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Infection nécrosante des tissus mous: diagnostic et prise en charge

Infections nécrosantes des tissus mous Les ITSS sont très meurtriers. Ils sont suffisamment fréquents pour que les médecins généralistes et spécialisés puissent être impliqués dans la prise en charge d’au moins un patient atteint de NSTI au cours de leur pratique, mais ils sont rarement assez familiers avec la maladie. L’établissement du diagnostic de NSTI peut être le principal défi dans le traitement des patients avec NSTI, et la connaissance de tous les outils disponibles est essentielle pour un diagnostic précoce et précis. L’indicateur de risque de laboratoire pour le score de fasciite nécrosante peut être utile Les études d’imagerie sont moins utiles Le traitement principal est un débridement chirurgical précoce et complet, combiné à une thérapie antimicrobienne, à une surveillance étroite et à un soutien physiologique. Nouvelles stratégies thérapeutiques, y compris la prise en charge médicale. oxygène hyperbare et intravenou s immunoglobulines, ont été décrites, mais leur effet est controversé L’identification des patients à haut risque de mortalité est essentielle pour la sélection des patients susceptibles de bénéficier de nouveaux traitements futurs et pour le développement et la comparaison des futurs essais.

Infections nécrosantes des tissus mous Les NSTI sont des infections peu fréquentes mais hautement mortelles. Elles peuvent être définies comme des infections de l’une des couches du derme du compartiment des tissus mous, des tissus sous-cutanés, des fascias superficiels, des fascias profonds ou des muscles associés aux changements nécrosants. pas associés à des abcès, bien qu’ils puissent provenir d’un abcès non traité ou insuffisamment drainé Ces infections ont d’abord été décrites par Jones et à l’époque ont été appelés “gangrène hospitalière” Depuis lors, de multiples descriptions de NSTI ont été publiées, et un large In, Wilson a inventé le terme «fasciite nécrosante» pour englober certaines de ces infections abrasion. Cependant, aujourd’hui encore, différents termes sont utilisés pour définir et classifier les INTI, ce qui conduit à la confusion. en se référant à des infections qui ont des caractéristiques physiopathologiques et cliniques communes et, surtout, partagent un m stratégie de gestion Nous encourageons l’utilisation de l’expression «infections nécrosantes des tissus mous» pour englober toutes ces infections nécrosantes et préconisons une approche de toutes ces infections qui utilise les mêmes principes pour les stratégies de diagnostic et de traitement. traitement accéléré, qui sont essentiels pour améliorer les résultats et réduire la mortalité chez les patients NSTIThe incidence de NSTI aux États-Unis est estimée à – cas par an Une étude récente qui a établi l’incidence des infections des tissus mous, en utilisant des bases de données d’assurance de divers états Aux États-Unis, nous avons déterminé que l’incidence de NSTI était de 1 par personne-année Malgré l’incidence relativement faible de NSTI, nous observons que les ITSS sont assez fréquents chez les chirurgiens, les médecins de famille, les internistes, les infectiologues et autres. rencontrera au moins patient avec NSTI au cours de leur pratiqueEstabliting le diagnostic de NSTI est probablement le gr Le retard du diagnostic entraîne un retard du débridement chirurgical, ce qui entraîne une mortalité plus élevée. C’est pour cette raison que la connaissance des caractéristiques cliniques, des outils de diagnostic et des principes de prise en charge est importante dans le traitement des patients atteints de NSTI. est de passer en revue les différents outils disponibles pour le diagnostic de NSTI au début de son évolution Nous allons également examiner certains des principes de traitement pour tous les NSTI et les facteurs pronostiques qui peuvent aider à identifier les patients à haut risque qui peuvent bénéficier d’interventions thérapeutiques supplémentaires

Diagnostic

Établir le diagnostic de NSTI n’est pas facile L’utilisation de différents termes pour définir différents types de NSTI et la tentative de diagnostiquer chacun de ceux-ci est encore plus difficile et sans but. L’information discriminante la plus importante à établir chez les patients Présence d’une composante nécrosante Cela confirmera le NSTI et, par définition, identifiera les patients qui nécessitent un débridement chirurgical. Le premier et le plus important outil de diagnostic précoce du NSTI est d’avoir un indice de suspicion élevé. Certaines affections semblent être plus souvent associées à l’I NSTI et méritent d’être prises en compte dans tout type d’infection des tissus mous, notamment l’usage de drogues injectables et les comorbidités chroniques débilitantes comme le diabète sucré, l’immunosuppression et l’obésité. qui ont l’une de ces caractéristiques et présent avec une infection des tissus mous doivent être évalués à confi En dehors de l’utilisation de drogues injectables, le facteur déclenchant du NSTI ne semble pas utile pour établir la probabilité de NSTI par rapport à une infection des tissus mous non normalisante. En fait, la plupart des grandes séries publiées montrent que chez ⩾% des patients avec NSTI, l’étiologie est inconnue, et les patients sont considérés comme ayant un NSTI idiopathique Nous avons également observé que les cas de NSTI sans facteur déclenchant reconnu sont plus susceptibles d’être causés par une infection streptococcique du groupe A. Plus récemment, NSTI sans facteur déclenchant reconnu a également été identifié avec une infection staphylococcique résistante à la méthicilline acquise dans la communauté Les caractéristiques cliniques, d’autre part, peuvent contribuer à élever l’indice de suspicion de NSTI. Les signes et symptômes initiaux comprennent généralement un gonflement, un érythème, une douleur et une tachycardie. l’infection progresse, des signes et des symptômes plus typiques peuvent être observés, y compris l’oedème tendu en dehors de la zone de la peau compromise, disprop Les signes systémiques incluent la fièvre, la tachycardie, l’hypotension et le choc. Il est important de souligner que, bien que ces résultats soient typiques et assez spécifiques pour le NSTI, leur sensibilité est faible, et ils sont présents chez seulement% -% des patients avec NSTI En outre, la progression de ces signes et symptômes est généralement relativement rapide, en particulier si les espèces du groupe A Streptococcus ou Clostridium sont impliqués; Cependant, dans certains cas, le NSTI peut progresser de façon plus insidieuse, ce qui rend le diagnostic encore plus difficile à établir.

Outils de diagnostic

Il existe une grande variété d’outils de diagnostic qui ont été décrits et testés pour diagnostiquer le NSTI avec plus de précision et de rapidité. Même dans les mains les plus expérimentées, les résultats cliniques ne sont pas assez précis pour le diagnostic. Résultats de laboratoire Deux études ont été rapportées pour aider à distinguer les infections nécrosantes des infections non nécrosantes. Dans le premier, Wall et al ont mené une étude rétrospective et comparé un ensemble de variables d’admission de patients atteints de NSTI et de patients non nécrosants. infection des tissus mous Après une analyse univariée et multivariée, ils ont trouvé que d’avoir un nombre de leucocytes & gt ;, cellules / mm ou un taux sérique de sodium & lt; mmol / L a été associée à NSTI et qu’une combinaison des deux a augmenté la probabilité de NSTI Wall et collègues méthode s’est révélée être un outil très sensible, avec une valeur prédictive négative NPV de%, mais pas très spécifique, avec un positif En conclusion, la méthode de Wall et ses collègues est un bon outil pour exclure le NSTI, mais il n’est pas aussi bon pour confirmer sa présence. Plus récemment, Wong et al ont créé un score pour le score de fasciite nécrosante. discriminer entre NSTI et infection non tissulaire des tissus mous Ils ont comparé un ensemble de variables de laboratoire entre patients avec et sans NSTI et variables indépendantes identifiées associées à NSTI Chaque variable, si présente, donne un nombre spécifique de points vers le tableau de score final avait une gamme de -, et les patients ont été classés en fonction du risque de NSTI dans le tableau des groupes Après la validation interne, Wong et ses collègues ont montré que, pour les intermédiaires et score des patients à haut risque, & gt ;, le score avait une VPP de% et une VAN de% Ceci constitue un excellent outil pour confirmer et rejeter NSTI et a l’avantage qu’il est basé sur des variables de laboratoire qui sont largement disponibles dans différents institutions La méthode de Wong et ses collègues n’est utile, cependant, que dans le contexte d’une grave infection des tissus mous diagnostiquée ou fortement suspectée

Tableau View largeTélécharger slideSix différentes variables incluses dans l’indicateur de risque de laboratoire pour la fasciite nécrosante score LRINEC pour aider à différencier les infections des tissus mous nécrosantes et non sécrétoiresTable Voir grandDownload slideSix différentes variables incluses dans l’indicateur de risque de laboratoire pour la fasciite nécrosante score LRINEC pour aider à discriminer entre nécrosante et nécrosante infections des tissus mous non sécrétantes

Tableau View largeTélécharger slidePatient catégories dans l’indicateur de risque de laboratoire de fasciite nécrosante score LRINEC selon la probabilité d’infection nécrosante des tissus mous NSTITable View largeTélécharger les diapositives Catégories de patients dans l’indicateur de risque de laboratoire pour la fasciite nécrosante score LRINEC selon la probabilité d’infection nécrosante des tissus mous Études NSTIImaging La radiographie standard, l’échographie, la tomodensitométrie et l’IRM ont tous été utilisés pour diagnostiquer la NSTI. La radiographie simple peut aider à identifier le gaz sous-cutané. Cette découverte est très spécifique, mais elle n’est pas très sensible chez les patients atteints de CT NSTI. Pour identifier d’autres causes d’infection, en particulier des abcès profonds Des études ont été menées en échographie, TDM et IRM pour tenter d’identifier des anomalies spécifiques chez des patients atteints de NSTI La plupart de ces observations ont montré une épaisseur accrue de la ou sans amélioration peut être associée wi La NSTI La principale limite de ces études est qu’elles tendent à comparer le site impliqué habituellement un membre avec le membre contralatéral ou non impliqué, plutôt que de le comparer à une infection non tissulaire des tissus mous. Les études montrent des résultats similaires aux résultats cliniques: faible spécificité Des études supplémentaires avec une meilleure méthodologie doivent être effectuées; Cependant, l’utilisation de l’échographie, CT et IRM peut être utile pour les patients avec d’autres sources d’infection et pour ceux pour qui des informations anatomiques supplémentaires peuvent être utilesMacroscopic and microscopic tools Examen d’un spécimen de biopsie de section congelée du site compromis qui comprend le fascia profond Deux études évaluant cette méthode ont également montré une diminution de la mortalité avec des comparaisons historiques, bien que cela soit probablement lié au fait qu’un diagnostic plus précoce peut être réalisé si les cliniciens sont suffisamment suspects. Pour effectuer la biopsie Dans notre pratique, nous préférons explorer la zone compromise pendant une opération, plutôt que d’examiner un spécimen de biopsie congelé. Nous avons trouvé que la biopsie congelée n’est pas très pratique car elle nécessite la disponibilité et l’expérience des pathologistes, et nous sommes habituellement en mesure d’explorer le site et d’identifier les résultats macroscopiques consi stent avec NSTI pendant une opération Ces résultats incluent le tissu nécrotique gris, l’absence de saignement, les vaisseaux thrombosés, le pus “dishwater”, le muscle non contractant, et un résultat positif au “finger test”, caractérisé par un manque de résistance à la dissection du doigt. tissus Une fois le NSTI confirmé, l’incision est prolongée et un débridement supplémentaire est effectué. Notre principe et notre recommandation sont d’effectuer une exploration de la zone concernée par une opération chaque fois qu’il y a un doute et une probabilité pour le NSTI.

Microbiologie

Aucune combinaison spécifique d’espèces bactériennes ne permet de diagnostiquer le NSTI ou de le trouver dans tous les cas. Un large spectre d’organismes est communément récupéré. Dans une série relativement récente, environ deux tiers des cas étaient polymicrobiens et un tiers monomicrobiens, avec un grand la majorité des cas monomicrobiens étant le résultat de cocci à Gram positif

Table View largeTélécharger la microbiologie de l’infection nécrosante des tissus mous NSTI: organismes récupérés chez les patientsTable View largeTechnologie de la microbiologie des infections nécrosantes des tissus mous NSTI: organismes récupérés chez des patients

Traitement

Certains chercheurs préconisent également la chirurgie comme moyen de diagnostic chez les patients pour lesquels les résultats cliniques et de laboratoire ne sont pas encore concluants et pour lesquels le diagnostic de NSTI est toujours possible. Débridement du tissu nécrosé D’autres chercheurs ont clairement montré l’impact d’un débridement précoce et complet sur le résultat final chez les patients atteints de NSTI [,,] Lorsque l’on compare des débridements retardés ou incomplets, la mortalité a toujours été significativement stratégie agressive Pendant l’opération, une incision généreuse est réalisée et les découvertes macroscopiques de la maladie sont utilisées pour guider l’étendue du débridement. Si nécessaire, l’incision est étendue pour permettre le débridement complet du tissu infecté ou nécrotique. Occasionnellement, l’amputation d’un membre est nécessaire pour atteindre cet objectif et est encouragé si C’est le cas Des tissus sains, viables et saignants doivent être présents sur les bords du site d’excision et une réanimation agressive doit accompagner la période périopératoire. Une fois le débridement initial effectué, une prise en charge en réanimation est recommandée et des débridements programmés à intervalles réguliers. de – h doit être effectuée jusqu’à ce que plus aucune nécrose ou tissu infecté ne soit observé. Une surveillance étroite de la physiologie du patient, ainsi que des numérations leucocytaires en série, doivent être effectuées chaque fois. Tout dérangement physiologique supplémentaire ou augmentation du nombre de globules blancs à la fois Le soutien physiologique, associé à une surveillance étroite dans une unité de soins intensifs, est encouragé. Il n’est pas rare de voir des patients atteints de NSTI développer une insuffisance organique, telle qu’une insuffisance rénale aiguë et un syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui nécessitent des thérapies de remplacement Un soutien nutritionnel précoce approprié, administré par voie entérale si La réanimation liquidienne agressive et la thérapie des composants sanguins sont souvent nécessaires pendant la période périopératoire Un contrôle judicieux du glucose, ainsi que de nouvelles approches thérapeutiques pour le sepsis sévère ou le choc septique, doivent être envisagés pour optimiser la réponse de l’hôte. Une série de thérapies expérimentales ont été rapportées dans certains groupes de patients atteints de NSTI L’oxygène hyperbare a été préconisé par différents groupes qui plaident pour une diminution du nombre de débridements et une diminution de la mortalité Les résultats de cette stratégie sont contradictoires. L’oxygénothérapie hyperbare ne devrait pas compromettre le traitement standard des débridements NSTI spécifiquement, adéquats et opportuns L’oxygène hyperbare n’est pas disponible dans tous les établissements et le transport des patients au moins par jour peut bec Les immunoglobulines intraveineuses ont également été utilisées dans le traitement du NSTI, en particulier si le NSTI est associé à une infection streptococcique du groupe A. Ces études sont également controversées et difficiles à comparer, étant donné Selon l’expérience canadienne, il semble raisonnable d’utiliser l’immunoglobuline intraveineuse chez les patients atteints d’une infection streptococcique du groupe A qui ont développé un syndrome de choc toxique streptococcique et chez ceux qui présentent un risque élevé de mortalité, un âge avancé, une hypotension et bactériémie Pour déterminer comment appliquer davantage de nouveaux traitements chez les patients atteints de NSTI, il est primordial de sélectionner des groupes de patients susceptibles de présenter un risque plus élevé de mortalité et chez qui l’évaluation risque-bénéfice de ces traitements pourrait favoriser leur utilisation. par Jones , la mortalité chez les patients avec NSTI reste élevée Il a rapporté une mortalité r Des séries plus récentes ont rapporté des taux de mortalité avec une fourchette de% -% – un taux qui, bien que plus faible que le taux il y a des années, représente toujours une mortalité élevée associée à Avec NSTI Un grand nombre de facteurs pronostiques ou de prédicteurs de mortalité ont été identifiés Cependant, ils ne sont pas universels et varient d’une série à une série Dans une étude récente qui incluait des patients NSTI d’établissements de soins tertiaires, Anaya et al. classer les patients en fonction du risque de mortalité Les variables incluses dans le score étaient l’âge, & gt; années; Nombre de globules blancs, & gt ;, cellules / mm; hématocrite,>%; fréquence cardiaque, & gt; battements / min; température, & gt; ° C; et niveau de créatinine, & gt; mg / dL Les patients peuvent être catégorisés en groupes, en fonction du risque de mortalité. Données non publiées Des outils comme celui-ci devraient aider à identifier les patients à haut risque qui pourraient bénéficier de nouvelles stratégies thérapeutiques ou pour sélectionner des patients pour des essais futurs

Résumé

Les NSTI sont des infections relativement peu fréquentes mais hautement mortelles Elles englobent une grande variété d’infections des tissus mous associées à une nécrose partageant les mêmes principes de diagnostic et de traitement. L’établissement du diagnostic de NSTI est l’un des plus grands défis dans le traitement des patients NSTI. les découvertes cliniques et la connaissance des résultats de laboratoire, d’imagerie et macroscopiques et microscopiques, le tout associé à un indice élevé de suspicion. Le débridement chirurgical est le principal moyen de traiter les INTI, et la thérapie antimicrobienne et la surveillance physiologique et le soutien constituent des thérapies adjuvantes. les patients servent à guider de nouvelles stratégies thérapeutiques et à identifier les patients pour de futurs essais

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels EPD a reçu des subventions pour la recherche clinique auprès de GlaxoSmithKline, de Bayer, d’Eli Lilly, de Merck, de Wyeth-Ayerst, de Bristol-Myers Squibb, d’AstraZeneca, de Pfizer, d’Aventis et d’Hoffman. -La Roche, Flèche, Ortho-McNeil, Parke-Davis, Abbé, ICOS, Immunex, Chiron, Searle, Cubiste, Vicuron, InterMune, Péninsule, Johnson & amp; Johnson, Schering-Plough, BRAHAMS, Céphéide, Medi-Flex, Replidyne et Kimberley-Clark DAA: pas de conflits