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La vaccination contre le zona reste efficace chez les adultes plus âgés qui subissent plus tard la chimiothérapie

Les personnes traitées par chimiothérapie qui présentent un risque élevé d’herpès zoster et de ses séquelles bénéficient d’une protection substantielle grâce à la vaccination contre le zona, ce qui justifie d’offrir le vaccin contre le zona aux adultes pour lesquels il est indiqué avant que la vaccination ne devienne contre-indiquée

Contexte Environ un% des adultes développent un cancer invasif au cours de leur vie, dont beaucoup nécessitent une chimiothérapie. Le zona HZ est commun et souvent sévère chez les patients subissant une chimiothérapie, mais aucune donnée ne précise si ces patients conservent une protection spécifique contre le zona. Nous avons mené une étude pour déterminer si le vaccin contre le zona était efficace chez les patients qui ont suivi une chimiothérapie. L’étude de cohorte comprenait des membres de Kaiser Permanente en Californie du Sud âgés de ≥ ans et traités par chimiothérapie. ont été identifiés à l’aide des codes de diagnostic de la neuvième révision de la Classification internationale des maladies, les taux d’incidence de la HZ ont été calculés; ratios de risque HRs et intervalles de confiance en% Les IC ont été estimés en utilisant les modèles de régression des hasards proportionnels de Cox. Résultats Il y avait des cas de HZ dans les cohortes vaccinées et non vaccinées, respectivement, produisant un taux d’incidence de% CI, – par%-années Trente- l’incidence cumulative mensuelle était de% dans le groupe vacciné et de% dans le groupe non vacciné P & lt; La HR ajustée pour HZ était% IC, – et n’a montré aucune variation significative par âge, sexe ou race. Les taux d’incidence de HZ sont restés augmentés dans le petit sous-groupe de personnes recevant le vaccin de zoster dans les jours précédant la chimiothérapie. biais Aucun patient vacciné n’a été hospitalisé pour HZ, comparé aux patients non vaccinésConclusions Le vaccin contre le zona continue à protéger contre le HZ si les receveurs subissent une chimiothérapie ultérieure Nos résultats fournissent une justification supplémentaire pour offrir le vaccin contre le zona aux adultes indiqués alors qu’ils sont immunocompétents

Le zona HZ est une maladie douloureuse et souvent débilitante causée par la réactivation du virus varicelle-zona VZV qui reste dormante après l’infection primaire L’incidence du HZ augmente considérablement chez les adultes. ils vieillissent, mais l’autre facteur clé de risque pour HZ est l’immunosuppression, qu’elle soit due à l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine , au traitement des maladies auto-immunes, aux cellules souches ou aux transplantations d’organes solides ou au traitement chimiothérapeutique. Tumeurs solides Les taux de HZ chez les patients sous chimiothérapie pour tumeurs solides, par exemple, sont presque multipliés par ceux des adultes en bonne santé En outre, les personnes immunodéprimées sont les plus exposées aux complications ophtalmologiques et neurologiques les plus sévères. y compris la dissémination viscérale Zoster vaccin Zostavax a été montré pour être sûr et protecteur Le vaccin est composé de la souche Oka atténuée vivante du VZV et est donc contre-indiqué chez les personnes immunodéprimées en raison d’un manque de données sur l’innocuité et l’efficacité du vaccin chez ces patients; l’étude sur la prévention du zona excluait les patients immunodéprimés en raison d’une tumeur maligne, d’une infection par le VIH, d’une chimiothérapie immunosuppressive ou cytotoxique ou d’une corticothérapie à forte dose. Ces patients étaient théoriquement plus à risque d’effets secondaires et moins susceptibles de bénéficier du vaccin La plupart des personnes immunocompromises acquièrent les mêmes conditions que les adultes. Il existe donc des possibilités de vacciner ces personnes avant qu’elles ne deviennent immunodéprimées. Dans une approche, en offrant largement le vaccin contre le zona à la population recommandée d’adultes âgés de ≥ Les adultes vaccinés découvriront des mois ou des années plus tard qu’ils ont contracté un traitement médical immunocompromis ou des traitements immunodéprimés. Alternativement, les adultes âgés de ≥ ans et non vaccinés peuvent découvrir qu’ils ont contracté un traitement médical nécessitant des traitements immunodéprimés dans les semaines ou mois à venir; le Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation L’ACIP recommande que ces personnes reçoivent le vaccin contre le zona alors que leur immunité est intacte si elle peut être administrée au moins au moins un jour avant l’instauration d’un traitement immunosuppresseur . Cependant, la sécurité et l’efficacité de ces approches jamais testé empiriquement dans une étude Il est plausible que l’immunité spécifique au VZV soit perdue en raison d’une immunosuppression plus générale. En fait, le vaccin zona atténué vivant peut établir une latence et se réactiver pour provoquer le zona Ceci est rare chez les immunocompétents. Étant donné que le nombre de personnes âgées qui deviendront immunodéprimées à la suite de traitements ou de maladies augmente, il est important d’évaluer la sécurité et l’efficacité de la vaccination contre le zona chez les patients. qui reçoivent ensuite des traitements immunosuppresseurs est l’étude, nous avons identifié une cohorte de personnes ayant reçu une chimiothérapie myélosuppressive à l’âge et plus et comparé l’incidence de HZ après chimiothérapie entre ceux qui avaient été vaccinés avec le vaccin contre le zona avant la chimiothérapie et ceux qui n’avaient pas

Méthodes

Réglage

L’étude a été menée parmi les membres de Kaiser Permanente Southern California KPSC, un système de santé intégré qui fournit des services de santé prépayés complets pour ses millions de membres. Les membres sont racialement divers et comprennent l’ensemble du spectre sociodémographique, et le% Comparativement à la population des États-Unis, les membres du KPSC comptent deux fois plus de personnes d’ascendance asiatique et autant de Hispaniques. Les données démographiques, les services et les diagnostics ont été suivis dans les dossiers de santé électroniques du KPSC. Les pharmacies et l’utilisation de la vaccination sont liées au nombre de dossiers médicaux uniques des patients. Les vaccinations reçues en dehors du plan de santé avec la documentation appropriée sont enregistrées. Le KPSC est un système de soins de santé prépayé Le vaccin a été fourni gratuitement aux membres du KPSC. qui était un n Incitation des membres à recevoir les vaccinations au sein du système En outre, les prestataires externes sont très motivés à utiliser les services en interne. De plus, pour que les prestataires externes puissent être remboursés par le régime de santé pour les soins couverts ou contractuels couverts, les demandes doivent être accompagnées de l’épisode de soins Ainsi, la prise en charge des soins fournis aux membres par des données administratives électroniques est raisonnablement supposée être très complète. Le protocole a été examiné et approuvé par le Conseil d’examen institutionnel de la KPSC.

Cohorte

Les membres de la cohorte de janvier à décembre ont été limités aux membres de la cohorte de janvier et de décembre, mais ceux-ci étaient limités aux personnes ayant eu un abonnement continu et des prestations médicamenteuses pendant les mois précédant la chimiothérapie. sans antécédent de myélosuppression et sans diagnostic de zona dans les mois précédant la chimiothérapie, les personnes infectées par le VIH, les patients atteints de cancers hématopoïétiques, les personnes recevant un vaccin contre le zona avant janvier et les personnes développant le zona dans les jours suivant la vaccination ont été exclus. la cohorte

Exposition

La variable d’exposition était la réception du vaccin contre le zona après janvier et avant le début de la chimiothérapie. Les sujets ayant reçu le vaccin contre le zona après le début de la chimiothérapie n’étaient pas inclus.

Période de suivi

La période de suivi a commencé à partir de la date de la chimiothérapie et s’est terminée au mois de suivi ou à la date de l’apparition du HZ, à la résiliation de l’adhésion au KPSC ou au mois de décembre, selon la première éventualité.

