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L’incidence des changements nécrosants chez les adultes atteints de pneumonie à pneumocoque

Contexte La pneumonie nécrosante est généralement considérée comme une complication rare de l’infection pneumococcique chez l’adulte. Nous avons étudié systématiquement l’incidence des changements nécrosants chez les patients adultes atteints de pneumonie pneumococcique et examiné la gravité de l’infection, le rôle des sérotypes étiologiques et l’association avec la bactériémie. Les infections pulmonaires identifiées dans notre centre médical entre 2000 et 2010 ont été notées. Les images ont ensuite été réévaluées indépendamment par 2 radiologues. La sévérité de la maladie à l’admission a été évaluée à l’aide de SMART-COP et de l’équipe de recherche sur les pneumonies. Systèmes de notation PORTResults Dans 351 cas de pneumonie pneumococcique, la nécrose a été rapportée dans 0% des lectures originales de CXR et dans 6 des 136 44% CT Avec relecture, 8 de 351 23% CXR et 15 de 136 110% CT ont des changements nécrosants Globalement, ces des changements ont été identifiés chez 23 des 351 patients sur 66% L’incidence des bactériémies a et les scores SMART-COP et PORT admis étaient similaires chez les patients avec et sans nécrose P = 100, P = 32 et P = 54, respectivement Pneumocoque de type 3 plus fréquemment isolé chez les patients avec nécrose que chez les patients sans nécrose P = 05, mais 10 autres sérotypes étaient également impliqués dans 16 cas pour lesquels l’organisme était disponible pour le typage. Conclusions Des modifications nécrosantes des poumons ont été observées chez 66% d’une grande série d’adultes atteints de pneumonie pneumococcique mais souvent négligées sur les lectures initiales. pas plus susceptible d’avoir une bactériémie ou une maladie plus grave Le pneumocoque de type 3 était le sérotype le plus souvent identifié

La pneumonie nécrosante a généralement été considérée comme une complication rare de l’infection pneumococcique chez l’adulte [1-4] À l’époque pré-antibiotique, lorsqu’un grand nombre de cas permettait de calculer l’incidence, un abcès pulmonaire était rapporté dans ≤05% de tous les cas de pneumonie pneumococcique [ 5-7] D’une part, certains cas peuvent avoir été manqués parce que les radiographies thoraciques en série n’ont pas été obtenues comme elles le sont souvent à l’époque moderne, mais d’autre part, les patients n’étaient pas traités, donc il y avait beaucoup plus possibilité de nécrose à développer Série de cas autopsiés documentés des preuves brutes de nécrose pulmonaire chez environ 5% des patients décédés de pneumonie pneumococcique [7] et des signes microscopiques de nécrose dans une proportion plus élevée de cas [8, 9] À l’ère des antibiotiques, des cas de pneumonie pneumococcique nécrosante chez l’adulte sont apparus [1, 10-12], mais une étude systématique n’a pas été faite. Les descriptions les plus détaillées [1, 10, 12] ont été rédigées il y a 17 ans, date à laquelle Une tomodensitométrie thoracique n’était pas encore disponible chez les enfants. Des rapports récents ont identifié des changements nécrosants sur les radiographies pulmonaires dans 18% à 27% des cas de pneumonie pneumococcique [13-15], bien qu’il soit difficile de savoir dans quelle proportion de ces cas. le thorax était nécessaire pour reconnaître la nécrose Les souches de type 3 ont généralement été impliquées comme la cause la plus fréquente de pneumonie pneumococcique nécrosante chez les enfants ou les adultes [1, 7, 15] Nous pensions qu’il serait approprié de consulter notre base de données de patients pneumococciques. pneumonie afin de déterminer l’incidence de la pneumonie nécrosante et le sérotype causatif Nous avons également comparé la prévalence de la bactériémie et la gravité de l’infection chez les patients avec et sans changements nécrosants

