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Incontinence fécale

L’incontinence fécale, qui n’est pas un domaine glamour de la médecine, a changé de façon marquée dans sa reconnaissance et sa gestion au cours des dix dernières années. Les patients et les médecins peuvent en parler maintenant que le tabou disparaît. La physiopathologie est mieux comprise, aidée par les progrès de l’imagerie. Les traitements s’améliorent à mesure qu’ils s’éloignent de la chirurgie du sphincter invasif pour passer à l’utilisation de traitements pharmacologiques simples, de techniques comportementales, de biomatériaux injectables et, si nécessaire, de chirurgie mini-invasive. L’incontinence fécale affecte les deux sexes et tous les groupes d’âge cristallisation. Environ 2% de la population adulte l’ont fréquemment1. La cause la plus fréquente de fuites fécales est probablement la dégénérescence du muscle lisse et délicat du sphincter anal interne, le muscle qui maintient la fermeture du sphincter.2 La cause la plus fréquente chez les jeunes les femmes sont des lésions du sphincter anal obstétriques.La plupart des lésions du sphincter sont occultes; environ un tiers des premiers accouchements vaginaux entraînent des lésions structurales du sphincter identifiables endosonographiquement; environ un tiers d’entre eux sont associés à de nouveaux symptômes intestinaux d’incontinence ou d’urgence fécale3. L’administration de forceps est le facteur de risque le plus important; d’autres sont un gros bébé, une position occipito-postérieure et un deuxième stade de travail prolongé. Les mêmes facteurs de risque s’appliquent au 1% des accouchements vaginaux compliqués par une déchirure au troisième degré reconnue. Des dommages structuraux au sphincter peuvent également résulter d’une intervention chirurgicale. Cela peut être une conséquence inévitable du traitement nécessaire, par exemple dans le traitement d’une fistule anale. Ou il peut résulter de la dilatation anale, une forme démodée de traitement pour la fissure chronique ou la constipation. Chez les personnes âgées, en particulier ceux qui sont pris en charge, l’impaction fécale est une cause fréquente de fuite. De nombreux facteurs contribuent à ce processus, y compris la constipation des médicaments et une mobilité médiocre.5 Les enfants atteints d’impaction fécale fuient les selles. D’autres ont une altération de la continence après correction des anomalies anorectales congénitales. Une anamnèse complète, un examen des lésions sphinctériennes ou de l’impaction fécale, et la correction des facteurs prédisposants, peuvent aboutir à un traitement efficace chez de nombreux patients. Si une investigation plus approfondie est nécessaire, l’endosonographie anale est devenue le moyen standard d’imagerie du sphincter anal et est maintenant disponible dans la plupart des centres spécialisés.6 Elle permet l’identification des dommages structuraux et des troubles dégénératifs des muscles du sphincter. Lorsque la septicémie implique le complexe sphinctérien, comme dans les fistules périanales complexes ou la maladie de Crohn, l’imagerie par résonance magnétique fournit des informations précises.Les facteurs contribuant à la continence incluent l’intégrité des muscles du sphincter, la force de la contraction intestinale, la consistance des selles et les facteurs cognitifs. Chacun d’eux peut agir comme une cible appropriée pour le traitement. Le plus souvent, une combinaison de traitements est utile. Par exemple, pour les patients ayant une incontinence urinaire par impériosité, apprendre à surmonter le sentiment de panique, maintenir la contraction du sphincter et titrer le lopéramide peut parfois entraîner une amélioration marquée du symptôme, même en cas de dommages structuraux au sphincter. force de contractions intestinales et améliorer l’absorption de l’eau colique luminale peut transformer le contrôle de l’intestin et la capacité de fonctionner socialement. Le lopéramide est efficace chez les patients présentant des symptômes d’urgence ou de fuite. Le large rapport thérapeutique à toxique en fait un médicament très sûr chez les adultes et un qui devrait être titré pour contrôler les symptômes. Si une capsule est trop constipante, les patients peuvent utiliser des doses plus faibles de la formulation de sirop. L’application topique sur la peau périanale est une approche pharmacologique alternative. La phényléphrine topique, qui augmente le tonus du muscle lisse du sphincter, est en cours de développement8. Les techniques comportementales ont transformé la prise en charge de cette pathologie.9 Même chez les patients présentant des lésions structurelles, il est souvent possible d’améliorer substantiellement la continence. Une récente étude randomisée a examiné quelle composante du traitement comportemental était la plus importante7. Le traitement avec conseil axé sur les intestins, y compris les conseils sur la résistance à l’urgence et la titration du lopéramide, était aussi efficace que fournir au patient une rétroaction en temps réel sur le fonctionnement du sphincter. Le traitement pharmacologique, les conseils et la nature de l’interaction entre le thérapeute et le patient semblent être plus importants que les aspects techniques du traitement. Chez les patients âgés institutionnalisés, une combinaison de traitements est plus susceptible d’être fructueuse, y compris l’attention aux médicaments, et parfois l’utilisation de laxatifs doux.5 Lorsque les traitements non invasifs ont échoué, des traitements minimalement invasifs peuvent être envisagés. L’injection de biomatériau de silicone peut améliorer les fuites causées par un sphincter anal interne faible10. La chirurgie doit être réservée aux patients présentant une incontinence majeure qui n’a pas répondu à un traitement conservateur et qui est nécessaire chez un très petit nombre de patients seulement. Cependant, aucune opération n’est capable de restaurer le sphincter à son état d’origine finement réglé. Une réparation de chevauchement du sphincter est toujours le traitement chirurgical de première ligne pour une perturbation majeure du sphincter due à des causes obstétricales, surtout s’il y a perte du corps périnééal . Cependant, bien que les résultats à court terme soient bons, les résultats à long terme sont moins satisfaisants11. Les procédures les plus invasives incluent le sphincter artificiel d’entrailles ou repositionnant le muscle de gracilis comme néo-sphincter autour du canal anal.12 Les deux opérations ont une courbe d’apprentissage substantielle un taux de réussite d’environ 50% entre de bonnes mains, et sont associés à une morbidité considérable.Un autre traitement en cours d’évaluation est l’ablation par radiofréquence à la jonction anorectale, un processus qui peut induire la fibrose et prévenir les relaxations du sphincter à médiation neurale. Une alternative à la chirurgie du sphincter consiste à moduler le contrôle neural de l’intestin et du sphincter. La stimulation chronique de faible amplitude des nerfs sacrés, via des électrodes à fil fin insérées par voie percutanée, est nettement moins invasive que la chirurgie du sphincter et s’est avérée efficace.13Le symptôme handicapant social de l’incontinence fécale se prête généralement à des traitements simples et peu coûteux. Les médecins généralistes doivent être familiers avec la condition, initier un traitement, ou obtenir de l’aide de conseillers en continence. Les chirurgiens doivent épuiser les traitements conservateurs avant de procéder à la chirurgie et être réalistes quant à l’issue de la chirurgie. Les fournisseurs de soins de santé doivent établir des centres régionaux polyvalents offrant une gamme d’expertise diagnostique et thérapeutique.