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Modèles de soins pour la prise en charge du virus de l’hépatite C chez les personnes qui s’injectent des drogues: une taille unique ne convient pas

L’un des principaux obstacles au traitement du VHC par le virus de l’hépatite C chez les personnes qui s’injectent des drogues est le manque de cadres de traitement adaptés aux besoins de cette population vulnérable. Néanmoins, le traitement du VHC a été administré avec succès à divers programmes multidisciplinaires tels que: les cliniques communautaires, les cliniques de traitement de la toxicomanie et les cliniques hospitalières spécialisées Les modèles peuvent être intégrés aux soins primaires – tous sous un même toit dans des unités de soins de dépendance ou des modèles de généralistes – ou peuvent être offerts dans des établissements de soins secondaires ou tertiaires. Les modèles novateurs incluent la thérapie sous surveillance directe et les modèles de pairs Un niveau élevé d’acceptation des conditions de vie individuelles du PWID plutôt que des critères d’exclusion rigides déterminera le niveau de réussite de tout modèle de prise en charge du VHC. L’impact de l’interféron très puissant et bien toléré traitements sans VHC resteront négligeables tant que l’accès à la thérapie ne pourra pas être étendu aux groupes à risque les plus touchés

Dans les pays développés, le principal moteur des infections au VHC par le virus de l’hépatite C est l’utilisation de drogues injectables. Dans le monde entier, environ un million d’utilisateurs de drogues injectables sont des anticorps anti-VHC. Ce groupe important de personnes à risque qui s’injectent des drogues Les CDI agissent comme un réservoir de virus. Ils ne sont pas encore assez bien atteints par les soins du VHC. Étant donné que le PWID sera responsable du principal fardeau des maladies induites par le VHC dans les pays développés, l’amélioration de l’accès aux soins pour cette population doit être une priorité dans les efforts de santé publique des prochaines années. potentiel de réduction significative des taux de prévalence et du fardeau de la maladie hépatique liée au VHC L’impact d’un traitement du VHC sans interféron très puissant et bien toléré les schémas thérapeutiques demeureront négligeables tant que l’accès au traitement ne pourra pas être étendu aux groupes à risque les plus touchés En examinant la littérature, nous pouvons identifier un certain nombre de modèles de soins de l’hépatite C pour les UDI, présentés ci-dessous

OBSTACLES AU SOIN DU TRAITEMENT

De nombreux obstacles à la prise en charge du VHC chez les UDI ont été identifiés L’un des principaux obstacles est le manque de cadres de traitement adaptés aux besoins de cette population vulnérable Un autre obstacle est le transfert vers des soins secondaires ou tertiaires. En outre, l’infrastructure limitée des thérapies contre le VHC et le manque de connaissances sur le VHC dans les cliniques de traitement de la toxicomanie et les unités de soins primaires empêchent ces établissements de fournir un traitement aux UDI

APPROCHE PLURIDISCIPLINAIRE

Le traitement du VHC a été administré avec succès à des patients dans divers modèles cliniques, comme les cliniques hospitalières spécialisées, les centres de désintoxication, les centres de thérapie de substitution aux opiacés et les cliniques communautaires. Tous ces modèles ont en commun leur approche multidisciplinaire. inclure des cliniciens et du personnel infirmier pour l’évaluation et la surveillance cliniques, les services de soutien en toxicomanie et en alcool, les services psychiatriques, le travail social et d’autres services de soutien social, y compris le soutien par les pairs, le cas échéant était positivement corrélée avec les taux de réponse virologique soutenue en réponse virologique dans une analyse de méta-régression multivariable

SOINS INTÉGRÉS: TOUTES LES ROUTES MENENT À ROME

Des preuves provenant d’essais contrôlés randomisés dans des contextes de soins intégrés sont disponibles pour l’intégration de la toxicomanie et du traitement psychiatrique dans les soins médicaux primaires Au cours des dernières années, une grande variété de modèles de soins de l’hépatite C ont été publiés. Le modèle intègre des mesures spécifiques pour améliorer différents aspects de la prise en charge de l’hépatite C: évaluation, prise en charge, adhésion, RVS pour les usagers de drogues. Dans la section suivante, nous présentons un aperçu des différents modèles et mesures. ont été offerts