Méthodes

Les patients

En vertu des protocoles approuvés par l’Institutional Review Board, le Baylor College of Medicine et le Comité de recherche et développement du Centre médical Michael E DeBakey des anciens combattants, Houston, Texas, nous avons maintenu une base de données des patients infectés par Streptococcus pneumoniae diagnostiqués à MEDVAMC depuis le 1er janvier 2000 La présente étude a inclus tous les patients hospitalisés pour une pneumonie à pneumocoques entre le 1er janvier 2000 et le 30 avril 2010 pour lesquels les RX étaient disponibles à la première année de l’étude. Pour être inclus, les cas devaient Critères stricts pour le diagnostic de la pneumonie pneumococcique [16-18] La pneumonie pneumococcique bactériémique a été définie comme une présentation clinique compatible avec la pneumonie, la confirmation radiographique d’un infiltrat pulmonaire et ≥1 hémocultures donnant des critères S pneumoniae pour pneumonie pneumococcique non bactériémique, y compris les patients dont le sang n’a pas été cultivé étaient plus strictes, nécessitant un cl présentation clinique évocatrice d’une pneumonie bactérienne aiguë, généralement avec toux, production d’expectorations, fièvre subjective, frissons, fièvre et signes physiques de pneumonie; un infiltrat distinct sur CXR ordinaire; des résultats microscopiques dans un échantillon de crachats colorés à Gram de ≥ 10 leucocytes polymorphonucléaires par cellule épithéliale avec une nette prédominance de cocci Gram positif en paires et en chaînes; et une culture d’expectoration donnant S pneumoniae sans autres pathogènes bactériens probables

Collecte de données dans les cas de pneumonie

Les données suivantes ont été enregistrées pour chaque patient: âge, sexe, race, états comorbides sous-jacents, antécédents de la maladie, anomalies physiques et anomalies radiologiques et de laboratoire, avec une référence spécifique à la présence ou à l’absence de bactériémie SMART-COP [19] Les scores PORT de l’équipe de recherche ont été calculés à l’aide des données disponibles au moment de l’admission et ont été comparés pour les patients avec et sans pneumonie nécrosante. Le score SMART-COP est mieux conçu pour prédire la gravité de la maladie que le score PORT. mortalité [20]

Analyse radiologique

Aux fins de cette étude, la pneumonie nécrosante était définie comme un cas clinique de pneumonie dans lequel les résultats radiographiques comprenaient la destruction du parenchyme pulmonaire, la perte de contraste indiquant un tissu dévitalisé, l’apparition d’un ou de plusieurs liquides à paroi mince ou remplie d’air. des cavités, ou un abcès pulmonaire à paroi épaisse [13, 21] Nous avons cherché à faire mention de ces changements dans les rapports de radiographies et de TDM au cours des 2 premières semaines après l’admission, afin de déterminer le nombre de patients initialement diagnostiqués, ou suspectées d’avoir une pneumonie nécrosante pneumococcique Toutes les images ont ensuite été examinées indépendamment par 2 radiologistes qui ont cherché des changements. Les images immédiatement avant l’admission ont également été examinées à des fins de comparaison Pour l’analyse finale, nous avons accepté uniquement les radiologistes pneumonie nécrosante

Sérotypage

Des isolats de S pneumoniae de certains patients avaient été préalablement sérotypés et d’autres conservés dans un bouillon de soja trypsique contenant 15% de glycérol à -80 ° C. Un sérotypage a été réalisé avec des réactions d’agglutination et de Quellung à l’aide d’échantillons d’antisérum antipneumococcique Statens Serum Institute, Copenhague, Danemark

Statistiques

L’incidence de la pneumonie pneumococcique aiguë nécrosante dans la base de données est rapportée avec un intervalle de confiance de 95% CI Les données démographiques et les comorbidités chez les patients avec et sans pneumonie nécrosante ont été comparées à l’aide du test exact de Student. , et des modèles de régression logistique testant l’interaction bidirectionnelle et tridimensionnelle entre variables Le test t de Student à deux échantillons a été utilisé pour déterminer si la gravité de la maladie à l’admission, déterminée par les scores SMART-COP et PORT, était associée à la présence de pneumonie nécrosante, et le test exact de Fisher a été utilisé pour corréler la bactériémie avec des changements nécrosants en utilisant un ratio de risque estimé avec un IC à 95% Stata version 112 logiciel StataCorp LP, College Station, TX a été utilisé pour toutes les analyses

RÉSULTATS

Résultats radiographiques

Trois cent cinquante et un patients atteints de pneumonie pneumococcique répondaient aux critères d’inclusion En aucun cas, les taux de CXR rapportés pendant les deux premières semaines d’hospitalisation n’ont enregistré de changements nécrosants. Cent trente-six patients 387% ont subi une tomodensitométrie thoracique. a été explicitement demandé de détecter la nécrose; Dans les lectures originales, 6 tomodensitométries ont été lues comme présentant des changements nécrosants. Ainsi, durant l’hospitalisation pour pneumonie à pneumocoque, 6 des 351 patients sur 17 ont été diagnostiqués lors d’examens d’imagerie de routine. comme ayant des changements pulmonaires compatibles avec la pneumonie nécrosanteRéanalyse des images CXR aux fins de cette étude a révélé que 8 23% des changements nécrosés exposés voir CXR représentatif, Figure 1 Examen des tomodensitogrammes ajoutés 15 autres cas, dont 6 avaient été initialement rapportés Figure 2 Ainsi, au moment de l’analyse finale, 23 de 351 66%; IC à 95%, 40 à 91 patients atteints de pneumonie à pneumocoques ont présenté des signes radiologiques compatibles avec une pneumonie nécrosante. Aucun abcès pulmonaire franc qui se manifeste par une cavité à paroi épaisse n’a été observé dans tous les cas.

Figure 1View largeDownload slideA, radiographie pulmonaire CXR obtenue 7 mois avant le début de la pneumonie pneumococcique, lu comme montrant une atélectasie plaque minime dans la base gauche, mais était par ailleurs banale B, vue CXR portable au moment de l’admission pour la pneumonie a montré la consolidation de la Lobe supérieur droit avec cavitationFigure 1Afficher grandDownload slideA, radiographie pulmonaire CXR obtenue 7 mois avant le début de la pneumonie pneumococcique, lu comme montrant une atélectasie minimale de la plaque dans la base gauche, mais était sans particularité B, CXR portable vue au moment de l’admission pour la pneumonie a montré une consolidation du lobe supérieur droit avec cavitation

Figure 2View largeDownloadTechnologie La tomographie assistée par ordinateur montre une consolidation du lobe supérieur droit, une consolidation hétérogène du poumon consolidé avec des zones de non-reconstruction, une perte de l’architecture parenchymateuse normale et de multiples cavités à paroi minceFigure 2View largeTélécharger une diapositiveTechnologie numérique avec l’amélioration de contraste du patient représenté sur la figure 1 a démontré la consolidation du lobe supérieur droit, l’amélioration hétérogène du poumon consolidé avec des régions de non-amélioration, la perte de l’architecture parenchymateuse normale, et de multiples cavités à paroi mince

Changements nécrosants, gravité de la pneumonie et vaccination

Tableau 1 En utilisant le modèle de régression logistique, le nombre de comorbidités ne permettait pas de prédire la présence de nécrose. En outre, aucune différence significative n’a été constatée entre les patients avec ou sans pneumonie nécrosante. L’incidence de la bactériémie était similaire parmi les patients avec 9 sur 22, 409% et sans 121 sur 285, 425% de pneumonie nécrosante P = 100, risque relatif [RR] = 096, IC à 95%, 6 -16 Dans 44 cas, les hémocultures n’ont pas été obtenues ou ont été obtenues après l’administration d’antibiotiques et ont été exclues de cette analyse

