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Arrêt de la prophylaxie secondaire contre l’infection par le complexe de Mycobacterium avium disséminé et l’encéphalite toxoplasmique

Nous avons étudié rétrospectivement les résultats pour les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine ayant reçu un traitement antirétroviral hautement actif HAART et ayant cessé de recevoir une prophylaxie secondaire contre l’encéphalite toxoplasmique TE ou l’infection MAC disséminée Mycobacterium avium suivre ce site. Dix-neuf patients avaient des antécédents d’ET et avaient des antécédents de MAC disséminée. infection La durée médiane de la prophylaxie secondaire était de plusieurs mois et la durée médiane de HAART avant l’arrêt de la prophylaxie secondaire était de plusieurs mois. Les numérations cellulaires CD médianes au moment de l’arrêt de la prophylaxie secondaire contre TE ou l’infection MAC disséminée étaient respectivement la charge était indétectable chez% des patients ayant des antécédents d’ET et chez% des patients ayant des antécédents d’infection MAC disséminée. Les patients ont été suivis pendant une période médiane de plusieurs mois après l’arrêt de la prophylaxie secondaire; aucune rechute n’est survenue chez les patients ayant des antécédents d’ET, et des rechutes sont survenues chez des patients ayant des antécédents d’incidence d’infection par MAC disséminée, de rechutes par année-personne

L’utilisation du traitement antirétroviral hautement actif HAART au cours des dernières années a considérablement réduit le risque d’infections opportunistes et de décès chez les patients infectés par le VIH Le bénéfice clinique est lié à la reconstitution immunitaire associée à une amélioration quantitative et qualitative des cellules CD Cela soulève la possibilité que la prophylaxie contre les infections opportunistes peut être interrompue chez les patients ayant une bonne réponse immunologique et virologique à la multithérapie. En effet, la simplification du traitement est un facteur majeur d’observance du traitement et de l’efficacité des antirétroviraux. que la prophylaxie primaire contre les infections opportunistes comme la pneumonie à Pneumocystis carinii, l’encéphalite toxoplasmique TE, la rétinite à cytomégalovirus CMV et l’infection à MAC complexe Mycobacterium avium disséminée peut être interrompue sans danger chez les patients recevant une multithérapie et une bonne réponse immunologique et virologique En raison de sa toxicité élevée, la thérapie d’entretien du CMV a été l’un des premiers traitements prophylactiques à être évalués à cet égard. Plusieurs études ont montré que la thérapie d’entretien du CMV peut interrompu chez les patients recevant HAART dont le nombre de cellules CD reste μ- cellules / mm pendant plusieurs mois Plus récemment, de grandes études, une étude de cohorte et une étude randomisée ont conclu que la prophylaxie secondaire contre la pneumonie à P. carinii pouvait être interrompue sans danger. En revanche, peu de données sont disponibles sur la sécurité de l’arrêt de la prophylaxie secondaire pour d’autres infections opportunistes, telles que la toxoplasmose cérébrale, l’infection disséminée MAC, et la méningite cryptococcique Nous avons entrepris une étude rétrospective visant à évaluer les résultats pour les patients infectés par le VIH traités par HAART qui cessent d prophylaxie secondaire contre TE et infection MAC disséminée

Patients et méthodes

Nous avons examiné les dossiers de tous les patients infectés par le VIH traités au Département des Maladies Infectieuses de la Pitié-Salpêtrière, à Paris, qui avaient des antécédents de TE documentée ou d’infection MAC disséminée. La toxoplasmose cérébrale a été diagnostiquée sur la base d’une réponse clinique et radiologique. traitement spécifique chez des patients présentant des signes cliniques et neuroradiologiques d’une lésion cérébrale occupant l’espace et ayant des anticorps IgG dirigés contre Toxoplasma gondii tels que déterminés par ELISA et un test d’immunofluorescence. L’infection MAC disséminée a été diagnostiquée sur la base de ≥ hémocultures positives pour MAC. inclus dans l’étude s’ils recevaient déjà une multithérapie à la fin de la prophylaxie secondaire et s’ils avaient au moins des mois de suivi après l’arrêt de la prophylaxie secondaire. Les données suivantes ont été enregistrées pour chaque patient: sexe, âge, facteur de risque d’infection par le VIH, date du diagnostic et traitement de l’infection opportuniste, date d’initiation n de HAART, date d’arrêt de la prophylaxie secondaire, et numération lymphocytaire CD et charge virale plasmatique au diagnostic de l’infection opportuniste, au début du TARV et à l’arrêt de la prophylaxie secondaire Tous les patients ont eu leur dernière visite de suivi pendant la période de juillet -décembre Tous les événements cliniques survenus après l’arrêt de la prophylaxie secondaire ont été enregistrés Les données suivantes ont été enregistrées chez les patients décédés après juin: date de début du traitement antirétroviral, date de cessation de la prophylaxie secondaire et cause du décès Patients décédés avant juin avant l’initiation de HAART ont été exclus de l’étude

Résultats

Cent treize patients ayant des antécédents d’ET et des patients ayant des antécédents d’infection à MAC disséminée ont été vus dans le service des maladies infectieuses de l’hôpital Pitié-Salpêtrière de juin à décembre chiffre Vingt-six de ces patients sont décédés. Un patient est décédé après une crise à la maison, un mois après le début du traitement par la sulfadiazine et la pyriméthamine pour la toxoplasmose cérébrale. Un autre patient est décédé d’une infection MAC disséminée; ce patient avait arrêté le traitement anti-MAC et antirétroviral. Les autres patients sont décédés de causes apparemment non liées à l’infection opportuniste pour laquelle ils recevaient une prophylaxie. La cause du décès était inconnue chez les patients qui n’avaient pas arrêté de prophylaxie secondaire contre les opportunistes. Tous les patients qui étaient perdus de vue pendant une année μ recevaient encore une prophylaxie secondaire au moment de la dernière visite. Soixante-neuf patients recevaient encore une prophylaxie secondaire Quarante-cinq patients avaient cessé la prophylaxie secondaire, chez les patients et chez les patients. infection disséminée MAC chez les patients figure

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Résumé des résultats pour les patients atteints d’infection par le VIH qui ont interrompu la prophylaxie secondaire et qui ont interrompu la prophylaxie secondaire SP contre le Mycobacterium avium complexe MAC ou l’encéphalite toxoplasmique CMV, cytomégalovirus infection à MAC complexe ou encéphalite toxoplasmique CMV, cytomégalovirusLes caractéristiques cliniques de ces patients sont montrées dans le tableau Quarante-quatre patients% étaient des hommes, et l’âge médian était de plusieurs années, – ans Les facteurs de risque d’infection VIH étaient l’activité sexuelle homosexuelle pour les patients hétérosexuels activité sexuelle pour les patients%, utilisation de drogues injectables pour les patients%, transfusion sanguine pour le patient%, et facteurs indéterminés pour les patients%

Tableau View largeTélécharger slideClinical caractéristiques des patients infectés par le VIH qui ont arrêté la prophylaxie secondaire contre l’infection disséminée à Mycobacterium avium MAC ou l’encéphalite toxoplasmiqueTable View largeTélécharger les lamesCaractéristiques cliniques des patients infectés par le VIH qui ont arrêté la prophylaxie secondaire contre l’infection MAC disséminée ou l’encéphalite toxoplasmiqueTrois patients Le premier patient a développé une infection à MAC disséminée des mois après le début de la prophylaxie primaire à la clarithromycine et un mois après le début de la multithérapie. Il a d’abord été traité par l’association éthambutol, clofazimine, ciprofloxacine, et azithromycine, mais l’azithromycine a été arrêtée après des mois parce que la souche infectante était résistante à la CMI clarithromycine, mg / L et le patient avait une mauvaise observance. Les autres médicaments étaient maintenus Le deuxième patient a été traité pour une infection à MAC disséminée qui a débuté un mois après l’instauration du TARV avec la clarithromycine, l’éthambutol et la rifabutine pendant plusieurs mois. Le traitement par la clarithromycine était mauvais Trois mois après l’arrêt du traitement signes cliniques et radiologiques d’infection articulaire et osseuse Une rechute de l’infection a été diagnostiquée sur la base d’une culture de spécimen de biopsie osseuse avec utilisation de milieu de Loewenstein-Jensen positif pour MAC Les souches infectantes des deux patients étaient sensibles à la MIC clarithromycine, mg / L Au moment de la rechute, les patients étaient afébriles, les hémocultures pour MAC restaient négatives, et les patients avaient une bonne réponse immunologique et virologique à la numération cellulaire HAART CD, et aux cellules / mm, respectivement; Le traitement prolongé et les années de récidive de l’infection par le MAC avec des schémas thérapeutiques spécifiques incluant la clarithromycine, l’éthambutol, la sparfloxacine et l’amikacine ont été couronnés de succès chez les deux patients. Aucune rechute supplémentaire n’a eu lieu et des mois, respectivement, après la fin du traitement de la rechute de l’infection MAC Le génotypage des souches résistantes et sensibles isolées du premier patient à l’aide de l’élément répétitif direct Mantic PCR a révélé des profils identiques. Le troisième patient avait une infection MAC disséminée qui a été traitée avec succès par clarithromycine, éthambutol et rifabutine pendant des mois Son nombre de cellules CD était de cellules / mm quand il a cessé de recevoir un traitement anti-MAC. Il a connu une rechute tardive après avoir interrompu le traitement d’entretien À ce moment, il était sévèrement immunodéficient. charge virale plasmatique & gt ;, copies / mL pendant des années MAC a été isolé à partir d’un sous-cutané Des colonies d’abcès et une colonie d’hémoculture Un traitement antirétroviral de sauvetage a été commencé en octobre, simultanément avec un traitement anti-MAC consistant en clarithromycine, rifabutine et éthambutol Six mois plus tard, au moment de cette analyse, son état était stable et une culture de sang échantillon sur milieu Loewenstein-Jensen était stérile; cependant, la thérapie antirétrovirale était virologiquement et immunologiquement inefficace, le nombre de cellules CD, cellule / mm; Le génotypage des souches initiales et des souches de rechute a montré des profils différents, ce qui suggère une réinfection plutôt qu’une rechute. Des événements cliniques supplémentaires sont survenus chez les patients après l’arrêt de la prophylaxie secondaire: il y avait des infections virales CMV chez les patients, varicelle- virus du zona chez les patients, et virus herpès simplex chez les patients, infections bactériennes pneumonie chez les patients, sinusite chez le patient, colite chez le patient, abcès cutané chez le patient, et infection liée au cathéter chez le patient, cas de pneumonie chez un patient de l’infection MAC, malignités progression du sarcome de Kaposi chez le patient, la maladie de Castleman chez le patient, et le cancer du rectum chez le patient, et la fracture de la hanche

Discussion

Il n’y avait pas de rechutes chez les patients ayant des antécédents de toxoplasmose cérébrale après un suivi médian de mois Tous les patients avaient un nombre de cellules CD de μ cellules / mm lorsqu’ils arrêtaient la prophylaxie secondaire, et% d’entre eux maintenaient ce niveau pendant μ mois. Les résultats appuient les recommandations de la version préliminaire des lignes directrices USPHS du US Public Health Service et suggèrent que la prophylaxie secondaire pour TE peut être interrompue chez les patients recevant HAART dont le nombre de cellules CD reste μ cells / mm pour les mois. traités avec HAART qui ont interrompu la prophylaxie secondaire pour la toxoplasmose cérébrale lorsque leurs numérations de cellules CD étaient μ cells / mm et leurs charges plasmatiques d’ARN VIH étaient de μ copies / mL Aucune rechute n’a été notée pendant les mois de suivi Données sur l’arrêt de la prophylaxie secondaire de l’infection MAC disséminée sont plus limitées Aberg et coll. ont décrit des patients ayant des antécédents d’infection à MAC disséminée recevant un traitement ont eu leur traitement d’entretien lorsque leur nombre de cellules CD était de μ cellules / mm et que leurs charges virales étaient de μ, copies / mL Tous avaient reçu un régime anti-MAC à base de macrolides depuis au moins l’année Aucune rechute survenue pendant – mois de suivi Récemment, Shafran et ses collaborateurs ont mené une étude rétrospective auprès de patients ayant des antécédents d’infection à MAC disséminée qui ont interrompu leur traitement d’entretien. pendant la multithérapie Après une médiane de plusieurs mois de suivi, seul le patient a présenté une rechute des mois après l’arrêt de la prophylaxie par MAC. Il est à noter que ce patient avait une maladie VIH non contrôlée après avoir arrêté rétrospectivement des patients qui ont arrêté la prophylaxie secondaire pour une infection MAC disséminée tout en recevant un traitement antirétroviral. Lorsque la prophylaxie secondaire a été interrompue, le nombre médian de lymphocytes CD chez ces patients est resté faible. les patients% avaient un nombre de cellules μ / mm, et seuls les patients% avaient un nombre de cellules μ / mm pendant au moins des mois. Il y avait des rechutes d’infection MAC chez ces patients pendant une médiane de mois de suivi, – mois, correspondant taux de rechute de% IC%,% -% et incidence de rechutes par année-personne Ce taux de rechute est inférieur à celui observé avant l’HAART chez les patients sous prophylaxie secondaire Deux de ces patients ont reçu un traitement anti-MAC sous-optimal , expliquant probablement la persistance et la croissance lente des mycobactéries dans l’os, malgré le nombre de cellules CD de restauration immunitaire, μ cellules / mm La troisième rechute est survenue chez un patient sévèrement immunodéprimé ayant cessé de recevoir un traitement antirétroviral Génotypage des souches suggérant une réinfection plutôt qu’une rechute que les réponses immunitaires spécifiques au MAC sont rapidement rétablies après l’instauration du traitement HAART, même chez les patients présentant une immunodéficience sévère et une suppression virale partielle seulement. Dad et al ont décrit un patient ayant une hémoculture avec une seule colonie de MAC et traité par HAART seul. Les symptômes ont complètement disparu et les hémocultures suivantes ont été négatives pour MAC Havlir et al ont mesuré les réponses immunitaires au Mavium avant et chez les patients infectés par le VIH ayant des antécédents d’infection MAC disséminée Des réponses prolifératives à M avium étaient présentes chez% des patients avant l’instauration du traitement HAART, chez% des patients après l’instauration du traitement HAART et chez% des patients après l’initiation de HAART Selon les directives USPHS , les patients sont considérés à faible risque de rechute de l’infection MAC une fois qu’ils ont complété au moins des mois de traitement anti-MAC et ont eu une augmentation soutenue au moins mois dans leur cellule CD compte jusqu’à μ cellules / mm en recevant un traitement HAART Nos résultats, et ceux de Shafran et al , supportent ces recommandations et suggèrent que le traitement d’entretien de l’infection MAC disséminée peut être arrêté pour les patients recevant HAART dont le nombre de cellules CD reste μ cells / mm pendant – mois L ‘infection primaire MAC doit être traitée avec une combinaison de médicaments incluant la clarithromycine. L’ adhérence optimale à ces traitements est cruciale, mais la durée minimale du traitement anti – MAC chez les patients La réapparition et la réinfection peuvent survenir chez les patients dont le nombre de cellules CD diminue à μ cellules / mm pendant la multithérapie. Ces patients doivent être étroitement surveillés et des hémocultures doivent être pratiquées régulièrement sur le milieu de Loewenstein-Jensen. En outre, des rechutes cliniquement atypiques peuvent survenir malgré la reconstitution immunitaire chez les patients ayant reçu un traitement anti-MAC sous-optimal. Nous concluons qu’il est faisable et souhaitable d’interrompre la prophylaxie secondaire de certaines infections opportunistes courantes chez les patients ayant une réponse virologique satisfaisante. et réponse immunologique à la multithérapie

Remerciements

Nous remercions Jérome Briquet, Sophia Girard, Mélina LeBarbier, Jennifer LeGrand et Fanny Pellegrin pour leur aide