Incidence de HZ

L’incidence de HZ pendant la période de suivi a été identifiée électroniquement par la première occurrence d’une Classification internationale des maladies, neuvième révision de la CIM – code de diagnostic de xx attribué aux patients hospitalisés, ambulatoires et aux urgences. Dossiers médicaux pour les patients identifiés des patients hospitalisés ont été examinés pour déterminer si l’hospitalisation était due à HZ ​​Si HZ s’est développée pendant un séjour à l’hôpital pour une autre condition, il a été considéré comme un incident HZ mais pas HZ nécessitant une hospitalisation

Covariables

Les membres de la cohorte ont été catégorisés pour évaluer les facteurs associés à la vaccination et au risque de zona, notamment l’âge, le sexe, la race, l’utilisation des soins de santé et l’utilisation de médicaments antiviraux acyclovir, famciclovir ou valacyclovir pendant la période de suivi. hospitalisations ou consultations externes ou département d’urgence dans les mois précédant la période de suivi

Analyses statistiques

La distribution des caractéristiques de base a été comparée entre les populations vaccinées et non vaccinées, y compris l’âge, le sexe, la race, l’utilisation des soins de santé avant la chimiothérapie et l’utilisation de médicaments antiviraux pendant le suivi. L’incidence cumulée de HZ après chimiothérapie a été estimée par la méthode de Kaplan-Meier et la différence entre la population vaccinée et non vaccinée a été testée par le test log-rank. Le taux d’incidence de HZ a été estimé en divisant le nombre de cas par le total. Les intervalles de confiance en% ont été estimés en supposant que l’occurrence de HZ suit une distribution de Poisson. Les rapports de risque HRs et% ICs de HZ comparant la cohorte vaccinée et non vaccinée ont été estimés en utilisant des modèles de régression de risques proportionnels Cox avec chimiothérapie on, off traité comme une variable dépendant du temps, et avec ajustement pour con facteurs fondateurs, y compris les années d’âge; sexe masculin, féminin; race blanche, noire, asiatique / insulaire du Pacifique, hispanique, autre / multiple / inconnu; nombre de visites en consultation externe, -, -, ≥, visites aux urgences,, ≥ et hospitalisations ≥ ≥ dans les mois précédant la chimiothérapie; et utilisation de médicaments antiviraux pendant le suivi Oui, non Le temps de chimiothérapie a été calculé du début du traitement au jour suivant la fin d’un cycle L’utilisation de médicaments antiviraux a été incluse dans les modèles parce que les patients pouvaient les traiter Les ratios de risque étaient également présentés pour les catégories d’âge, de sexe et de race. La taille de l’échantillon était suffisante pour détecter un risque relatif d’incidence de HZ entre les cohortes vaccinées et non vaccinées aussi faible que pendant l’étude. , avec une puissance de & gt;% et un taux d’erreur de type I de Nous définissons la signification sur la base d’un test en face Nous avons utilisé SAS Enterprise Guide SAS Institut, Cary, Caroline du Nord pour toutes les analyses

