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Efficacité du traitement par l’isoniazide contre l’infection tuberculeuse latente chez les utilisateurs de drogues injectables infectées par le VIH et non infectées par le VIH et infectés par le VIH dans les programmes de traitement à la méthadone

Nous avons évalué l’efficacité du dépistage de l’infection tuberculeuse latente chez les usagers de méthadone et du traitement sélectif de l’isoniazide. Le risque de TB future a été classé comme faible ou élevé. résultats de la tuberculine, de l’anergie et du test de dépistage du VIH La cohorte d’UDI a fait l’objet d’un suivi pendant une durée médiane de plusieurs années; Les utilisateurs de drogues injectables, dont% étaient infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH, ont développé la tuberculose. Dans un modèle de risques proportionnels de Cox ajusté des UDI à haut risque, le risque de TB était associé à l’infection VIH HR; % CI, -; réception de & lt; mois de traitement à l’isoniazide HR; % CI, -; un compte de lymphocytes T CD de & lt; cellules / mm HR; % CI, -; et tuberculination positivité HR; % IC, – Le traitement par l’isoniazide était bénéfique chez les UDI tuberculiniques infectés par le VIH

En raison du fardeau élevé de l’infection par le VIH et de la transmission continue de la tuberculose, les consommateurs de drogues injectables ont été lourdement affectés par la résurgence de la tuberculose à New York. New York entre janvier et décembre Notre analyse s’est concentrée sur les hypothèses primaires: premièrement, les individus infectés par le VIH étaient plus exposés à la tuberculose que les participants non infectés par le VIH; deuxièmement, que le traitement par l’isoniazide pendant ⩾ mois a réduit significativement le risque de tuberculose; et troisièmement, la tuberculose était un facteur de risque plus important de tuberculose que l’anergie cutanée.

Méthodes

À l’exception de ceux ayant des antécédents documentés d’un résultat positif à un TCT tuberculinique défini comme une induration de ⩾ mm de diamètre, tous les participants à la méthadone ont été testés pour la réponse à la tuberculine en utilisant la méthode de Mantoux avec une dose de ml mL contenant des unités tuberculiniques TU de PPD-S avec polysorbate Tween Aplisol, Laboratoires Parke-Davis, ou Tubersol, Connaught Laboratories Un participant a été considéré comme ayant un résultat positif au TCT s’il y avait une réponse d’induration de ⩾ mm de diamètre en -h après l’administration du TST. qui ont été éligibles pour un TCT ont été évalués simultanément pour l’anergie cutanée, soit avec mL d’antigènes sélectionnés en utilisant la méthode de Mantoux habituellement les oreillons, le tétanos et Candida ou avec l’appareil MIM à médiation cellulaire Multitest utilisant des dents, qui comprenaient des antigènes de rappel anciens Candida albicans, Streptococcus, tétanos, Proteus mirabilis, diphtérie, Trichophyton mentagrophytes et tuberculose ancienne Les participants ont été considérés anergiques s’ils avaient un résultat négatif au TCT et aucune réaction dépassant l’induration mm à l’un des antigènes utilisés Les participants qui sont restés négatifs au TCT ont été testés. Les participants ont été classés comme présentant un risque élevé de tuberculose si, au moment de l’évaluation initiale, ils avaient un résultat positif au TCT, soit un antécédent documenté d’un résultat TST avec une induration de ind mm d’induration ou un résultat TST avec induration de ⩾ mm à l’évaluation du risque ou anergie cutanée avec infection par le VIH ou statut VIH inconnu Les participants à risque faible étaient définis comme ceux avec un résultat négatif au TCT qui n’étaient pas infectés par le VIH. Participants ayant eu des conversions tuberculiniques pendant la période de suivi conservé la classification identifiée lors de l’évaluation initiale des risquesAu moment de l’inscription, tous les participants à risque élevé ont reçu une évaluation médicale complète aux programmes de traitement à la méthadone, y compris un dépistage de l’hépatite virale et des tests de la fonction hépatique et des transaminases Un traitement par isoniazide a été prescrit aux participants à risque élevé admissibles; Tous les participants ayant reçu un traitement à base d’isoniazide ont été examinés chaque mois. Des participants infectés par le VIH ou ayant un statut sérologique inconnu et dont les résultats étaient positifs ont été prescrits pendant des mois de traitement à l’isoniazide. Le traitement a été administré sous observation directe d’infirmière et a été administré avec de la méthadone et des mg de pyridoxine, c’est-à-dire de la vitamine B qd; Les participants ont prescrit de l’isoniazide soit en posologie quotidienne mg qd soit en régime intermittent mg ​​fois par semaine ou mg fois par semaine. Un traitement a été considéré comme terminé si le pourcentage de doses prescrites était pris Nous avons exclu les participants ayant subi une évaluation des risques entre janvier et décembre. Nous avons exclu les participants à haut risque qui n’ont pas reçu de test d’allergie dans les mois suivant un TCT négatif, ainsi que les participants ayant des antécédents Tous les participants ont été appariés au registre des cas de tuberculose de la ville de New York et à l’Index national des décès pour déterminer si les participants ont ultérieurement développé la tuberculose ou sont décédés. Les participants recevant plusieurs évaluations des risques ont été comptés une seule fois dans les analyses. l’information sur la première évaluation des risques a été utilisée. Les participants ont été exclus si leur La période d’observation pour le développement de TB active a débuté à la date de la première évaluation des risques au programme de méthadone et s’est terminée à la date du diagnostic de TB active, la date du décès, ou décembre, selon la première éventualité. Les participants étaient considérés comme ayant une tuberculose active s’ils répondaient aux critères du CDC pour la tuberculose confirmée par la culture; La résistance aux antituberculeux était déterminée par des méthodes conventionnelles ou radiométriques. Les taux de TB étaient exprimés en divisant le nombre de cas de tuberculose par le nombre d’années-patients d’observation. Statut du VIH, durée du traitement à l’isoniazide et réponse aux panels de tuberculine et d’anergie par rapport au taux de risque proportionnel de Cox pour tenir compte de la durée du suivi Un modèle multivarié avec numération des lymphocytes T CD comme covariable a également été développé, en supposant que nombre inconnu de lymphocytes T CD qui étaient non infectés par le VIH avaient un nombre de lymphocytes CD T de & gt; cellules / mm Taux de TB par année de diagnostic a été évalué Des analyses restreintes aux participants infectés par le VIH ont également été réalisées pour déterminer le risque de décès dans ce groupe Les analyses ont été réalisées en utilisant SAS version SAS Institute conseils de tous les sites collaborateurs

Résultats

Parmi les participants qui ont satisfait aux critères de l’étude,% ont été exclus; Après exclusions, les participants ont été retenus pour des analyses, dont les patients étaient classés comme présentant un risque élevé de tuberculose. Caractéristiques démographiques des tuberculeux à forte prévalence de tuberculose. et les groupes à faible risque sont présentés dans le tableau Un résumé de l’étude sur le traitement à l’isoniazide est présenté dans la figure, et certaines caractéristiques cliniques des individus dans le groupe à haut risque sont présentées dans le tableau des participants à haut risque paludisme. les participants à risque élevé ont commencé un traitement à l’isoniazide pour une infection tuberculeuse latente et% ont terminé ⩾ mois de traitement Aucun des participants à faible risque n’a été prescrit

Tableau View largeTélécharger la diapositive Comparaison des caractéristiques démographiques des utilisateurs de drogues injectables inscrits à des programmes de méthadone à New York, -, par risque de développer une maladie tuberculeuseTable Agrandir la photoTélécharger une diapositiveComparaison des caractéristiques démographiques des utilisateurs de drogues injectables inscrits aux programmes de méthadone à New York, – , par le risque de développer une maladie tuberculeuse