INTÉGRÉ EN SOINS PRIMAIRES: TOUS SOUS UN TOIT

Les besoins médicaux complexes des UDI peuvent être traités de manière efficace en associant les soins médicaux aux services de traitement de la toxicomanie. Les UDI ne sont souvent pas en mesure d’adhérer aux milieux de soins secondaires ou tertiaires hautement structurés où l’évaluation et le traitement du VHC sont généralement fournis , et les cliniques de VHC ne sont normalement pas adaptées aux besoins spéciaux, principalement psychosociaux de la population de patients multirides , L’intégration des soins de l’hépatite C dans les soins primaires et dans les pratiques générales s’est révélée efficace [,, -]

SOINS DE L’HÉPATITE C DANS LES SOINS DE SOINS D’ADDICTION PRIMAIRE

Plusieurs rapports sur l’intégration réussie du traitement de l’hépatite C dans les cliniques de substitution aux opioïdes ont été publiés. Dans une clinique communautaire de traitement de substitution aux opioïdes à New York, une équipe composée d’un spécialiste en médecine interne, d’un psychiatre, d’infirmières et Les groupes de patients habituellement exclus du traitement dans les unités de soins tertiaires, tels que les patients avec une consommation constante d’alcool et de drogues et les comorbidités psychiatriques, ont été atteints avec succès pour l’évaluation et la thérapie du VHC dans ce modèle de soins communautaires intégrés. Un modèle similaire à Vancouver, au Canada, une équipe de médecins, des infirmières spécialement formées, des conseillers en toxicomanie et des spécialistes des maladies infectieuses sur place ont offert un traitement de l’hépatite C aux patients . les services, y compris le traitement d’entretien à la méthadone MMT, ainsi que l’aiguille Les taux de réponse au traitement et d’observance thérapeutique étaient comparables à ceux des non-toxicomanes, malgré l’usage continu de médicaments pendant le traitement. À Londres, Royaume-Uni, un hépatologue consultant et une infirmière examinaient chaque mois une unité de toxicomanie aiguilles et / ou accès aux services de santé et aux programmes de traitement des opiacés Une équipe composée d’une infirmière spécialisée et d’un psychiatre a traité les UDI dans ce contexte communautaire. Ni l’utilisation de drogues intraveineuses ni la consommation d’alcool n’ont influé sur le résultat du traitement. et al rapportent sur leur modèle en mettant en place une équipe multidisciplinaire sur le VHC dans une unité de traitement de la toxicomanie et ainsi fournir une évaluation et un traitement du VHC efficaces. L’équipe était composée de médecins généralistes, un hépatologue prêté par un hôpital, des psychiatres, des infirmières et conseillers La tâche des généralistes était de traiter la dépendance et il Brunner et al ont démontré la faisabilité d’obtenir des taux de RVS favorables chez un groupe de patients ayant une activité médicamenteuse principalement active. Ils ont fourni une évaluation et un traitement du VHC et du virus de l’immunodéficience humaine dans un contexte de traitement de substitution aux opioïdes. Les services de santé multidisciplinaires fondés sur les soins primaires sont regroupés sous un même toit Une partie des participants recevaient une prescription d’héroïne et les RVS étaient également très favorables dans ce groupe. Par contre, une étude canadienne indique la faisabilité des soins intégrés du VHC en dehors du contexte de dépendance. Les taux de RVS globaux, n = comparables à ceux des grands essais contrôlés randomisés ont été démontrés pour un groupe de consommateurs de crack ayant des taux élevés de comorbidités liées à la santé mentale, participant à des programmes de traitement axés principalement sur les toxicomanes. dans les groupes de soutien psychoéducationnel et intégrer d, services de santé multidisciplinaires et communautaires

