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Les cathéters imprégnés d’antimicrobiens sont-ils efficaces pour remplacer l’eau et saisir votre gant de toilette, parce que nous avons un bébé à laver

Une controverse importante entoure l’utilité des cathéters veineux centraux CVC imprégnés d’agents antimicrobiens A-CVCs pour la prévention des infections bactériennes liées aux cathéters CRBSIs Dans un récent numéro de Clinical Infectious Diseases, nous avons examiné les essais publiés de CVCs A par rapport aux CVC non revêtus, et nous a conclu qu’il y a un manque de preuves solides à l’appui d’un avantage de CVC-A dans la réduction du taux de CRBSI Une réponse à notre revue a été récemment publiée dans Clinical Infectious Diseases Dans cette réponse, nos collègues affirment qu’il existe un grand nombre de preuves cela démontre une forte diminution du risque d’infection, et ils concluent que nous ne devrions pas gaspiller des ressources précieuses pendant que nous effectuons des recherches supplémentaires pour confirmer ce que nous avons déjà trouvé être vrai Bien que ces auteurs soient d’accord avec nous Pour soutenir l’utilisation des CVC-A, ils rejettent le besoin d’essais supplémentaires pour démontrer que l’utilisation des CVC-A d oes réduire les infections Ce rejet, cependant, ne peut être justifié, en raison de l’existence d’un essai continu, soutenu par le gouvernement fédéral, multicentrique, prospectif, contrôlé par placebo, dirigé par nos collègues, qui compare le taux de CRBSI parmi les patients randomisés pour recevoir soit Que nos collègues dirigent un essai évaluant l’efficacité des CVC A versus placebo non revêtus, nous sommes d’avis que la vérité concernant le rôle protecteur des CVC-A n’a pas encore été déterminée en raison de le coût important, la toxicité potentielle et le risque de résistance accrue aux antimicrobiens associés à l’utilisation des CVC-A, et jusqu’à ce que les résultats de l’important essai mené par nos collègues démontrent de manière convaincante que les CVC-A réduisent le taux d’événements cliniquement significatifs; colonisation, nous recommandons que l’utilisation des CVC A soit limitée aux paramètres expérimentaux

Nous sommes heureux que notre point de vue sur l’utilisation de cathéters veineux centraux imprégnés d’agents antimicrobiens A-CVC a suscité une réponse sous la forme d’un article intégral ainsi que des communications personnelles, dont la plupart ont été favorables, de Le but de notre revue était, en effet, d’engager la communauté médicale dans un débat sain concernant la nécessité d’une médecine factuelle EBM dans le domaine de la recherche impliquant des cathéters veineux centraux CVCs et des bactériémies liées aux cathéters CRBSIs. cet esprit que nous appuyons fortement le procès récemment proposé par le Dr Maki et le Dr L Siman et mené par le groupe d’étude Bacteriology and Mycology BAMSG, qui est entièrement soutenu par le National Institutes of Health NIH; Bethesda, MD L’essai est un essai comparatif multicentrique randomisé de CVC imprégnés de CVC argent sulfadiazine et chlorhexidine par rapport aux CVC enduits de minocycline et rifampic CVCs M / R versus placebo non revêtus CVC pour les patients de l’unité de soins intensifs. déterminer si le CRBSI peut être prévenu par l’utilisation d’un CVC A par rapport à un placebo, et, le cas échéant, quel CVC A / CVC ou M / R CVC est le plus efficace et le moins susceptible d’induire une résistance aux antimicrobiens Cette dernière question est importante à poser, car la confirmation indépendante des résultats positifs des inventeurs du CVC M / R fait toujours défaut L’essai BAMSG abordera ces controverses et d’autres entourant l’A-CVC Dans leur réponse à notre publication point de vue, nos collègues le Dr Crnich et le Dr Maki conviennent que les études sur les CVC-A ont souffert de défauts méthodologiques et statistiques; Cependant, ils soulèvent également plusieurs points que nous aimerions clarifier

Point de vue

t les «critères publiés acceptés» [, p] sont subjectifs et, par conséquent, non reproductibles ou dépourvus de preuves à l’appui Un cas d’espèce implique l’utilisation d’une définition de l’infection au site de sortie du CVC basée sur l’apparence du CVC érythème ou induration du site Dans un essai sur les CVC mené par le Dr N Safdar et le Dr Maki, l’utilisation d’une telle définition de l’infection a été découragée par la conclusion des investigateurs selon laquelle “l’apparence du site ne permet pas d’identifier la colonisation du cathéter. CRBSI “[, pp et] Un autre exemple des problèmes associés aux critères publiés acceptés est la définition de CRBSI comme” bactériémie / fongémie chez un patient avec un cathéter intraveineux avec au moins une hémoculture positive obtenue à partir d’une veine périphérique, manifestations cliniques d’infection, c.-à-d. de la fièvre, des frissons et / ou de l’hypotension et aucune source apparente pour le BSI, sauf le cathéter “[, p] Nous nous demandons pourquoi la définition d’un événement clinique aussi important La volonté et la capacité d’un clinicien de conduire et d’interpréter convenablement les nombreux examens nécessaires pour détecter une source d’infection sanguine sont encore plus troublantes. La définition de la cause la plus fréquente de CRBSI, à savoir CONS, un contaminant cutané commun. permet un résultat hémoculture unique comme preuve de CRBSI, à condition que “le médecin instaure un traitement approprié” [, p] Cependant, et étant donné les inquiétudes concernant les infections bactériennes grampositives graves autres que celles dues aux CONS, il serait difficile d’imaginer un scénario. Un patient présentant des signes et des symptômes d’infection et présentant des hémocultures donnant une identification de cocci grampositif en attente se verrait refuser une thérapie antimicrobienne pour une infection bactérienne gram-positive en attendant l’identification de l’organisme. Une telle présentation clinique commune serait donc considérée comme un CRBSI. CONS, malgré des preuves indiquant que la probabilité de cet isolat sanguin c En raison de ces préoccupations, nous exhortons respectueusement le Comité consultatif sur les pratiques de contrôle des infections de soins de santé du Centre de contrôle et de prévention des maladies. Atlanta, GA de réviser les lignes directrices pour la prévention du CRBSI afin que seules les définitions objectives du CRBSI soient utilisées • Crnich et Maki critiquent nos inquiétudes quant à la méthodologie statistique utilisée dans la plupart des essais. Crnich et Maki conviennent que absence d’analyse en intention de traiter une technique visant à prévenir les préjugés des investigateurs est une critique valide et, pourrions-nous ajouter, un défaut fatal de la plupart des essais [,,] Ils supposent également sans preuve que le déséquilibre de la gravité de la maladie et immunosuppression noté entre les bras de l’étude est peu probable parce que les études ont utilisé des schémas de randomisation acceptables; cependant, des déséquilibres dans les variables clés entre les groupes d’étude se produisent, même lorsque des schémas de randomisation acceptables sont utilisés et les investigateurs cliniques sont encouragés non seulement à rapporter les caractéristiques clés du patient comme la sévérité de la maladie et l’immunosuppression. Crnich et Maki déclarent que notre critique de permettre l’inscription des patients avec des variables confondantes majeures, par exemple, les cathéters artériels et les échanges de fils-guides, est “spécieuse” [, Ils prétendent que l’exclusion de tels patients entraînerait l’exclusion d’un grand nombre de patients d’essais cliniques. Parmi les essais publiés [, -], y compris le plus grand essai impliquant des CVC . , ont été en mesure d’inscrire un grand nombre de patients sans inclure ces variables de confusion démontre la faisabilité de cette approche • Crni ch et Maki soulèvent des inquiétudes sur le fait que nous nous efforçons de minimiser la morbidité associée au CRBSI Nous sommes ravis que nos collègues reconnaissent que la question de la surmortalité associée au CRBSI demeure non résolue Rejet de la morbidité associée au CRBSI Notre point était de souligner les problèmes soulevés par d’autres, à savoir, que la morbidité et la mortalité de CRBSI étaient grossièrement exagérées et étaient liées non pas à CRBSI, mais plutôt à la gravité de la maladie de l’hôte [ ,] et que la réduction du taux de CRBSI dans les seules études A-CVC avec des résultats positifs était presque exclusivement liée à une diminution de CRBSI due à CONS , un contaminant cutané commun • Crnich et Maki Soutenir fortement l’utilisation des CVC-A sur la base des résultats des études coût-efficacité. En l’absence d’EBM soutenant l’efficacité des CVC-A sur la base de critères cliniques pertinents, des études de rentabilité re un exercice futile, en particulier quand ils sont basés sur des hypothèses cliniques invalides

Discussion

Crnich et Maki sont d’accord avec nous pour dire que les études sur les CVC-A souffrent de failles méthodologiques et statistiques, qu’il n’a pas été démontré que l’utilisation des CVC-A améliore les paramètres cliniques pertinents et que la surmortalité associée au CRBSI reste Nous sommes cependant surpris d’affirmer que la réduction du risque d’infection a été démontrée de façon si convaincante que la réalisation d’autres études sur ce sujet «gaspille des ressources précieuses alors que nous faisons encore plus de recherches pour essayer de montrer ce que nous avons déjà constaté. true “[, p] Le procès BAMSG, l’effort louable mené par nos collègues avec le soutien fédéral de” faire encore plus de recherche “pour démontrer que les CVC A réduisent le taux de CRBSI, soutient notre point de vue que la recherche de la vérité L’efficacité des A-CVC se poursuit Enfin, nos collègues craignent que nous «jetterions le bébé avec l’eau du bain» [, p] Cet adage remonte au Moyen Age Au Moyen Âge, un grand ba Comme souvent utilisé pour se laver, l’homme de la maison se baignait d’abord dans de l’eau propre. Sa femme se baignait ensuite, suivie de toutes les autres femmes de la maisonnée, puis des enfants, le dernier enfant baignant en dernier. au moment où le plus jeune enfant se mettait à se baigner, l’eau était devenue si trouble qu’on ne pouvait dire s’il y avait quelqu’un dedans; par conséquent, lorsque l’eau du bain était jetée, il y avait un risque de jeter le bébé avec l’eau du bain. Ce proverbe est devenu une métaphore pour jeter quelque chose de précieux avec quelque chose d’indésirable Dr Crnich et Dr Maki ne pouvaient pas utiliser un meilleur proverbe pour décrire l’état actuel de la recherche impliquant des CVC Nous ne suggérons pas de jeter le bébé A-CVC seulement les données sur le courant de l’eau du bain contaminés, que nous voulons remplacer par de l’eau propre de nouvelles données afin que nous puissions voir si En conduisant l’essai A-CVC BAMSG contrôlé par placebo, nos collègues dirigent cet effort, qui témoigne de leurs énormes contributions à ce domaine de recherche. Le meilleur crédit que nous puissions leur donner est de participer à leur quête de la vérité. Alors laissez-nous tous les rejoindre, remplacer l’eau, et prenez notre gant de toilette Nous avons un bébé à laver

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits