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La combinaison empirique de la vancomycine et d’un β-lactame pour la bactériémie staphylococcique

La prévalence élevée de la résistance à la méthicilline parmi les bactériémies à Staphylococcus aureus conduit à un usage courant de la vancomycine comme traitement empirique. Cependant, les chercheurs ont rapporté des résultats médiocres avec le traitement à la vancomycine de la bactériémie à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline. La vancomycine est associée au risque de morbidité et de mortalité par rapport à une pénicilline antistaphylococcique oxacilline et à la nafcilline ou à la céphalosporine céphazine de première génération lire l`article. Désescalade de la vancomycine empirique en β- Le traitement par lactamines semble toujours inférieur au traitement initial par le β-lactame Bien qu’il n’existe aucun essai clinique à l’appui de la polythérapie, il existe une justification scientifique du bénéfice et il convient de soupeser les risques d’événements indésirables, de résistance aux antibiotiques et de Pharmacothérapie oncologique La combinaison empirique de la vancomycine et d’un β-lactame, soit la nafcilline, l’oxacilline ou la céfazoline contre la bactériémie staphylococcique, peut améliorer les résultats cliniques liés à l’infection.

SARM, MSSA, thérapie empirique, vancomycine, nafcilline La pharmacothérapie pour les infections graves est guidée par des principes clés qui incluent une thérapie empirique avec des antimicrobiens à large spectre, ajustée en fonction de la dose pour atteindre les cibles pharmacodynamiques et traiter efficacement les organismes pharmacorésistants potentiels; thérapie à large spectre, ensuite désamorcée pour traiter le pathogène responsable; un système hospitalier de mesures de contrôle des infections et de gestion des antimicrobiens pour réduire la propagation de la résistance aux antimicrobiens et améliorer les résultats cliniques; le contrôle à la source, une composante essentielle du traitement qui comprend l’enlèvement des cathéters infectés, le drainage des abcès et l’intervention chirurgicale; La bactériémie à Staphylococcus aureus demeure un fardeau de santé important, avec des épisodes estimés par sortie d’hôpital et une infection potentiellement mortelle avec une mortalité estimée à États Chez les patients présentant des hémocultures positives, une coloration de Gram ou une suspicion clinique élevée de bactériémie staphylococcique grave, le traitement initial comprend soit une pénicilline nafcilline ou oxacilline antistaphylococcique, une céphalosporine céfazoline de première génération ou une vancomycine en fonction de la suspicion clinique de méthicilline. Staphylococcus aureus résistant à la MSSA et SARM, respectivement Les retards dans l’initiation d’antibiotiques empiriques appropriés pour la bactériémie staphylococcique sont un déterminant essentiel du résultat Un retard de traitement des heures est associé à une augmentation presque multipliée des probabilités de mortalité liée à l’infection odds ratio [OR],; % intervalle de confiance [IC], – Les chercheurs ont suggéré que la combinaison empirique d’un agent β-lactame et d’un anti-MRSA pour couvrir les pathogènes staphylococciques potentiels SASM et SARM peut améliorer les résultats cliniques Le but de ce manuscrit est examiner les preuves cliniques à l’appui de la combinaison de vancomycine et de pénicilline antistaphylococcique ou de céphalosporine de première génération pour le traitement empirique de la bactériémie à Staphylococcus aureus, et formuler des recommandations sur les cas où le traitement combiné serait le plus bénéfique. Mai ; Les termes de vedettes-matière médicales incluaient le staphylocoque doré, la bactériémie, la vancomycine, la nafcilline, la céfazoline et la thérapie empirique, limités à la littérature anglophone et examinés en fonction de leur actualité.

UTILISATION DE LA MONOTHERAPIE VIROMYCINIQUE EMPIRIQUE POUR LA BACTÉTÉRIE STAPHYLOCOCCIQUE

SARM aux États-Unis est endémique dans la communauté et le milieu hospitalier Dans une étude, environ% des visites à l’urgence des infections cutanées et des tissus mous étaient positives pour le SARM. , infection par le virus de l’immunodéficience humaine, infection par le VIH et infection antérieure de la peau et des tissus mous Les isolats staphylococciques acquis en milieu hospitalier ont été signalés comme étant résistants à la méthicilline pendant – Facteurs de risque de SARM nosocomiale Les autres facteurs de risque importants à prendre en compte comprennent la colonisation par le SARM, la sévérité de la maladie, l’immunosuppression et l’exposition préalable aux soins de santé La vancomycine est le traitement standard pour SARM Retards dans le début de la thérapie antimicrobienne appropriée pour SARM ba la cératémie est associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité Une méta-analyse des études a démontré que les risques de mortalité sont presque doublés avec un traitement empirique inapproprié de la bactériémie à SARM par rapport au traitement initial approprié. % IC, – En raison de la prévalence du SARM, tout patient soupçonné de bactériémie staphylococcique doit être traité empiriquement avec un agent anti-SARM le plus souvent vancomycine jusqu’à ce que l’infection à SARM soit exclue, car des retards dans l’antibiothérapie peuvent augmenter la mortalité

MONOTHERAPIE DE VANCOMYCINE PAR RAPPORT AUX β-LACTAMES DE LA BACTÉTÉRIE MSSA

Les bactériémies à SASM doivent être traitées avec une pénicilline antitaphylococcique nafcilline ou oxacilline ou une céphalosporine céfazoline de première génération, car plusieurs études de cohortes ont rapporté des résultats cliniques médiocres avec les bactériémies à SASM traitées à la vancomycine. Ces résultats sont résumés dans le tableau Stryjewski et coll. Échec du traitement chez les patients atteints de bactériémie à SASM N = traités par vancomycine ou céfazoline Des échecs ont été rapportés avec% de patients traités par vancomycine et% de patients traités par céfazoline P = Ceci s’est produit malgré une proportion plus élevée de patients atteints de cancer métastatique Kim et al ont effectué une analyse cas-témoins appariée de score de propension n = des cas traités à la vancomycine par rapport aux cas traités par β-lactam et ont démontré une probabilité accrue de mortalité liée à l’infection par vancomycine% vs %; OR ajusté, % CI, – Schweizer et al ont rapporté une cohorte rétrospective N = de bactériémie à SASM et ont démontré que les patients traités par la céfazoline ou la nafcilline avaient un risque de mortalité inférieur à celui des patients traités par vancomycine% vs%, respectivement; rapport de risque [HR],; % CI, – Une étude observationnelle prospective de la bactériémie à MSSA par Chang et al a démontré que les chances de bactériémies bactériennes persistantes sont positives & gt; jours ou rechute étaient des temps plus élevés avec la vancomycine par rapport à la nafcilline OU; % IC, – Khatib et al ont rapporté des cas de patients hospitalisés avec une bactériémie à SASM et ont démontré un risque de mortalité plus élevé chez les patients traités par vancomycine par rapport aux patients traités par β-lactamines% vs%; HR,; % CI, -; P = Une grande cohorte rétrospective de patients hémodialysés en hémodialyse a également démontré que le traitement de la bactériémie à SASM avec céfazoline versus vancomycine était associé à un risque combiné d’hospitalisation ou de mortalité HR significativement plus faible; % CI, –

Tableau Résumé des études publiées évaluant le traitement empirique de la bactériémie à Staphylococcus aureus sensible à la méthicilline Année de l’étude Taille de l’étude, aucun résultat Vancomycine vs β-lactame Resulta vancomycine vs vs β-lactaminesb Chang et al cohorte prospective bactériurie failurec% vs% OR, – Khatib et al Cohorte prospective Mortalité globale% vs% HR, – Stryjewski et al d Cohorte prospective Echec du traitement% vs% OR, – Lodise et al e Cohorte rétrospective Mortalité liée à l’infection% vs% OR, – Kim et al Cas-témoins rétrospectifs Mortalité liée à l’infection% vs% OR, – Schweizer et al Rétrospective-mortalité intra-hospitalière% vs% HR, -f Chan et al Cohorte rétrospective Taux d’hospitalisation vs g HR , -f Traitement de la vancomycine vs vancomycine désescalade en β-lactame Lodise et al e Cohorte rétrospective Mort liée à l’infection Cohorte rétrospective% vs% HR, – Traitement de la vancomycine désescalade en traitement par β-lactame vs thérapie β-lactame Khatib et al Cohorte prospective Bactérie persistante% vs % P = Lodise et al e Cohorte rétrospective Mortalité liée à l’infection% vs% Non rapporté Année de l’étude Conception Taille de l’étude, aucun résultat Vancomycine vs β-Lactame Resulta Vancomycine vs vs β-lactaminesb Chang et al Cohorte prospective Bactériologique failurec % vs% OR, – Khatib et al Cohorte prospective Mortalité globale% vs% HR, – Stryjewski et al d Cohorte prospective Echec du traitement% vs% OR, – Lodise et al e Cohorte rétrospective Mortalité liée à l’infection% vs% OR, – Kim et al Cas-témoins rétrospectifs Mortalité liée à l’infection% vs% OR, – Schweizer et al Mortalité rétrospective à l’hôpital Cohorte rétrospective Taux d’hospitalisation vs g HR, -f Traitement à la vancomycine vs vancomycine désescalade en β-lactame Lodis et al e Cohorte rétrospective Mortalité liée à l’infection% vs% NS Schweizer et al Cohorte rétrospective – mortalité hospitalière% vs% HR, – Traitement de la vancomycine désescalade en β-lactamines contre β-lactamines Khatib et al Cohorte prospective Bactériémie persistante% vs% P = Lodise et al e Cohorte rétrospective Mortalité liée à l’infection% vs% Non rapporté Abréviations: HR, hazard ratio; NS, pas statistiquement significatif; OR, odds ratioa Odds ou hazard ratio pour la vancomycine% intervalle de confianceb Études définies traitement primaire pour les patients recevant l’antibiotique pendant au moins la majorité du traitement, c.-à-d.% De temps ou / joursc Défini comme infection récidivante ou bactériémie persistante pour & gt; L’étude a porté sur des patients sous hémodialyse, et l’échec du traitement a été défini comme un décès ou une infection récurrente. Étude axée sur l’endocardite infectieuse Rapport de risque rapporté par l’étude avec la vancomycine comme groupe de référence; Les résultats diffèrent-ils entre les β-lactamines? La nafcilline par rapport à la céfazoline n’a pas été largement évaluée. Une étude cas-témoins appariée par score de propension a évalué la nafcilline par rapport à la céfazoline pour la bactériémie à SASM. et les taux équivalents démontrés d’échec du traitement% vs% Une étude de cohorte rétrospective de la bactériémie MSSA a également trouvé des taux de mortalité similaires jour pour l’oxacilline versus céfazoline% vs%, respectivement; OR ajusté, % CI, – Bien que ces études diffèrent par la sévérité sous-jacente de la maladie, la source des bactériémies, les définitions des résultats et la méthode d’analyse, il est constant que la nafcilline ou la céfazoline améliorent les résultats liés au traitement. Dans les rapports, la vancomycine présente un risque d’échec récurrent de la vancomycine par rapport à la nafcilline ou à la céfazoline. Comme les données actuelles suggèrent que la nafcilline et la céfazoline sont plus efficaces cliniquement, la désescalade de la vancomycine empirique est une pratique courante. al a démontré un risque de mortalité inférieur de un jour chez les patients qui ont été désamorcés de la vancomycine par rapport à la thérapie continue HR; % IC, – Le délai moyen de désescalade dans le rapport Schweizer était de jours interquartiles, et parmi ceux qui sont décédés, le temps de désescalade de nafcilline ou de céfazoline était de jours versus jours parmi ceux qui vivaient

LA DE-ESCALATION DE LA VANCOMYCINE EST INFERIEURE A LA THERAPIE INITIALE AVEC LA NAFCILLINE OU LA CEFAZOLINE

Des preuves suggèrent que la pratique de la vancomycine en monothérapie avec désescalade en β-lactam entraîne toujours des résultats plus mauvais que l’initiation d’un traitement empirique au β-lactame pour le SASM Lodise et al ont étudié une cohorte de patients atteints d’endocardite infectieuse du SASM et ont démontré un risque accru d’infection. mortalité liée à la vancomycine par rapport aux témoins traités au β-lactame% vs%; P = De plus, ceux initialement traités par la vancomycine et désamorcés en β-lactam ont eu un risque accru de mortalité par rapport à ceux traités initialement avec un β-lactame / [%] vs / [%]. l’escalade était des jours Khatib et al a également signalé que les taux persistants de bactériémies de bactériémie MSSA positif pour & gt; Les patients traités par un β-lactame ou par la vancomycine et le β-lactame étaient respectivement plus faibles en% et en% . par exemple, les jours pour le SASM sont associés à des résultats cliniques améliorés par rapport à la monothérapie initiale à la vancomycine. Pour obtenir une couverture adéquate à la fois du SASM et du SARM, une couverture empirique devrait inclure à la fois un β-lactame et de la vancomycine

IMPACT DU TEST DE DIAGNOSTIC RAPIDE SUR LA THÉRAPIE EMPIRIQUE

Les méthodes modernes de réaction en chaîne par polymérase améliorent le temps d’identification des pathogènes infectieux, y compris Staphylococcus aureus Plusieurs tests de SARM sont actuellement disponibles aux États-Unis . Parmi ces tests, le test Xpert MRSA / SA BC a démontré des améliorations au traitement antistaphylococcique Pour la moyenne de la MSSA, les heures et les heures et l’initiation empirique réduite de la vancomycine Une approche alternative est la spectrométrie de masse à désorption laser / ionisation-temps de vol assistée par matrice, capable d’identifier rapidement les organismes résistants à Staphylococcus aureus et à méthicilline. Limitations par rapport aux tests rapides de SARM comprennent son utilisation est en attente d’approbation de la Food and Drug Administration, la méthodologie nécessite généralement la culture bactérienne de l’organisme, et l’acquisition de l’équipement d’essai est coûteux Bien que ces tests réduisent le temps d’identification de Staphylococcus aureus, ils n’ont pas été largement mis en œuvre dans les hôpitaux américains Cependant, l’impact des résultats de microbiologie rapidement disponibles sur la pratique des prescripteurs n’a pas été largement évalué. Le test rapide est une solution prometteuse mais jusqu’à une mise en œuvre généralisée, déterminant le traitement empirique le plus approprié est critique

RISQUES ASSOCIES A LA THERAPIE COMBINATOIRE

L’addition empirique de la nafcilline ou de la céfazoline à la vancomycine en monothérapie pour Staphylococcus aureus est un nouveau schéma thérapeutique, bien qu’avec des agents bien caractérisés; Les risques doivent donc être soigneusement pris en compte L’activité bactéricide a été évaluée in vitro pour l’association oxacilline et vancomycine pour des isolats cliniques de SASM, et aucun antagonisme n’a été observé L’adjonction d’un β-lactame à la vancomycine en monothérapie comporte un risque de réaction allergique, mais les réactions sérieuses incluant l’anaphylaxie sont relativement rares avec la pénicilline% et les céphalosporines% et peuvent être dépistées avec un historique précis Nafcillin peut causer une néphrite interstitielle et induit des enzymes cytochromes hépatiques qui pourraient interférer avec des traitements médicamenteux concomitants comme la warfarine et les deux médicaments. peut rarement causer une leucopénie ou une thrombocytopénie Cependant, la durée relativement courte des jours de traitement empirique jusqu’à ce que les susceptibilités soient déterminées limiterait ces risques. L’augmentation de l’utilisation des β-lactamines pourrait potentiellement entraîner une augmentation des taux de SARM; ce risque apparaîtrait plus grand si les céphalosporines à large spectre et les inhibiteurs de β-lactam / β-lactamase étaient utilisés à la place de la nafcilline et de la céfazoline Les β-lactamines à large spectre fourniraient également une activité gram négatif non nécessaire. et la résistance à la vancomycine ont une relation inverse et que la combinaison de β-lactamines et de vancomycine peut améliorer l’effet tueur et limiter le développement de la résistance Le risque élevé de morbidité et de mortalité dans les bactériémies staphylococciques doit être comparé aux risques empiriques d’ajout de nafcilline ou céfazoline à la vancomycine en monothérapie

ALTERNATIVES À LA COMBINAISON DE THÉRAPIE: DAPTOMYCINE ET LINEZOLIDE

Cependant, aucun de ces agents n’a de résultat positif sur les bactériémies staphylococciques. La daptomycine a été comparée à la vancomycine dans un essai randomisé de non-infériorité de S aureus à la fois sur la bactériémie à SARM et à SASM. et l’endocardite avec un succès de traitement similaire% vs%, respectivement; différence de risque [RD],%; % IC, -% à% Le linézolide a été comparé à la vancomycine dans un essai de non infériorité pour les infections sanguines liées aux cathéters et a démontré des taux de guérison microbiologique similaires pour les bactériémies à SARM et SARM et la mortalité% vs%, respectivement; RD,; Dans les deux études, la vancomycine a été réduite à une pénicilline antistaphylococcique pour la SASM. Cependant, des résultats similaires ont été rapportés pour le SASM et le SARM, suggérant que la daptomycine et le linézolide ne sont pas supérieurs à la désescalade en β- En revanche, les données d’observation suggèrent que la thérapie de combinaison avec un β-lactame et la vancomycine entraîne des résultats de bactériémie améliorés par rapport à la désescalade Le coût d’acquisition de la daptomycine -kg patient, mg / kg, US $ / jour et linezolid mg par voie intraveineuse deux fois par jour, US $ / jour est également plus élevé que la vancomycine g deux fois par jour, US $ / jour et oxacilline g toutes les heures, la surveillance des médicaments augmente les coûts de la vancomycine La daptomycine et le linézolide ne sont pas inférieurs au traitement par la vancomycine, mais ne semblent pas avoir de résultats cliniques supérieurs dans l’endocardite infectieuse à Staphylococcus aureus ou dans la circulation sanguine liée aux cathéters. ectionsUn essai clinique pour la cefthaloline céphalosporine avec l’activité anti-MRSA et la bactériémie à SARM est en cours www.clinicaltrialsgov: NCT Des passages en série dans des concentrations subinhibitrices de ceftobiprole, une autre céphalosporine avec l’activité anti-MRSA, peut être une alternative acceptable mais n’est pas approuvée pour la bactériémie

RÉGLAGE APPROPRIÉ POUR L’UTILISATION DE LA THÉRAPIE COMBINÉE AVEC LA VANCOMYCINE ET LA NAFCILLINE OU LA CEFAZOLINE

Dans les établissements où la prévalence de SARM nécessite une thérapie empirique à la vancomycine, l’association empirique de la vancomycine et de la nafcilline ou de la céfazoline pourrait améliorer les résultats cliniques de la SASM après la mise en place d’un traitement antimicrobien approprié. Les patients présentant le risque le plus élevé de morbidité et de mortalité dues à l’infection à S. aureus bénéficieraient le plus de la thérapie de combinaison initiale. Les études de cohorte démontrant un bénéfice inclus les patients présentant des signes de septicémie sévère de dysfonctionnement des organes terminaux ou une perfusion tissulaire réduite, des bactériémies compliquées telles qu’une endocardite infectieuse probable ou prouvée, ou la présence d’un dispositif prothétique, d’un dispositif intravasculaire ou de foyers d’infection inamovibles On pourrait soutenir S aureus, indépendant de ho facteurs de risque, comporte un risque de morbidité et de mortalité suffisant pour soutenir la polythérapie initiale

CONCLUSIONS

L’utilisation de la thérapie combinée dans la pratique des maladies infectieuses a été utilisée pour les infections gram-négatives potentiellement mortelles avec la justification que les meilleurs résultats du traitement l’emportent sur les risques de toxicité, favorisant la résistance aux antibiotiques et augmentant les coûts De même, les taux de réussite du traitement peuvent être & lt; Les nouvelles thérapies comme la daptomycine, le linézolide et la ceftaroline n’ont pas encore démontré de supériorité par rapport à la vancomycine seule pour le traitement empirique de la bactériémie. Une alternative potentielle à la polythérapie est l’adoption. D’autres recherches axées sur l’initiation précoce des antimicrobiens, à savoir le délai avant l’initiation de l’antibiothérapie par la vancomycine par rapport à d’autres agents dans la bactériémie à Staphylococcus aureus et un contrôle plus adéquat des facteurs de risque sous-jacents alors Les données d’observation actuelles démontrent que le traitement empirique par la vancomycine comporte un risque accru de mortalité dans la bactériémie à SASM, même si le traitement est désamorcé en nafcilline ou en céfazoline. Un changement d’orientation vers l’association de la vancomycine et d’une pénicilline antistaphylococcique ou de la céphalosporine de première génération dans la bactériémie à Staphylococcus aureus pourrait potentiellement améliorer la morbidité et la mortalité globales associées à cette infection grave

Remarques

Remerciements Nous remercions Larry H Danziger d’avoir aidé avec le manuscrit. Conflits d’intérêts potentiels K A R a été consultant pour Cubist Pharmaceuticals et Durata Therapeutics, a fourni un témoignage d’expert pour Johnson & amp; Johnson, est sur les bureaux des conférenciers de Forest Laboratories et Pfizer Inc, et a une subvention initiée par l’investigateur avec Forest Laboratories Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués