie des données de laboratoire a été effectuée en examinant la valeur moyenne des variables par jour après l’apparition des symptômes chez les patients atteints du SHU. et dans le groupe qui n’a pas testé le test t pour l’égalité des moyennes afin de détecter le premier jour où il y avait une différence significative dans chaque variable de laboratoire entre les groupes

Résultats

Dans cette étude, les patients avec des cas confirmés et probables d’infection à E. coli O: H ont été identifiés Parmi ces patients,% ont eu leurs cas confirmés par des techniques de culture de selles; patients admis dans les hôpitaux primaires Ce troisième groupe a été examiné dans les analyses de régression. La tranche d’âge des patients admis à l’hôpital était de plusieurs mois, avec un âge médian d’années. Les patients admis ont eu lieu de novembre à décembre. Trente-quatre patients avaient un SHU: adultes et enfants HUS ont développé une médiane de plusieurs jours, – jours après l’apparition des symptômes gastro-intestinaux Douze des adultes et des enfants avaient des complications neurologiques du SHU, dont le plus fréquent était un accident cérébrovasculaire. % qui ont été admis à l’hôpital sont morts; tout était & gt; Onze patients avaient un SHU complet, avaient une forme incomplète de SHU et aucun signe de complications microvasculaires Sept des patients atteints de SHU qui étaient décédés avaient des complications neurologiques Le taux de mortalité chez les adultes atteints de SHU était de% du traitement. avec correction du déséquilibre hydrique et électrolytique Une antibiothérapie pour le traitement de la gastro-entérite a été prescrite selon les directives britanniques ; par conséquent, la ciprofloxacine a été administrée aux patients traités des personnes qui avaient des antécédents médicaux ou qui recevaient un traitement immunosuppresseur, des médicaments hypocholestérolémiants ou des inhibiteurs de l’ECA de l’enzyme de conversion de l’angiotensine Vingt patients ont reçu de la ciprofloxacine; Aucun autre antibiotique n’a été administré en traitement primaire. Un échange plasmatique thérapeutique a été réalisé chez des adultes dans la zone Health Board et chez des adultes hors zone. Cinq adultes ainsi traités présentaient une insuffisance rénale progressive nécessitant une hémodialyse Sept enfants ont été dialysés

Prédicteurs du SHU

Données démographiques et symptômes cliniques L’enfance et la vieillesse étaient significativement associées au développement de la figure HUS HUS développée en% des cas & lt; années ou & gt; âge, comparé au% des patients – âge ajusté OR; % CI, -; table Fever ajustée OU,; % IC, – et tachycardie à l’admission & gt; bat / min pour les adultes et & gt; battements / min pour les enfants; OR ajusté, % CI, – ont été associés à la progression vers le SHU Aucune autre caractéristique gastro-intestinale ou systémique n’a prévu le développement du SHU

Figure Vue largeTéléchargement Diapositive Répartition des patients infectés par Escherichia coli O: H qui ont été admis à l’hôpital et qui ont développé des complications systémiques SHU, syndrome hémolytique et urémique; TMA, microangiopathie thrombotiqueFigure View largeTélécharger la distribution des patients infectés par Escherichia coli O: H qui ont été admis à l’hôpital et qui ont développé des complications systémiques SHU, syndrome hémolytique et urémique; TMA, microangiopathie thrombotique

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques, les signes cliniques et les symptômes, et l’antibiothérapie reçue pour les patients infectés par Escherichia coli O: H qui ont été hospitalisés pendant l’épidémie en Ecosse centrale, avec des résultats d’analyses de régression logistique montrant l’association entre ces facteurs et le syndrome hémolytique Purpura thrombocytopénique thrombocytopénique HUS / TTP et mortTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques, les signes cliniques et les symptômes, et l’antibiothérapie reçue pour les patients infectés par Escherichia coli O: H qui ont été hospitalisés pendant l’épidémie dans le centre de l’Ecosse, avec des analyses de régression association entre ces facteurs et le syndrome hémolytique et urémique thrombotique purpura thrombocytopénique HUS / TTP et la mortPremorbid médicaments et maladie chronique HUS développé chez% des adultes qui avaient de faibles niveaux d’acide gastrique soit parce qu’ils avaient déjà subi une gastrectomie, ou parce qu’ils recevaient pro des inhibiteurs de la pompe à la tonne et / ou des antagonistes du récepteur H; OR ajusté, % CI, -; table

Tableau View largeTélécharger slidePremorbid disease et médication régulière des adultes infectés par Escherichia coli O: H qui ont été hospitalisés durant l’épidémie en Ecosse centrale, avec des résultats d’analyses de régression logistique montrant l’association entre ces facteurs et le syndrome hémolytique et urémique / purpura thrombotique thrombocytopénique HUS / TTP et mortTable View largeTélécharger la maladie et les médicaments habituels des adultes infectés par Escherichia coli O: H qui ont été hospitalisés pendant l’épidémie en Ecosse centrale, avec des résultats d’analyses de régression logistique montrant l’association entre ces facteurs et le syndrome hémolytique urémique / purpura thrombocytopénique thrombotique HUS / TTP et mortAntibiotics HUS développé dans% des cas des patients qui avaient reçu un antibiotique dans les semaines précédant l’apparition des symptômes liés à l’infection par E coli O: H ajusté OU; % CI, -; Tableau HUS développé chez% des patients traités par ciprofloxacine ≥ jours après l’apparition des symptômes et chez% des patients n’ayant pas eu de traitement antibiotique, mais cette différence n’a pas atteint de signification statistique, OR; CI -; table

Table View largeTélécharger slidePreadmission traitement des patients infectés par Escherichia coli O: H qui ont été hospitalisés pendant l’épidémie dans le centre de l’Ecosse, avec des résultats d’analyses de régression logistique montrant l’association entre ces facteurs et le syndrome hémolytique urémique / purpura thrombocytopénique thrombotique HUS / TTP et deathTable Voir largeTéléchargement du traitement des patients infectés par Escherichia coli O: H hospitalisés pendant l’épidémie en Ecosse centrale, avec des résultats d’analyses de régression logistique montrant l’association entre ces facteurs et le syndrome hémolytique urémique / purpura thrombocytopénique thrombotique HUS / TTP et décès. analyse univariée, compte WBC & gt; × cellules / L OR,; % CI, – et un nombre absolu de neutrophiles & gt; × cellules / L OR,; % IC, – ≥ h après l’apparition des symptômes ont été significativement associés au développement du taux d’albumine sérique HUS & lt; g / L ≥ h après l’apparition des symptômes a également été associée au développement de HUS OR; % CI, -; L’analyse séquentielle des résultats de laboratoire pour les premiers jours de la maladie pour tous les patients admis à l’hôpital incluait des échantillons. Cette analyse a confirmé que la neutrophilie et l’hypoalbuminémie précèdent les changements dans les résultats des tests de laboratoire considérés comme indicateurs du développement du SHU. Les marqueurs traditionnels du développement du SHU, les taux de LDH, d’urée, de créatinine et de numération plaquettaire sont devenus significativement différents dans les groupes – jours après le début de la maladie. symptômes diarrhéiques La sensibilité d’un nombre de neutrophiles & gt; × cellules / L en tant que prédicteur de HUS était%, et la spécificité était%

Tableau View largeTélécharger les résultats des tests de laboratoire obtenus ≥ h après le début des symptômes, avec les résultats des analyses de régression logistique univariée montrant l’association entre ces facteurs et le syndrome hémolytique urémique / purpura thrombocytopénique thrombotique HUS / TTP et mortTable Voir grandDownload slide Résultats des tests de laboratoire obtenus ≥ h après le début des symptômes, avec des résultats d’analyses de régression logistique univariée montrant l’association entre ces facteurs et le syndrome hémolytique et urémique / purpura thrombocytopénique thrombotique HUS / TTP et décès

Figure Vue largeTélécharger les résultats des tests de laboratoire sur le jour du début de la maladie pour les patients infectés par Escherichia coli O: H qui ont développé un syndrome hémolytique et urémique HUS et pour ceux qui ne l’ont pas. pour les patients infectés par Escherichia coli O: H qui ont développé un syndrome hémolytique et urémique HUS et pour ceux qui ne l’ont pas

Prédicteurs de la mort

Tous les décès sont survenus chez des patients âgés de & gt; ans, donc l’analyse par rapport à ce résultat était limitée à ce groupe d’âge Onze% des patients décédés avaient un SHU complet et avaient une microangiopathie thrombotique. La déshydratation et la sensation d’étourdissement à l’admission étaient les seules variables pronostiques supplémentaires associées à la mortalité.

Discussion

Le SHU induit par E coli O: H est associé à une mortalité significative, en particulier chez les patients âgés. Il est prouvé que, au moment du diagnostic du SHU, le processus pathologique est bien établi et difficile à inverser. prévention et traitement du SHU , l’identification précoce des facteurs prédisposant au SHU ou prédisant son développement est essentielle. Cette étude incluait le plus grand nombre de patients adultes atteints de SHU et le plus grand nombre de décès associés à E coli O: H à ce jour. âge trouvé & lt; ou & gt; La neutrophilie précoce prédisait systématiquement le développement du SHU et précédait souvent de plusieurs jours les changements observés dans d’autres marqueurs de laboratoire. Cette découverte renforce la spéculation selon laquelle les neutrophiles sont essentiels dans la pathogenèse de la lésion endothéliale. validée par la découverte récente que les neutrophiles transportent la toxine Shiga hypoalbuminémie a également précédé et prédit HUS L’association d’hypoalbuminémie et HUS peut être une manifestation d’une infection gastro-intestinale sévère ou une fuite capillaire secondaire à une lésion endothéliale, mais il peut également refléter la baisse de l’albumine chez les personnes âgées, chez qui c’est un indicateur de mauvais pronostic bien connu Les observations des premiers foyers et d’un essai clinique contrôlé n’ont pas permis de clarifier le rôle des antibiotiques dans le développement du SHU [,, -] Analyses rétrospectives du massif L’épidémie de Sakai City au Japon a contribué à ce conflit: childr Un essai clinique prospectif impliquant des enfants aux États-Unis a démontré une association évidente entre l’utilisation d’antibiotiques contenant des sulpha et des β-lactamines et un risque accru de SHU In vitro a montré que le traitement par les -quinolones augmente la libération de la toxine Shiga et que cet effet est médié par la réplication des phages Nous n’avons cependant pas pu démontrer une association significative entre un traitement précoce par la ciprofloxacine et le SHU. Nous avons démontré une association entre l’utilisation d’antibiotiques qui précède l’apparition des symptômes associés à l’infection par E. coli O: H et le développement du SHU. Cette association n’a pas été notée précédemment et peut être une manifestation clinique de l’effet de concentrations sub-thérapeutiques d’antibiotiques Des expériences in vitro ont montré que les concentrations sous-thérapeutiques d’antibiotiques ou traitement avec des antibiotiques inappropriés augmente la libération de la toxine Shiga Il semble maintenant probable que l’effet des antibiotiques sur la production de toxine Shiga dépend à la fois de leur mécanisme d’action et de l’atteinte des concentrations thérapeutiques. Les antibiotiques plaident contre l’utilisation de l’antibiothérapie contre l’infection à E. coli E. L’association de gastrectomie antérieure et de médicaments hypocholestérolémiants avec progression d’une infection gastro-intestinale par E coli O: H à SHU n’a pas été observée auparavant. la sensibilité à d’autres types de gastro-entérite bactérienne après gastrectomie , et une éclosion suggéraient qu’une gastrectomie antérieure était associée à une infection à E coli O: H E. coli O: H est un organisme tolérant aux acides et l’hypochlorhydrie n’était pas jugée pertinente dans sa pathogenèse; cependant, il existe maintenant des preuves d’un large éventail de tolérance à l’acide parmi les différents isolats de E coli O: H Un organisme à tolérance acide réduite pourrait expliquer notre observation de maladie plus grave chez les patients présentant des taux réduits d’acide gastrique. Nous avons présenté une étude rétrospective détaillée des prédicteurs de SHU et de décès dans une éclosion d’infection à E. coli O: H ayant le plus grand nombre de décès enregistrés. Les méthodes de l’étude garantissent qu’aucun cas n’a été négligé, que les résultats de laboratoire et la collecte de données cliniques étaient à la fois précis et complets. Il s’agissait toutefois d’une étude rétrospective et, en tant que telle, peut être limitée par l’exactitude et l’exhaustivité dossiers conservés pendant la période d’éclosionCette étude a montré que la mortalité associée au SHU chez les adultes demeure élevée même en cas de prise en charge intensive Nous avons confirmé que l’âge était le facteur de risque le plus important En outre, nous avons identifié un acide gastrique et des antibiotiques faibles avant d’acquérir l’infection en tant que facteurs de risque. On peut identifier des patients qui nécessitent une surveillance étroite et qui pourraient potentiellement participer à des essais sur la toxine de Shiga. agents de liaison pour prévenir le SHU

Remerciements

Nous remercions les collègues cliniques et le personnel de laboratoire de l’hôpital Monklands, de l’hôpital Law, de l’infirmerie royale Falkirk, de l’infirmerie royale de Glasgow et de l’hôpital Stobhill, pour leur aide dans la prise en charge des patients; Dr Una McFadyen, pédiatre consultant, Stirling Royal Infirmary, pour son aide à la collecte de données; Fiona Thomson-Carter et le personnel du laboratoire écossais de référence E. coli O: H à Aberdeen; et Dr P D Welsby, médecin consultant, Unité régionale des maladies infectieuses d’Edimbourg, pour avoir examiné le document