Figure Vue largeTéléchargement Diagramme récapitulatif d’une étude sur le traitement à l’isoniazide chez les personnes à risque élevé de tuberculose inscrites à des programmes de méthadone à New York, – aProportion de participants n’ayant jamais reçu de traitement à l’isoniazide bProportion de participants ayant reçu un traitement à l’isoniazide T mois de traitement,% traitement interrompu en raison de contre-indications TST, résultats positifs d’un test cutané à la tuberculineFigure Vue largeTélécharger DiapositiveFiche graphique résumant une étude de traitement à l’isoniazide chez les personnes à risque élevé de tuberculose inscrites à la méthadone à New York, – aProportion des participants n’ayant jamais reçu de traitement par l’isoniazide bProportion des participants ayant reçu un traitement par l’isoniazide * Parmi les participants ayant achevé ⩾ mois de traitement,% ont interrompu le traitement en raison de contre-indications médicales TST, résultats positifs d’un test cutané à la tuberculine

Tableau View largeTélécharger la lameCaractéristiques cliniques au moment de la tuberculose initiale Évaluation du risque de tuberculose chez les personnes classées à haut risque de tuberculose, selon le statut sérologique VIHTable Voir grandDownload slideCaractéristiques cliniques au moment de la tuberculose initiale Évaluation du risque de tuberculose chez les personnes classées comme élevées Vingt-cinq participants du groupe à haut risque ont développé une tuberculose confirmée par la culture, et% de ces participants avaient des isolats qui étaient résistants à l’isoniazide, y compris les participants dont les isolats étaient également résistants à la rifampicine Aucun cas de tuberculose n’ayant été observé dans le groupe à faible risque, les analyses subséquentes sont présentées uniquement pour le groupe à risque élevé. – Pour les cas de tuberculose qui se sont développés dans ce groupe,% étaient des participants infectés par le VIH. es par, PYs; % CI, -, les cas restants se sont produits chez des participants avec des cas de statut VIH inconnu par, PYs; % CI, – Le risque le plus élevé de tuberculose était celui des personnes infectées par le VIH, tuberculiniques ou anergiques avec & lt; mois de traitement, avec un taux de cas de, PY% IC; -, par rapport aux participants avec un statut VIH inconnu qui ont reçu & lt; mois de traitement par cas, années-patients; % IC, – chiffre Parmi les personnes infectées par le VIH avec un résultat positif au TCT, le taux de TB a diminué par rapport au nombre de cas par an, PA% IC; – pour les personnes recevant & lt; mois de traitement par l’isoniazide aux cas par, PY% IC; – chez les individus recevant ⩾ mois Un participant a développé la tuberculose après avoir passé des mois de traitement avec l’isoniazide; cet individu était infecté par le VIH, avait un résultat positif au TCT et avait un compte de lymphocytes T CD de & lt; cellules / mm Parmi les participants infectés par le VIH, quelle que soit la durée du traitement, le taux de cas de tuberculose le plus élevé par année; % CI, – survenait chez les individus avec un résultat positif au TCT et avec un nombre de lymphocytes T CD de & lt; cellules / mm chiffre Soixante-deux pour cent des participants infectés par le VIH recevaient une monothérapie anti-VIH en même temps que l’isoniazide

Vue de la figure grandTélécharger la diapositiveTuberculose Taux de cas de TB et pourcentages de CI parmi les participants tuberculiniques ou anergiques, selon le statut sérologique VIH et la durée du traitement à l’isoniazide Carrés, tous les participants infectés par le VIH; les diamants, les participants infectés par le VIH positifs pour la tuberculose; les étoiles, les participants anergiques infectés par le VIH; triangles, participants avec un statut sérologique VIH inconnu; cercles, participants non infectés par le VIH années-personnes, années-personnesFigure View largeTélécharger diapositiveTuberculose Taux de cas de TB et pourcentages de CI parmi les participants tuberculiniques ou anergiques, selon le statut sérologique VIH et la durée du traitement à l’isoniazide Carrés, tous les participants infectés par le VIH; les diamants, les participants infectés par le VIH positifs pour la tuberculose; les étoiles, les participants anergiques infectés par le VIH; triangles, participants avec un statut sérologique VIH inconnu; cercles, participants non infectés par le VIH, années-personnes, années-personnes

Figure Vue largeTélécharger la diapositiveTuberculose Taux de cas de tuberculose et pourcentages de CI entre les participants infectés par le VIH, selon le statut tuberculinique et le nombre de lymphocytes T CD Diamants tuberculiniques positifs; étoiles, années anergiques, années-personnesFigure View largeTélécharger la diapositiveTuberculose Taux de cas de tuberculose et pourcentages de CI entre les participants infectés par le VIH, selon le statut tuberculinique et le nombre de lymphocytes T CD Diamants tuberculiniques positifs; étoiles, ANP anergiques, années-personnesNon montré sur les figures est la constatation que, parmi les participants infectés par le VIH qui ont terminé & lt; Au cours des mois de traitement par l’isoniazide, les taux les plus élevés de tuberculose ont été observés et ont diminué de façon constante de De à, le taux de TB chez les participants infectés par le VIH avec & lt; mois de traitement à l’isoniazide était les cas par, PY% IC; – par rapport à per, PY% IC; – Parmi les participants diagnostiqués à Les risques bruts et corrigés de la tuberculose sont présentés dans le tableau En outre, nous avons effectué une analyse multivariée non montrée dans les tableaux avec TB comme variable de résultat et ajustée pour les mêmes variables que dans l’ancien modèle, avec l’addition du nombre de lymphocytes T CD Les variables suivantes ont été associées à la maladie tuberculeuse: l’infection par le VIH HR; % CI, -, & lt; mois d’isoniazide HR,; % CI, -, nombre de lymphocytes CD T de & lt; cellules / mm HR,; % CI, -, nombre inconnu de lymphocytes T CD CD,; % IC, -, et positivité tuberculinique HR,; % CI, –

Diapositives et analyses multivariées des facteurs associés au risque de développer la tuberculose chez les utilisateurs de drogues injectablesTable View largeTélécharger les diapositivesAnalyse multicritère et multivariée des facteurs associés au risque de développer la tuberculose chez les utilisateurs de drogues injectablesNous avons également examiné la mortalité par cause, parmi les variables du VIH des individus infectés seulement, en utilisant un modèle multivarié comprenant la numération des lymphocytes T CD, la tuberculose, le traitement à l’isoniazide et les résultats positifs du TCT comme covariables non montrées dans le tableau. Un plus grand risque de mortalité était associé au nombre de lymphocytes T CD de & lt; cellules / mm HR,; % CI, -, TB maladie HR,; % CI -, et & lt; mois de traitement à l’isoniazide HR,; % CI, –

Discussion

La résistance des id chez les patients atteints de tuberculose n’était pas plus élevée que prévu Le taux de cas pour les participants avec une double infection TB et VIH et avec & lt; Le nombre de mois de traitement était inférieur à celui rapporté dans une étude similaire menée par Selwyn et al couvrant les années – Les raisons les plus probables de cette différence sont la plus longue période de suivi et la plus grande taille de l’échantillon dans notre étude. Des taux de TB similaires à ceux observés dans l’étude de Selwyn sont observés dans les pays en développement où la prévalence de l’infection par le VIH est élevée et où des programmes efficaces de lutte contre la tuberculose […] Avant le renforcement du programme de lutte antituberculeuse, <% des patients TB ont terminé le traitement. En grande partie à un taux d'achèvement du traitement de>%, les taux de TB ont régulièrement diminué chez les UDVI et les VIH. En outre, les progrès dans le traitement du VIH ont probablement accéléré le déclin des taux de TB Les participants infectés par le VIH et anergiques cutanés présentaient un risque significativement plus faible de contracter la tuberculose que le VIH. Des résultats similaires ont été rapportés par Gordin et al Cela suggère que les bénéfices du traitement à l’isoniazide pour les personnes infectées par le VIH avec des résultats positifs au TCT sont beaucoup plus élevés que pour les personnes infectées par le VIH. avec ⩾ mois de traitement à l’isoniazide, qui est la recommandation actuelle du traitement par les CDC Les participants ayant un faible nombre de lymphocytes T CD présentaient un risque plus élevé de tuberculose, mais une thérapie de is mois d’isoniazide augmentait leur protection contre la tuberculose. de faibles niveaux de protection ont été observés. Malgré une prise en charge intensive, une proportion étonnamment faible de participants à risque Ces contre-indications peuvent être plus fréquentes chez les UDI ause l’hépatite virale et d’autres maladies sont plus fréquentes dans cette population Parmi les participants sans contre-indication médicale, un cinquième a refusé le traitement Parmi ceux qui ont commencé le traitement,% n’ont pas adhéré à la thérapie; la prise de méthadone ne dépend pas de l’ingestion d’isoniazide. Des traitements plus courts pour la TBIL ou un vaccin seraient extrêmement utiles aux personnes à haut risque de tuberculose. Cependant, il n’existe pas encore de solutions de rechange plus sûres et plus efficaces à l’isoniazide. Le régime mensuel de rifampicine et de pyrazinamide administré à des sujets infectés par le VIH s’est avéré aussi efficace que le traitement à l’isoniazide, avec des taux similaires de réactions indésirables Cependant, une étude d’un régime similaire administré à des personnes non infectées par le VIH lésions hépatiques et décès dans & lt; année d’observation ; Par conséquent, le traitement par la rifampicine est contre-indiqué avec plusieurs médicaments antirétroviraux, bien que la rifabutine puisse être substituée pour réduire les interactions avec certains agents anti-VIH Aucun vaccin n’est disponible démontrant une réponse immunitaire à long terme Maladie tuberculeuse Plusieurs facteurs ont limité nos données et analyses Des dossiers médicaux complets ont pu être obtenus des programmes de méthadone pour seulement% des personnes éligibles dans notre cohorte Un tiers des participants infectés par le VIH n’avaient pas de numération des lymphocytes T CD disponibles; Notre analyse suggère que de nombreux individus de ce groupe ont eu un faible nombre de lymphocytes T CD parce qu’ils présentaient un risque significativement plus élevé de tuberculose que ceux ayant un nombre élevé de lymphocytes T CD. Les tests de charge virale n’étaient pas encore disponibles pour la plupart des participants infectés. Pendant cette période d’étude Nous n’avions aucune information sur le traitement antirétroviral reçu après l’arrêt du traitement par l’isoniazide, et l’introduction de la multithérapie antirétrovirale hautement active a pu réduire l’immunosuppression dans la population infectée par le VIH . Les avantages du traitement à l’isoniazide pour les personnes infectées par le VIH et positives pour la tuberculine seront encore accrus car l’utilisation accrue de HAART augmente l’espérance de vie.En résumé, notre étude a montré que ⩾ mois de traitement à l’isoniazide prévenait la tuberculose chez les personnes infectées par le VIH. dépistage des UDI infectés par le VIH dans les programmes de traitement à la méthadone devrait être activement soutenu. tuberculose positive, une prise en charge intensive des patients – et éventuellement des incitations – jusqu’à la fin du traitement, en particulier chez les patients ayant un faible nombre de lymphocytes T CD La disponibilité de schémas thérapeutiques avec moins d’effets secondaires hépatiques que le traitement à l’isoniazide nombre de ces personnes à haut risque pour recevoir un traitement contre l’infection tuberculeuse et contribuer aux efforts de prévention de la tuberculose

Remerciements

Nous aimerions remercier Thomas R Frieden, John A Jereb, Judy Sackoff et Debra Berg, pour leurs contributions à la conceptualisation de la conception de l’étude et pour l’examen du manuscrit; Sukhminder Osahan et Sioban D Harlow, pour une consultation statistique; et Christina Larkin et Ira Marion, pour leur soutien logistique