Tableau 1 Caractéristiques démographiques initiales des patients atteints de pneumonie nécrosante et non pneumococcique Caractéristique Pneumonie pneumococcique nécrosante N = 23 n% Pneumonie pneumococcique non nécrosante N = 328 n% P valuea Sexe masculin 21 913 321 979 11 Âge en années Moyenne ± ET 636 ± 1183 634 ± 1187 96 Race Afro-américaine 4 174 108 330 17 Caucasienne 18 783 204 622 18 Fumeurs 18 783 243 741 81 Alcooliques 11 478 125 381 38 BPCO 9 391 130 396 100 Maladie cardiaque 6 261 55 168 26 Diabète 3 130 71 217 43 Malignité 5 217 87 265 81 Maladie hépatique 6 261 63 192 42 VIH / SIDA 2 87 40 122 100 Caractéristiques Pneumonie pneumococcique nécrosante N = 23 n% Pneumonie pneumococcique non nécrosante N = 328 n% P valuea Sexe masculin 21 913 321 979 11 Âge en années Moyenne ± SD 636 ± 1183 634 ± 1187 96 Race Afro-américaine 4 174 108 330 17 Caucasienne 18 783 204 622 18 Fumeurs 18 783 243 741 81 Alcooliques 11 478 125 381 38 BPCO 9 391 130 396 100 Maladie cardiaque 6 261 55 168 26 Diabète 3 130 71 217 43 Malignité 5 217 87 265 81 Maladie du foie 6 261 63 192 42 VIH / SIDA 2 87 40 122 100 Abréviations: BPCO, maladie pulmonaire obstructive chronique; VIH, virus de l’immunodéficience humaine Les valeurs de P signalées ont été obtenues par un test exact bilatéral de Fisher ou un test t de 2 échantillons, selon le cas. Les scores LargeSMART-COP ont été calculés pour les 351 patients et les scores PORT ont été limités. la pneumonie chez ceux avec et ceux sans changements nécrosés, telle qu’évaluée par l’une ou l’autre mesure, était similaire aux scores SMART-COP moyens 309 [SD = 190] et 268 [SD = 189], respectivement, P = 32; scores PORT moyens 1034 [SD = 333] et 992 [SD = 320], P = 54 Seulement 1 sur 23 43% des patients avec une nécrose sont décédés dans les 30 jours comparativement à 39 sur 328 119% sans nécrose P = 49, RR = 036, IC, 1-25 Sur 351 sujets, 151 430% avaient reçu le vaccin antipneumococcique polysaccharidique 23-valent au cours des 5 dernières années. La vaccination ne semblait pas offrir une protection contre le développement de la nécrose; 10 sur 151 66% des patients qui ont été vaccinés ont développé une nécrose contre 13 sur 200 65% des patients qui n’ont pas été vaccinés P = 100, RR = 102, IC, 5-23

Sérotypage: Tous les cas de pneumonie

Les isolats pneumococciques de 217 patients 618% de tous les patients de cette étude étaient disponibles pour le sérotypage Dans l’ordre décroissant de la prévalence, les types les plus courants causant la pneumonie étaient 3, 19A, 6A, 11A et 7F Figure 3; les types 6A et 19A reflètent l’émergence de souches dites de remplacement après l’introduction du vaccin antipneumococcique conjugué 7-valent en 2000 [22, 23] La plupart des isolats de 636% dans nos cas étaient des types inclus dans le vaccin polysaccharidique pneumococcique 23-valent Cinquante-deux des 85 612% des patients ayant reçu un vaccin polysaccharidique pneumococcique 23-valent dans les 5 années précédant l’infection, et 79 des 121 653% qui ne l’ont pas été, étaient infectés avec des types contenus dans le vaccin P = 56, RR = 090, CI , 65-126 Onze cas ont été exclus de cette analyse, car le laboratoire ne disposait pas d’antifacteurs permettant d’identifier tous les sérotypes au sein de sérogroupes spécifiques

Figure 3Voir grand DiapositiveDifférence des sérotypes communs Cas de pneumonie pneumococcique due au sérotype indiqué hauteur totale de chaque barre avec des cas de pneumonie nécrosante en noir uni Cette figure comprend tous les sérotypes qui ont été impliqués dans ≥2 cas d’infection Figure 3Voir grandDownload slidePrevalence des sérotypes communs Cas de pneumonie pneumococcique due au sérotype indiqué de la hauteur totale de chaque barre avec des cas de pneumonie nécrosante représentés en noir fixe Cette figure comprend tous les sérotypes qui ont été impliqués dans ≥ 2 cas d’infection

Sérotypage: cas de pneumonie nécrosante

Seize isolats provenant de 23 patients atteints de pneumonie pneumococcique nécrosante étaient disponibles pour le sérotypage Cinq des 16 313% étaient de type 3 Figure 3, comparés à 25 des 201 124% d’isolats de patients ne présentant pas de nécrose P = 05, RR = 251, CI, 11-57 Deux étaient de type 9V, et, en fait, étaient les seuls isolats de type 9V dans cette série de cas Neuf autres types de pneumocoques ont provoqué des cas uniques de pneumonie nécrosante De 4 isolats non typables causant une pneumonie, aucun 0% a causé une nécrose Treize des 16 isolats 813% étaient des types qui sont présents dans le vaccin polysaccharidique 23-valent, comparativement à 118 de 190 621% dans le groupe non-croisant P = 18, RR = 248, CI, 73-843

DISCUSSION

La présente étude montre que lorsque des modifications nécrosantes des poumons étaient systématiquement recherchées, elles étaient détectables dans 66% IC 40-91 d’une grande série d’adultes atteints de pneumonie pneumococcique. Chez nos patients, les lectures initiales de CXR ne reconnaissaient en aucun cas la nécrose, et les lectures initiales des TDM thoraciques ont enregistré une nécrose dans seulement 17% des cas. Aucune des tomodensitogrammes n’a été demandée explicitement pour détecter la nécrose; les raisons habituelles incluaient une recherche d’embolie pulmonaire, de tumeur et / ou d’épanchement pleural. Dans le cadre de notre étude systématique, une revue indépendante prudente des CXR simples par 2 radiologues a détecté des changements nécrosants dans 8 cas à 23%; Avec ce même type de revue des TC, le nombre de patients chez lesquels la nécrose a été détectée a augmenté à 66% du nombre total de clichés thoraciques. La sensibilité à la détection des signes précoces ou subtils de pneumonie nécrosante est beaucoup plus faible. Les facteurs du patient peuvent inclure l’obésité et la maladie pulmonaire concomitante telle que l’emphysème. Les facteurs techniques incluent des images sous-optimales obtenues pendant l’inspiration peu profonde ou la modalité inhérente, telle qu’une radiographie antéropostérieure portative contre une radiographie postéro-latérale et latérale. Nos résultats montrent que la présence de changements nécrosants ne peut pas être exclue sur la base de CXR sans CTIn l’ère pré-antibiotique, des changements nécrosants ont été décrits dans ≤05% des cas de pneumonie pneumococcique et dans environ 5% des cas autopsiés avec une fourchette de 07-27% [7] peu de séries de cas ont décrit la pneumonie nécrosante à pneumocoques à l’époque moderne Tableau 2 Leatherman et al [10] cité necroti changements dans les poumons de 4 sur 24 166% des patients atteints de pneumonie pneumococcique bactériémique observés au cours d’une période d’un an; 3 de ces patients peuvent avoir eu une infection due à des organismes anaérobies et microaérophiles mélangés, une possibilité qui a été exclue dans notre série en incluant seulement les patients chez lesquels une expectoration de bonne qualité a montré une prédominance de cocci Gram positif par paires. peut aussi indiquer un biais de déclaration Hammond et al [12] ont décrit 2 patients avec des changements nécrosants pendant 9 ans, au cours desquels ils ont vu 446 patients atteints de pneumonie pneumococcique dans une étude prospective multicentrique de 844 cas de pneumonie pneumococcique bactériémique, Yu et al. ] ont observé ce qu’ils ont appelé l’abcès du poumon dans 4 cas 05%

] Enfants 18 18 Positived Non typé Vivant Kalaskar, 2009 [36] Enfants 4 4 Positived Tout le type 19A Vivant Abréviation: PCR, amplification en chaîne par polyméraseA Dans les cas non bactériémiques, ceux qui ont isolé d’autres bactéries pathogènes des expectorations Certains patients n’ont pas de cultures positives de sang ou de liquide pleural, mais ont été diagnostiqués en détectant l’antigène pneumococcique dans le liquide pleural ou la PCR pneumococcique dans le sang. Certains patients ont été diagnostiqués Par ailleurs, il n’y a pratiquement aucun cas de pneumonie nécrosante chez les enfants avant 1994 et aucun cas chez les adultes après cette période. En 1994, Kerem et coll. [27] ont décrit 4 enfants atteints de cette complication. 15, 32, 35] ont signalé des changements nécrosants chez les enfants atteints de pneumococcie p Neumonia Le tableau 2 Hsieh et coll. [32] et Bender et coll. [15] décrivent respectivement des taux de 18 et 27%, tandis que dans les autres, les taux ne peuvent être calculés. Ces auteurs ont utilisé la tomodensitométrie pour établir les diagnostics. n’indiquent pas quelles proportions de cas ont été diagnostiqués par CXR simple versus CT Plusieurs chercheurs ont suggéré que la pathogenèse de la nécrose est une inflammation avec thrombose des artères nutritives dans les circuits systémiques et pulmonaires [33, 37] Chez nos patients, la pneumonie nécrosante était Presque tous les cas signalés chez des adultes ou des enfants ont été associés à une pneumonie pneumococcique bactériémique. Cependant, la plupart des chercheurs ne recherchent pas les cas d’infection non bactériémique chez les adultes, et l’infection non bactériémique ne peut être diagnostiquée chez les adultes. enfants parce qu’ils ne produisent pas d’expectorations, de sorte qu’il y a un biais de déclaration dans la littérature chez les enfants, quand la pneumonie nécrosante est inclu En revanche, nous avons constaté que la gravité de la maladie, déterminée par bactériémie, score SMART-COP ou score PORT, n’était pas différente chez les patients avec ou sans pneumonie nécrosante. , seulement 1 sur 23 43% des patients atteints de pneumonie nécrosante sont décédés dans les 30 jours, comparativement à 39 sur 328 119% qui n’avaient pas de nécrose. Les rapports de l’ère pré-antibiotique soulignaient l’importance des sérotypes pneumococciques de faible nombre 1. ], 3 [9], 7 [8] et 8 [9] comme causes de la nécrose pulmonaire A l’ère des antibiotiques, chez les adultes, Danner et al [24] ont sérotypé 1 cas en type 7, Yangco et al [1] sérotypés 2 des 4 isolats et ont trouvé 1 pour être de type 3 et l’autre non typable, et Isaacs [11] a rapporté 1 cas chacun en raison de type 8 et type 23 Dans notre série, le plus grand nombre de cas a été causé par le type 3 a été causé dans 1 ou plusieurs cas par un total de 10 autres sérotypes. n, bien que Bender et al [15] aient déclaré que le type 3 prédomine, il n’a été impliqué que dans un tiers des cas de ce rapport et a été retrouvé dans une proportion beaucoup plus faible de cas dans plusieurs autres séries. toutes ces constatations, on doit conclure que, même si le type 3 est le plus souvent impliqué dans la pneumonie nécrosante chez l’adulte ou l’enfant, de nombreux autres sérotypes peuvent également causer cette complication. Parmi les points forts de l’étude, citons l’utilisation d’une base de données comprenant tous les cas bactériémiques et non bactériologiques de pneumonie à pneumocoque reconnus dans un grand hôpital de soins tertiaires. pendant 10 ans, avec un examen indépendant de l’imagerie par des radiologistes certifiés par le conseil Nous avons également évalué la gravité de la maladie en utilisant 2 scores de gravité, dont les SMART-COP s Le noyau a été récemment développé et validé. En conclusion, la présente étude montre que la lecture de routine des images thoraciques trouve une faible incidence de changements nécrosants 17%; Ces résultats indiquent que la pneumonie à pneumocoque peut provoquer occasionnellement une nécrose pulmonaire chez l’adulte. La présence de changements nécrosants n’a pas été associée à une bactériémie ou à une augmentation de la gravité de la maladie ou de la mortalité. Des changements nécrosants peuvent être observés dans la pneumonie pneumococcique non bactériémique, ils peuvent également survenir chez des patients chez lesquels une culture d’expectoration n’a pas été obtenue ou est négative car elle a été obtenue après administration d’antibiotiques. En l’absence de preuve microbiologique, la pneumonie nécrosante ne doit pas automatiquement être attribuée à anaérobies, à bâtonnets gram-négatifs ou à Staphylococcusaureus Bien que le pneumocoque de type 3 soit le type le plus commun impliqué dans la nécrose, de nombreux autres sérotypes ont été impliqués

Remarque

Conflits d’intérêts potentiels

Tous les auteurs: Aucun conflit rapporté Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués