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Pneumonie post-obstructive: un syndrome sous -crit

Contexte La pneumonie post-obstructive acquise dans la communauté PO-CAP est relativement courante en pratique clinique Le syndrome clinique est mal défini et le rôle de l’infection en tant que cause de l’infiltrat est incertain. Nous avons étudié prospectivement les patients avec CAP-CAP. Patients atteints de pneumonie bactérienne acquise dans la communauté B-CAPMéthodes Nous avons étudié prospectivement les patients hospitalisés pour le PAC; % avaient un PO-CAP, défini comme un infiltrat pulmonaire situé en aval d’une bronche obstruée. Des expectorations et hémocultures, une réaction en chaîne par polymérase virale, des tests d’antigènes urinaires et une PCT procalcitonine sérique ont été effectuées dans presque tous les cas. Les CAP ont été comparés à ceux des patients avec B-CAPResults. Au cours d’une période, nous avons identifié les patients avec PO-CAP Comparés aux patients avec B-CAP, les patients avec PO-CAP avaient une durée médiane de symptômes plus longue, vs jours; P & lt; La perte de poids et les lésions cavitaires étaient plus courantes P & lt; pour les deux comparaisons et la leucocytose était moins commun P & lt; chez les patients avec PO-CAP Un agent pathogène bactérien a été impliqué dans seulement les cas% PO-CAP PCT était & lt; ng / mL en% de patients Bien qu’aucune différence n’ait été observée dans la sévérité de la maladie ou les taux d’admissions dans les unités de soins intensifs, la mortalité journalière était significativement plus élevée en PO-CAP contre B-CAP% vs%; P & lt; Conclusions Bien qu’il y ait un chevauchement important, le PO-CAP est une entité clinique distincte du B-CAP; une cause bactérienne a été identifiée chez seulement% des patients Notre étude a des implications importantes pour la reconnaissance clinique des patients avec PO-CAP, le rôle des micro-organismes comme agents étiologiques, et l’utilisation de l’antibiothérapie

Pneumopathie d’origine communautaire, pneumonie, pneumonie post-obstructiveVoir les commentaires éditoriaux de Torres et Ferrer sur les pages «Pneumopathie prostobascheuse, un infiltrat pulmonaire distal à une obstruction bronchique qui, chez l’adulte, est généralement dû à une malignité, a été rapporté chez environ% des patients hospitalisés pour la pneumonie extra-hospitalière CAP Notre récente étude dans une population expérimentée a montré que% de patients hospitalisés pour PAC avaient une PAC post-opératoire PO-CAP Malgré la prévalence de cette maladie, la littérature sur le sujet est étonnamment clairsemée [, -] , et seulement Marrie fournit une description clinique complète des patients atteints de cette maladie. L’opinion varie selon que l’infection est responsable de la PO-PAC Certains auteurs croient que l’infection n’est généralement pas impliquée, tandis que d’autres Parce que la pratique conventionnelle est de traiter tout PO-CAP avec des antibiotiques , nous avons réalisé une étude prospective pour caractériser le clin résultats cliniques et de laboratoire chez les patients atteints de cette maladie, en portant une attention particulière au rôle de l’infection bactérienne

Méthodes

Population étudiée

Au cours d’une période de juillet à juin, nous avons étudié des patients consécutifs hospitalisés pour la PAC au centre médical Michael E DeBakey des anciens combattants à Houston, Texas CAP a été défini comme un infiltrat pulmonaire nouvellement reconnu ou aggravant et ≥ parmi les suivants: subjectif fièvre ou température documentée> ° C> ° F; toux accrue; production d’expectorations; essoufflement; douleur thoracique pleurétique; confusion; des craquements; numération leucocytaire globules blancs [WBC] & gt; cellules / μL; ou leucopénie & lt; cellules / μL Les patients qui avaient été hospitalisés au cours des semaines précédentes, qui étaient couchés dans des établissements de soins de longue durée ou qui avaient une aspiration connue ont été exclus Parmi les patients,% avaient un PO-CAP, défini comme l’aspect radiographique d’un infiltrat pulmonaire situé en aval d’une bronche obstruée Pour augmenter le nombre de sujets étudiés, nous avons continué à dépister toutes les admissions CAP pendant une année supplémentaire, en n’inscrivant que les patients avec PO-CAP n = Nous avons ensuite comparé les résultats cliniques et biologiques. Patients atteints de -CAP n = avec tous les cas de pneumonie bactérienne prouvée ou présomptive B-CAP; n = qui avait été identifié au cours de l’étude initiale

Données collectées

Nous avons recueilli des données cliniques et démographiques telles que résumées dans le tableau Pneumonia Severity Index PSI et CURB- confusion, urée sanguine, fréquence respiratoire, tension artérielle, âge ≥ scores ont été calculés au moment de l’admission. Des échantillons d’expectoration pour la coloration de Gram et la culture ont été obtenus chez% des patients Les études suivantes ont été réalisées chez environ% des patients: réaction en chaîne par polymérase PCR sur les écouvillons nasopharyngés pour détecter les virus respiratoires BioFire Diagnostics, Salt Lake City, Utah; dosage d’urine pour les antigènes Legionella et Pneumococcus BinaxNOW, Alere, San Diego, Californie; et la procalcitonine sérique PCT Vidas, bioMérieux, Durham, Caroline du Nord PCT niveaux ont été interprétés en accord avec les rapports publiés , qui suggèrent qu’un niveau & lt; ng / mL s’oppose fortement à la présence d’une infection bactérienne, un niveau ≥ à & lt; ng / mL s’oppose à une infection bactérienne, un niveau ≥ à & lt; ng / mL suggère une infection bactérienne et un niveau ≥ favorise l’infection bactérienne Nous avons également déterminé le délai entre l’initiation des antibiotiques et la température de défervescence ≤ ° C pendant plusieurs jours consécutifs ou la résolution du premier jour de leucocytose dans lequel le nombre de globules blancs était ≤ cellules / μL

Tableau caractéristiques démographiques et cliniques au moment de l’admission chez les patients atteints de pneumonie post-obstructive par rapport à ceux atteints de pneumonie bactérienne Caractéristique Postobstructive n = B bactérien n = P Valeur Démographie et comorbidités Âge, Ya – – Sexe masculin Fumeurs actuels ou anciens Maladie pulmonaire obstructive chronique Artère coronaire Maladie rénale chronique Diabète sucré Caractéristiques cliniques Durée des symptômes, da – ->% poids perte / / Toux Expectoration Dyspnée Pleurite douleur thoracique Hémoptysie Altération de l’état mental Symptômes respiratoires supérieurs Signes vitaux Température & gt; ° C Pression artérielle systolique, mm Hga – – Pulse, battements / mina – – Fréquence respiratoire, respirations / mina – – Saturation en oxygène du sang,% a – – Laboratoire f eatures WBC compte & gt; cellules / μL Formes de bandes ≥% Nombre de plaquettes, cellules / μLa – Procalcitonine sérique, ng / mLa – – Caractéristiques radiographiques Infiltrat unilatéral Cavité Epanchement pleural Indices de sévérité PSI categorya – – CURB- scorea – – Résultats Défervescence par jour d’antibiotiques / / Résolution de la leucocytose par jour d’antibiotiques / / Durée de l’hospitalisation, da – – ICU admission -d mortalité Caractéristique Postobstructive n = Bactérien n = P Valeur Démographie et comorbidités Âge, Ya – – Sexe masculin Fumeurs courants ou anciens Maladie pulmonaire obstructive chronique Maladie coronarienne Maladie rénale chronique Diabète sucré Caractéristiques cliniques Durée des symptômes, da – ->% de perte de poids / / Toux Dyspnée de l’expectoration Douleurs thoraciques pleurales Hémoptysie Altération de l’état mental Symptômes respiratoires supérieurs Signes vitaux Température & gt; ° C Pression systolique, mm Hga – – Pouls, battements / mina – – Fréquence respiratoire, respirations / mina – – saturation en oxygène sanguin,% a – – Caractéristiques de laboratoire WBC count & gt; cellules / μL Formes de bandes ≥% Nombre de plaquettes, cellules / μLa – Procalcitonine sérique, ng / mLa – – Caractéristiques radiographiques Infiltrat unilatéral Cavité Epanchement pleural Indices de sévérité PSI categorya – – CURB- scorea – – Résultats Défervescence par jour d’antibiotiques / / Résolution de la leucocytose par jour d’antibiotiques / / Durée de l’hospitalisation, da – – admission aux soins intensifs -d mortalité Les données sont exprimées en% de patients et se réfèrent aux valeurs au moment de l’admission, sauf indication contraire. Abréviations: CURB-, confusion, urée sanguine fréquence respiratoire, pression artérielle, âge ≥; Unité de soins intensifs, unité de soins intensifs; PSI, indice de gravité de la pneumonie; WBC, globule blanc Gamme interquartile médianeVue Large

Recherche documentaire

Nous avons cherché Medline et Google Scholar pour les articles décrivant PO-CAP en utilisant les termes de recherche suivants: “pneumonie post-obstructive”, “post-obstructive”, “pneumonie obstructive”, “pneumopathie obstructive”, et “pneumonite” Nous avons également étudié les articles référencés par, ainsi que des articles ultérieurs qui ont cité, ces publications

Analyses statistiques

Les variables continues ont été comparées à l’aide du test de Mann-Whitney. Un test A was a été utilisé pour comparer les variables dichotomiques; pour les observations attendues dans & lt; patients, test exact de Fisher a été utilisé La signification statistique a été fixée à P & lt;

RÉSULTATS

Pneumonie post-obstructive

La démographie des patients PO-CAP Tableau reflète les données démographiques de notre centre médical Vingt-huit patients% étaient des fumeurs de cigarettes anciens ou actuels, et% avaient une maladie pulmonaire obstructive chronique La durée médiane des symptômes précédant l’admission était de jours, jours Quatorze patients% eu une fièvre subjective et / ou des frissons, et% avaient une température> ° C pendant les premières heures d’hospitalisation. La toux, la production d’expectorations et la dyspnée ont été décrites par%,% et% de patients respectivement. infection respiratoire L’hémoptysie et la douleur thoracique pleurétique sont apparues chez les patients% La perte de poids médiane au cours des mois précédant la présentation était de kg La leucocytose était présente chez% des patients; Un autre patient, dont la culture de l’expectoration était négative, a développé S aureus dans son sang. Les antigènes pneumococciques et Legionella ont été uniformément négatifs. les techniques microbiologiques, il y avait des preuves d’infection bactérienne dans les cas% de PO-CAP PCR virale démontré rhinovirus dans les cas et coronavirus dans les cas PCT médian dans PO-CAP était ng / mL; PCT était & lt; ng / mL en% des cas et & lt; ng / mL en% de cas L’obstruction était due à une malignité dans tous les cas: cancer du poumon à petites cellules en%, adénocarcinome en% et carcinome épidermoïde en% Chez les patients%, la malignité était découverte au moment de la présentation avec pneumonie

Comparaison avec la pneumonie bactérienne

Les patients souffrant de PC-PAC avaient une durée de symptômes plus longue avant l’admission P =, et une plus grande proportion de patients présentant une perte de poids P = patients PO-CAP étaient plus susceptibles de déclarer hémoptysie P = et moins susceptibles de présenter une production d’expectoration P = ou des signes d’infection aiguë comme la température> CP =, leucocytose P =, ou des formes de bande P = compatible avec une plus grande chronicité de la maladie, PO-CAP était plus communément associé à un nombre de plaquettes & gt; cellules / μL% vs%; P = Sérum PCT niveaux étaient plus élevés dans B-CAP par rapport à PCT médiane PO-CAP, ng / ml vs ng / mL; P =, et un taux sérique de PCT ≥ ng / mL était plus fréquent avec B-CAP% vs%; P & lt; La sévérité de la PAC, telle qu’évaluée par PSI et CURB- ou par le besoin d’admission en unité de soins intensifs, était similaire entre les groupes La défervescence du jour était plus fréquente en B-CAP qu’en PO-CAP P = Le taux de résolution de la leucocytose ne différait pas entre les groupes La mortalité à trente jours était plus élevée dans le PO-CAP P =

DISCUSSION

Dans, McDonald et al a défini une opacité radiographique résultant de l’obstruction partielle ou complète de la bronche par un néoplasme en pneumopathie obstructive. Tableau L’examen clinique et pathologique des cas a suggéré que l’accumulation de sécrétions plutôt que l’infection était responsable; histologiquement, des cellules inflammatoires sans bactéries étaient présentes dans les alvéoles. Les auteurs ont présenté un cas où la résection bronchoscopique d’une lésion endobronchique a éliminé l’obstruction et entraîné la résolution de l’infiltrat pulmonaire ainsi que la production de toux et d’expectorations. Généralement non contagieuse, la pneumonite évoluait parfois vers un abcès pulmonaire bactérien Presque tous leurs cas se sont accumulés à l’ère pré-bio-biotique, de sorte que l’infection bactérienne, si elle avait été responsable, aurait probablement progressé et serait facilement reconnaissable dans une étude histopathologique ultérieure des patients Burke et Fraser ont rapporté que l’infiltrat n’était pas dû à des bactéries dans les cas. Ces chercheurs ont conclu qu’une opacification distale à une tumeur obstructive est causée par des sécrétions épithéliales retenues, bien que, dans certains cas, une infection secondaire peut survenir. terme “pneumonie post-obstructive” Dans des études plus récentes , l’aspiration guidée par échographie d’une cavité associée à un cancer du poumon a donné des bactéries généralement la flore buccale dans un tiers des cas, mais il est important de noter que l’aspiration provenait d’une cavité, et non d’un infiltrat La discordance entre les organismes identifiés par aspiration et ceux identifiés par culture d’expectoration [,,,] a conduit de nombreux chercheurs à s’interroger légitimement sur la valeur de la culture d’expectorations dans PO-CAP

de la fièvre Liao, Cavité tumeur pulmonaire Culture de la cavité aspirée Fébrile: bactérie en% Afébrile: bactérie en% Seulement présence signalée de fièvre Ferretti, Pneumonie focale non-résolutive Histopathologie pulmonaire et culture Bactéries en% Pas de données cliniques Nouveaux infiltrats et signes cliniques de pneumonie chez les patients atteints de malignité pulmonaire Culture des expectorations, du liquide BAL et du sang Antigène pneumococcique et Legionella, PCR virale et sérum PCT Bactéries provenant des expectorations de% Bactéries du sang en% PCT oppose les bactéries en% Virus en% Caractérisation clinique, de laboratoire et radiologique détaillée Abréviations: BAL, lavage broncho-alvéolaire; PCR, amplification en chaîne par polymérase; PCT, ProcalcitoninView LargeNotre étude a systématiquement appliqué de nouvelles techniques pour rechercher une cause microbienne, y compris la PCR pour les virus et les immunoessais enzymatiques pour détecter les antigènes bactériens dans les urines et les taux de PCT dans le sérum Plusieurs conclusions plaident contre une cause bactérienne dans la plupart des cas. Tout d’abord, malgré un chevauchement important, la présentation clinique et les résultats de laboratoire dans PO-CAP diffèrent de ceux dans B-CAP PO-CAP est une maladie plus chronique avec une durée médiane sensiblement plus longue des symptômes et une plus grande proportion de perte de poids. associés à une infection bactérienne, comme une infection respiratoire supérieure, présentation hyperaiguë, fièvre, leucocytose, leucopénie ou augmentation de la forme des ganglions , sont moins fréquents dans PO-CAP Tous les patients de notre étude ont reçu des antibiotiques, mais la fièvre était plus probable persister chez les patients avec PO-CAP Deuxièmement, notre est la première étude systématique des niveaux de PCT chez les patients atteints de PO-CAP En dépit de prob lèmes avec sensibilité et spécificité , ce test a été largement recommandé pour distinguer les infections bactériennes des infections non bactériennes Dans près des deux tiers des cas PO-CAP, PCT était ≤ ng / mL, ce qui est supposé s’opposer au diagnostic de En troisième lieu, malgré une recherche intensive et systématique d’infection bactérienne, seuls% patients PO-CAP présentaient des signes d’infection bactérienne. Aucune étude antérieure n’a examiné le rôle des virus dans le PO-CAP A respiratoire. le virus a été identifié par PCR en% de patients avec PO-CAP, similaire à% chez ceux sans obstruction Enfin, la mortalité journalière était plus importante chez les patients avec CAP-CAP que chez ceux avec B-CAP P = Nous n’avons pas présenté de données sur le temps écoulé entre l’admission à l’hôpital et la suspicion pour le diagnostic spécifique de PO-CAP, car il est difficile de vérifier cette information, car un membre de l’équipe peut considérer le diagnostic mais pas les autres; les tomodensitométries tomodensitométriques sont de plus en plus utilisées couramment chez nos patients d’âge moyen et âgés qui présentent une pneumonie, et le diagnostic a souvent été posé par tomodensitométrie sans que le PO-CAP ait été suspecté; La durée de la tomodensitométrie dans notre centre médical dépend souvent de la logistique, par exemple l’hospitalisation de fin de semaine par rapport à la semaine plutôt que de considérations médicales, ainsi que le diagnostic histologique définitif de malignité.Les données ont été recueillies dans une seule institution. patients masculins; de plus, malgré une recherche intense d’une cause infectieuse, la possibilité demeure que les patients chez lesquels une étiologie bactérienne n’a pas été identifiée aient encore une infection bactérienne. Les points forts comprennent l’identification prospective de PO-CAP chez tous les patients CAP; comparaison avec le document B-CAP documenté; et l’utilisation presque uniforme d’études diagnostiques plus récentes, telles que les antigènes urinaires, la PCR virale et la conclusion du PCTIn sérique, cette étude apporte la preuve que PO-CAP est une entité clinique distincte de la B-CAP. se manifestant par une plus longue durée de symptômes, une perte de poids plus importante, une absence de symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures, une numération leucocytaire plus faible et une numération plaquettaire plus élevée. Ils sont moins susceptibles d’avoir une production d’expectoration. une lésion cavitaire sur la radiographie thoracique Sérum PCT à l’admission est plus faible que dans la pneumonie bactérienne Les patients PO-CAP défèquent plus lentement à l’hôpital et ont une mortalité considérablement plus élevée myocarde. Overlap avec B-CAP, cependant, limite la possibilité de faire une distinction clinique à le moment de l’admission dans un cas individuel Compte tenu de la forte évidence contre un rôle pour les pathogènes bactériens, les résultats de la présente étude devraient encourager des antibiotiques plus limités utilisation chez les patients avec CAP-CAP Notre expérience a montré que lorsque les patients ne répondent pas à une première série d’antibiotiques, les médecins répètent des cultures d’expectorations, qui sont maintenant contaminées par des organismes colonisateurs gram-négatifs nouvellement acquis, puis donnent des antibiotiques supplémentaires pour couvrir “Ces bactéries nouvellement reconnues Les résultats de notre étude s’opposent fortement à ce type de prise en charge médicale Si un patient ne présente pas de défenses lors d’un premier traitement antibiotique, une attention particulière doit être portée au traitement de la lésion obstructive

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par le contrat National HHSNC # HHSNC Les tests de réaction en chaîne de la polymérase virale ont été donnés par BioFire Diagnostics Les tests de Legionella et l’antigène pneumococcique ont été donnés par BinaxNOW Les kits Procalcitonin ont été donnés par bioMérieuxPotential Conflits d’intérêts Tous les auteurs: Tous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels de conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués