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L’agence de sécurité doit simplifier la notification des incidents de patients

Liam Donaldson, médecin en chef pour l’Angleterre, a ordonné un remaniement des services chargés de la sécurité des patients, exigeant que davantage de choses soient faites pour accélérer le rythme du changement dans ce domaine. ”

Un forum national sera au cœur des nouveaux plans, détaillés dans un rapport commandé par le professeur Donaldson et publié en décembre. Le forum est conçu pour réunir les organismes clés responsables de la sécurité des patients pour faciliter l’apprentissage, partager les meilleures pratiques et coordonner la prestation. Il sera présidé par le Professeur Donaldson et David Nicholson, le directeur exécutif du NHS, et se réunira pour la première fois début janvier.

“ Bien que la grande majorité des patients du NHS reçoivent des soins sûrs et efficaces, nous devons reconnaître que dans notre service de santé moderne et de plus en plus complexe qui traite un million de patients toutes les 36 heures, des erreurs peuvent inévitablement se produire. Souvent, ce sont les systèmes qui ont échoué, plutôt que tout individu qui est en faute, ” dit le professeur Donaldson.

Le rapport, La sécurité d’abord: un rapport pour les patients, les cliniciens et les gestionnaires des soins de santé, a examiné les dispositions organisationnelles qui appuient la sécurité des patients dans le NHS. Il souligne que, à partir de 2008, tous les niveaux du NHS doivent considérer la sécurité des patients comme une priorité et veiller à ce que les priorités nationales tiennent explicitement compte de la sécurité des patients. Les systèmes de signalement des incidents doivent également être rendus plus faciles et plus rapides à utiliser pour le personnel, ajoute-t-il.

Le rapport recommande que l’Agence nationale pour la sécurité des patients recentre ses objectifs et se concentre sur la collecte et l’analyse de l’information sur la sécurité des patients grâce à son système national d’établissement de rapports et d’apprentissage. Selon le rapport, le système doit être simplifié, de sorte que les incidents impliquant des dommages graves aux patients soient signalés dans les 36 heures, ainsi que les incidents évités de justesse. ”

L’agence a été critiquée en juillet par le comité de surveillance des dépenses publiques, le Comité des comptes publics, pour ne pas savoir combien de patients meurent chaque année d’erreurs médicales (BMJ 2006; 333: 59). Peu de temps après, les co-dirigeants de l’agence, Sue Osborne et Susan Williams, ont été mis en congé prolongé en attendant une enquête sur leur dossier de gestion (BMJ 2006; 333: 318) poux. Ils restent en congé prolongé.

Parmi les autres recommandations du rapport figurait une campagne nationale visant à engager le personnel clinique dans la lutte contre la sécurité des patients; la mise en place d’équipes d’action sur la sécurité des patients au niveau local pour fournir un soutien au personnel de première ligne; une plus grande implication des patients et de leur famille dans la promotion de la sécurité des patients; et un plus grand soutien aux patients lorsque les choses tournent mal.

Andy Burnham, un ministre de la Santé, a déclaré: “ Faire des changements dans le système actuel de rapports permettra au personnel de signaler rapidement les incidents graves, et les recommandations contenues dans le rapport permettront de mieux partager les leçons au niveau national. un plus grand accent sur la sécurité des patients au niveau local.

“ Le but est non seulement de repérer les incidents, mais aussi de s’assurer que nous apprenons d’eux aussi. Je m’attends à ce que les fiducies du NHS, les praticiens et les organisations jouent un rôle dans la protection des patients afin de prendre en compte ces recommandations. ”

Commentant le rapport, Sir Ian Kennedy, le président du comité de surveillance des soins de santé a déclaré aujourd’hui la Commission des soins de santé “ Depuis un certain temps, la Commission des soins de santé demande de mettre davantage l’accent sur sûr. Alors que la plupart des soins sont sûrs, il y a encore trop d’incidents dans lesquels les patients ont été mis en danger ou blessés. Nous accueillons chaleureusement ce rapport. Nous sommes d’accord que la sécurité des patients devrait être la première préoccupation de ceux qui s’occupent des patients.

“ L’engagement d’établir un forum national est également le bienvenu. Nous croyons que travailler avec des partenaires sera essentiel pour progresser. En réponse rapide à la création du forum, la Commission des soins de santé a l’intention de tenir conjointement avec l’Agence nationale pour la sécurité des patients un sommet sur la sécurité au début de la nouvelle année. Nous inviterons d’autres organisations à se joindre à nous pour s’engager à mettre la sécurité au premier plan de notre travail. ”

Sir Ian a ajouté, “ Nous prenons note de la recommandation du CMO [médecin-chef] concernant notre rôle dans l’évaluation de la performance des organisations fournissant des soins de santé. La sécurité des patients est et sera toujours au centre de ce rôle: la façon dont les prestataires de soins de santé interviennent dans le domaine de la sécurité sera donc reflétée dans nos évaluations et inspections annuelles. ”