MODÈLES GÉNÉRAUX À BASE DE PRATICIEN

Dans leur analyse, Seidenberg et al ont prouvé la faisabilité d’un traitement de l’hépatite C dans le cadre d’une pratique générale en solo offrant un traitement de substitution aux opioïdes Un médecin généraliste avec une formation supplémentaire en soins de l’hépatite C et en médecine addictive peut Sous un même toit “modèle Fusionner différentes disciplines en une pratique générale forme le modèle le plus simple de toutes Mais offrir tout sous un même toit nécessite un GP très engagé qui est prêt à suivre une formation en toxicomanie et en VHC. Royaume-Uni a impliqué une infirmière clinicienne spécialisée dans l’hépatite travaillant sous la supervision d’un consultant en maladies infectieuses Ils ont formé un partenariat avec les travailleurs de la drogue et les médecins généralistes ont été référés à l’infirmière clinicienne spécialisée avant ou après leur rendez-vous avec leur médecin généraliste L’infirmière clinicienne spécialisée a évalué les facteurs de risque et effectué une évaluation pré-test. Des études ont montré que le traitement contre le VHC dispensé dans cette unité multidisciplinaire spécialisée dans un cadre de soins primaires se révélait aussi efficace SVR,%, n = que le traitement du VHC dispensé dans les soins secondaires Dans une étude de cohorte prospective, le traitement du VHC dispensé dans un centre de soins tertiaires a été comparé au traitement du VHC fourni par les médecins généralistes soutenus et formés par la technologie de télésanté. les deux groupes Plusieurs facteurs ont été identifiés par les auteurs comme pouvant contribuer au succès du modèle de télésanté: les médecins généralistes adoptent une approche plus centrée sur le patient, ce qui améliore la relation médecin-patient et l’éducation du patient; de plus, ils sont en mesure d’offrir un contact plus personnel avec le patient, améliorant ainsi l’observance et la gestion des effets secondaires

GESTION INTÉGRÉE DE L’HÉPATITE C DANS LE CADRE DES SOINS SECONDAIRES / TERTIAIRES

Dans un essai contrôlé randomisé, l’intégration d’interventions menées par des psychologues dans une unité d’hépatologie a augmenté l’admissibilité au traitement du VHC dans une population mal desservie aux prises avec des problèmes de santé mentale et d’abus de substances psychoactives. les consultations après chaque visite médicale d’une infirmière par rapport au suivi clinique standard ont été évaluées dans un autre essai contrôlé randomisé mené dans une unité d’hépatologie Les patients du groupe d’intervention étaient vus mensuellement, puis chaque semaine par une infirmière pour évaluer la compréhension du patient. de la maladie et des effets secondaires du traitement et pour améliorer l’observance du traitement Les taux d’adhésion et de RVS des patients avec des séances d’éducation standardisées dirigées par des infirmières étaient significativement plus élevés que dans le groupe avec un suivi clinique standard. C clinique peut augmenter le taux de Évaluation du VHC et prise en charge du traitement Le devoir de l’infirmière spécialisée dans le cadre décrit par Knott et al consistait à administrer des psychothérapies spécifiques incluant des thérapies cognitivo-comportementales et motivationnelles ainsi qu’à prescrire des médicaments psychopharmacologiques en collaboration avec un psychiatre. modèle de soins dans lequel un spécialiste interniste de la toxicomanie d’un programme de substitution aux opioïdes a été utilisé dans une clinique d’hépatite s’est révélé efficace et efficace pour évaluer et traiter le VHC chez les patients sous traitement de substitution aux opiacés . évalué par l’interniste, sous la supervision d’un hépatologue, et traité avec le VHC dans la clinique de l’hépatite L’implication des deux sites a été couronnée de succès

THÉRAPIE DIRECTEMENT OBSERVÉE

Des études antérieures ont montré que l’observance du traitement et les résultats d’autres maladies infectieuses, telles que la tuberculose et le VIH, sont améliorés chez les usagers de drogues lorsque le traitement DOT est administré directement aux programmes MMT Plusieurs rapports ont intégré le DOT dans les cliniques de substitution aux opioïdes. La plupart de ces études impliquaient une collaboration étroite entre les établissements de soins du VHC et de substitution aux opioïdes, qui assuraient le traitement de la toxicomanie et le dosage directement observé de l’interféron pégylé-IFN et / ou de la ribavirine RBVA. Le traitement du VHC chez les patients traités par la méthadone a porté sur l’IFN-peg directement observé et a comparé l’IFN-IFN du receveur DOT hebdomadaire administré par le prestataire en association avec la RBV auto-administrée à l’IFN-peg auto-administré alfa-a. RBV administrée Bien que les sujets dans les deux bras de l’étude aient pris la RBV par eux-mêmes, plus de sujets du groupe DOT-IFN du e)% adhèrent aux doses cumulatives prévues de peg-IFN alfa-a et de RBV ainsi qu’à la durée de traitement prescrite Une petite étude prospective sur des patients maintenus sous méthadone co-infectés par le VIH / VHC et recevant directement du peg-IFN administré Dans une petite étude prospective sur des patients maintenus sous méthadone norvégien infectés par un génotype du VHC et traités avec du peg-IFN alfa-a plus RBV avec observation de la posologie hebdomadaire de peg-IFN, un taux d’adhérence de% et un taux de RVS de Une étude rétrospective a évalué l’efficacité et la tolérabilité du DOT avec l’IFN alfa-a et la RBV uniquotidienne chez les utilisateurs de drogues injectables sous traitement par agonistes opiacés, soit la méthadone ou la buprénorphine participant à un programme de traitement de la toxicomanie. Patients% en général, y compris% des patients infectés par le génotype Lors de la réception du TDO, les patients avaient accès quotidiennement à des médecins spécialistes, des infirmières et des Toutes ces études impliquaient une étroite collaboration entre les établissements secondaires ou tertiaires qui fournissaient le traitement contre le VHC et le programme de traitement par agoniste des opiacés, qui offraient un traitement contre la toxicomanie et des doses directement observées. Un autre essai contrôlé randomisé dans lequel le traitement anti-VHC et le traitement de la toxicomanie ont été administrés dans le cadre du programme MMT ont été conçus pour déterminer si le DOT amélioré avec une dose matinale de peg-IFN alfa-a plus RBV seule était plus efficace. Données préliminaires n = observé une différence significative dans l’observance de la RBV entre les bras de traitement% dans le bras DOT amélioré par rapport à la RBV standard administrée par le fournisseur DOT hebdomadaire administrée par le fournisseur DOT-IFN alfa-a plus % dans le bras DOT standard; P = À l’ère des traitements puissants à IFN avec un dosage potentiellement simplifié, par exemple, des médicaments à prise unique quotidienne, le DOT peut être encore plus efficace pour améliorer les taux d’adhérence et de RVS. Les milieux, les milieux résidentiels, les refuges pour sans-abri et les cliniques de traitement de la toxicomanie peuvent convenir à la prestation de services DOT.

MODÈLES DE TRAITEMENT À BASE DE PAIR

Le traitement de groupe du VHC et de la toxicomanie sont des alliés naturels, car les groupes dirigés par les pairs et les fournisseurs sont familiers, bien accueillis et efficaces dans le cadre du traitement de la toxicomanie. Comme le système d’auto-assistance, le groupe de pairs Comportements sains L’organisation visant à trouver des solutions au groupe VHC axé sur les pairs toxicomanes a commencé par organiser un petit groupe de patients qui avaient terminé avec succès le traitement du VHC et invité d’autres patients intéressés au moment du diagnostic ou de la prise en charge. un prestataire médical et les participants demandant une visite médicale ont été appelés du groupe et ont offert des services, y compris le traitement Un prédicteur clé du succès du traitement était un engagement avant traitement efficace Ce modèle fondé sur les pairs a conduit à de modèle basé a été modifié dans divers autres paramètres, y compris Vancouver, Canada, et le Bronx, New York Medical Group Les visites médicales de groupe combinent l’éducation de groupe dirigée par le prestataire et l’interaction entre pairs avec des éléments de visites individuelles de patients. Dans un modèle de traitement collectif concomitant de l’infection par le VHC, les patients ont été initiés et poursuivis. Le programme pilote de traitement de groupe simultané administré sur place dans le cadre d’un programme de TEM a été associé à des taux élevés de RVS chez les patients infectés par le génotype traités par IFN-peg et RBV et résultats précoces prometteurs pour les patients traités avec des agents antiviraux à action directe Ce modèle a été informé par des programmes existants basés sur les pairs [,,] et un modèle innovant de traitement du VHC collectif financé par le Meyers Primary Care Institute. centre de soins de Worcester, au Massachusetts, où des groupes de patients, y compris des usagers de drogues, ont été traités à l’aide de peg-IFN h RBV T J McQuaid, communication personnelle, novembre

DISCUSSION

Presque tous les modèles constituent des mesures et des disciplines différentes. Par conséquent, les effets ne peuvent être que partiellement comparés. De plus, la plupart des preuves de ces différents types de gestion proviennent d’études d’observation avec de faibles nombres. des patients Seuls quelques essais contrôlés randomisés existent Différents modèles n’ont pas été directement comparés les uns aux autres jusqu’à présent, mais uniquement à la norme de soins pour la population de VHC non médicamenteuse D’après la littérature existante, il n’est pas possible d’identifier Une méta-analyse très récente des études examinant les résultats du traitement d’au moins des patients ayant utilisé des drogues injectables a identifié le «traitement de la toxicomanie pendant le traitement du VHC» en tant que paramètre menant à l’évaluation des effets secondaires. achèvement du traitement plus élevé Cette étude n’a pas différencié davantage entre les différents modèles s de soinsNon tous les modèles décrits ci-dessus sont réalisables pour n’importe quel système de soins de santé Toutes les mesures étudiées ne peuvent pas être mises en œuvre dans les milieux cliniques existants Aucun de ces modèles ne répond à tous les besoins de la population hétérogène de patients. des différents modèles et approches disponibles Les paramètres de traitement du VHC pour les UDI devraient contenir une combinaison appropriée de mesures politiques et financières pratiques pour répondre aux besoins spécifiques de cette population vulnérable

CONCLUSIONS

Une approche multidisciplinaire est la base de chacun des paramètres décrits ci-dessus Selon les connaissances actuelles, offrir une gamme de paramètres différents par région / ville serait le meilleur moyen d’atteindre un maximum de personnes dans le besoin. Cette approche doit dépasser les simples échanges d’informations médicales et impliquer des sessions de formation conjointes. Adopter une attitude non critique vis-à-vis du PWID est essentiel pour toutes les parties impliquées. Un haut niveau d’acceptation des circonstances individuelles de vie des Des critères d’exclusion rigides détermineront le niveau de réussite de tout modèle de prise en charge de l’hépatite C. Dans les régions où les paramètres de traitement adaptés aux besoins sont établis, les personnes qui utilisent des médicaments devraient toujours être référées à ces institutions. nécessaire pour fournir d’autres recommandations sur les plus efficaces et c façons ostensibles de fournir des soins du VHC aux UDI

Remarques

Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Prévention et prise en charge du virus de l’hépatite C chez les personnes qui s’injectent des drogues: faire avancer l’agenda», financé par une subvention sans restriction du Réseau international sur l’hépatite chez les toxicomanes INHSU, The Kirby PB a été conseiller et / ou conférencier pour Roche et MSD, Janssen, Abbott, Gilead, Viif et BMS AL. a été consultant et a reçu des subventions de Vertex, Jannsen, Boehringer et Kadmon Pharmaceuticals. Les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels que les éditeurs considèrent comme pertinents pour le contenu du manuscrit. |

Interventions combinées pour prévenir la transmission du VHC chez les personnes qui s’injectent des drogues: Modélisation de l’impact du traitement antiviral, des programmes d’aiguilles et de seringues et de la thérapie de substitution aux opiacés