RÉSULTATS

avant le début de la chimiothérapie, la cohorte non vaccinée avait une proportion plus élevée de sujets hospitalisés ou ayant eu des visites à l’urgence, mais il n’y avait aucune différence en termes de visites ambulatoires plus fréquentes. Tableau Caractéristiques de base des études Cohortes par Herpès Zoster Vaccination Statut Vacciné, Non % n = Non vacciné, Non% n = P Valeur Âge, y & lt; -%% ≥%% Moyenne SD Sexe Féminin%% Mâle%% Race & lt; Blanc%% Noir%% Asiatique / Insulaire du Pacifique%% Hispanique%% Autre / multiple / inconnu%% Nombre de consultations externes pendant mo avant le traitement de chimiothérapie%% -%% -%% ≥%% SD moyenne Minimum, maximum, , No de visites d’urgence pendant les visites pendant les mois précédant le traitement de chimiothérapie & lt; %%%% ≥%% SD moyenne Minimum, maximum, Nombre de visites d’hospitalisation pendant la période précédant le traitement par chimiothérapie & lt; %%%% ≥%% SD moyenne Minimum, maximum,, Utilisation de médicaments antiviraux pendant le suivi Oui%% Non%% Caractéristique Vacciné, Non% n = Non vacciné, Non% n = P Valeur Âge, y & lt; -%% ≥%% Moyenne SD Sexe Féminin%% Mâle%% Race & lt; Blanc%% Noir%% Asiatique / Insulaire du Pacifique%% Hispanique%% Autre / multiple / inconnu%% Nombre de consultations externes pendant mo avant le traitement de chimiothérapie%% -%% -%% ≥%% SD moyenne Minimum, maximum, , No de visites d’urgence pendant les visites pendant les mois précédant le traitement de chimiothérapie & lt; %%%% ≥%% SD moyenne Minimum, maximum, Nombre de visites d’hospitalisation pendant la période précédant le traitement par chimiothérapie & lt; %%%% ≥%% SD moyenne Minimum, maximum,, Utilisation de médicaments antiviraux pendant le suivi Oui%% No%% Abréviation: SD, écart-typeLe taux d’incidence de HZ dans la cohorte vaccinée et non-vaccinée est présenté dans le tableau Dans la cohorte vaccinée et la cohorte non vaccinée, le taux d’incidence était de% IC, – par année-personne dans la cohorte vaccinée vs IC%, – dans la cohorte non vaccinée, ce qui donne un taux d’incidence brut de % IC, – Bien que certaines variations de l’estimation du rapport de taux aient été observées selon l’âge, le sexe et le groupe racial, les IC chevauchants ne suggéraient aucune différence substantielle. L’incidence cumulative mensuelle de HZ après chimiothérapie était de% dans le groupe vacciné et de% dans le groupe non vacciné P & lt; ; Figure L’incidence de HZ pour les membres de la cohorte vaccinés ≤ jours, – jours, – jours, – jours, et & gt; jours avant l’initiation de la chimiothérapie était% CI, -, IC%, -, IC%, -, IC%, -, et% CI, – par personne-années, respectivement En outre, il n’y avait aucun patient hospitalisé pour HZ dans le vaccin cohorte, par rapport aux patients hospitalisés pour HZ dans le taux d’incidence du groupe non vacciné: [% CI, -] par personne-années L’un d’entre eux a été hospitalisé pendant des jours, des jours et des jours. Zoster Vaccination Statut Sous-groupe Vacciné n = Non vacciné n = Non Nombre de cas Total Nbre de PA Taux d’incidence% IC par PY Non Nombre de cas Total Nbre de PA Taux d’incidence par ANP% CI Taux Ratio% CI P Valeur Tous – – – & lt; Âge, y – – – – ≥ – – – & lt; Sexe Féminin – – – & lt; Homme – – – & lt; Race White – – – & lt; Noir – – – Asiatique / Insulaire du Pacifique – – – Hispanique – – – Autre / multiple / inconnu … – … … … Sous-groupe Vacciné n = Non vacciné n = Non Nombre de cas Total Nbre d’AP Taux d’incidence% CI par PA No Nbre de cas Nombre total de taux d’incidence PY par AN% Taux de taux de CI% CI P Valeur Tous – – – & lt; Âge, y – – – – ≥ – – – & lt; Sexe Féminin – – – & lt; Homme – – – & lt; Race White – – – & lt; Noir – – – Asiatique / Insulaire du Pacifique – – – Hispanique – – – Autre / multiple / inconnu … – … … … Abréviations: IC, intervalle de confiance; PY, person-yearsFigure View largeTélécharger le slideKaplan-Meier estimations du risque cumulatif de zona HZ par statut de vaccination HZFigure View largeTélécharger le slideKaplan-Meier estimations du risque cumulé de zona HZ par le statut de vaccination HZLe rapport de taux ajusté pour HZ entre le vacciné et Les cohortes non vaccinées étaient% IC, – et ne présentaient pas de variation substantielle selon l’âge, le sexe ou le groupe racial. Tableau Tableau de risque du zona Comparaison du groupe de vaccinés et du groupe de vaccinés non vaccinés Ajusté Ajusté Ratio de risque% CI Tous – – Âge , y – – – ≥ – – Sexe Féminin – – Mâle – – Race Blanc – – Noir – – Asiatique / Insulaire du Pacifique – – Hispanique – – Autre / multiple /

inconnue … .. hypothermie. … … Sous-groupe Ajusté Ajusté Rapport de risque% CI Ratio de risque% CI Tous – – Âge, y – – – ≥ – – Sexe Féminin – – Homme – – Race Blanc – – Noir – – Asiatique / Pacifique – – Hispanique – – Autre / multiple /

unknown … … … … Abréviation: IC, intervalle de confiance Ratio de taux ajusté pour l’âge, le sexe, la race, l’utilisation des soins de santé dans les mois précédant le suivi, et l’utilisation de médicaments antiviraux pendant le suivi

DISCUSSION

Notre étude a des implications politiques potentiellement importantes, car le vaccin vivant atténué contre le zona est actuellement contre-indiqué chez les patients immunodéprimés, la population à plus haut risque de zona et ses complications sévères. Bien que des études observationnelles démontrent que Zostavax peut être efficace Ces données suggèrent que l’immunité spécifique au VZV est bien maintenue en présence d’immunosuppression induite par la chimiothérapie. Les médecins peuvent donc être sûrs que les patients conserveront leur immunité. Une protection significative après la vaccination, même si elles doivent subir une chimiothérapie subséquente Avec un risque de cancer à vie de près de% chez les adultes , nos résultats fournissent une justification supplémentaire pour offrir la vaccination HZ aux patients en temps opportun, ajoutant au bénéfice du vaccin L’ACIP recommande actuellement que le vaccin contre le zona soit spécifiquement offert aux patients au moins – jours avant qu’ils subissent des traitements immunodéprimés afin d’obtenir les avantages de la protection vaccinale sans les risques de dissémination de ce vaccin vivant atténué Cependant, cette recommandation n’a jamais été formellement évaluée Efficacité Dans notre étude, seuls les patients% ont commencé la chimiothérapie quelques jours après la vaccination, moins de patients ont été vaccinés pendant les autres périodes de temps.Plus important, contrairement aux taux de HZ considérablement plus bas chez la plupart des vaccinés, qui ont ensuite été traités par chimiothérapie. , ce profil n’a pas été observé chez les patients ayant reçu une chimiothérapie quelques jours après la vaccination. Étant donné le petit nombre de patients dans ce groupe, l’absence de réduction observée du risque de HZ peut être aléatoire ou artificielle. ; Cependant, nous croyons que les taux plus élevés de HZ observés dans ce groupe reflètent la confusion résiduelle: Pour les patients anticipant la chimiothérapie, la nature du cancer et le régime de traitement joueraient probablement un rôle. un rôle clé dans la décision de vacciner, conduisant à la confusion par indication Ce biais n’est pas plausible chez les patients qui développent des mois ou des années de cancer. Nos résultats suggèrent que la vaccination contre le zona continue à bénéficier aux patients qui développent un cancer. En plus du biais potentiel noté ci-dessus, notre étude comporte d’autres limites. Premièrement, les données électroniques sur la santé ne peuvent capturer que des informations sur la ZS médicalement assistée. Dans une enquête basée sur la population,% des patients âgés ≥ ans ont consulté un médecin. ] Nos patients immunodéprimés avaient un accès facile aux soins de santé dans le système KPSC et nous les utilisateurs fréquents de soins de santé; ils auraient été encore plus susceptibles de demander des soins pour leurs épisodes de zona. Cependant, il est possible qu’il y ait eu des différences de détermination du zona en fonction du statut vaccinal. Les sujets vaccinés peuvent également différer de leur risque sous-jacent de HZ. l’utilisation de la prophylaxie anti-VZV dans notre analyse, mais les patients occasionnels peuvent avoir reçu d’autres médicaments anti-VZV et cela peut avoir varié selon le statut vaccinal. Etant donné la taille de la population étudiée, nous avons également été incapables de valider les diagnostics HZ. les cohortes Des études antérieures ont montré que le pourcentage de HZ basé sur la CIM se révélait être HZ lors de la revue des dossiers En outre, nous avons montré ailleurs que le HZ diagnostiqué par un médecin au KPSC était correctement diagnostiqué indépendamment du statut de vaccination HZ. sur la réaction en chaîne de la polymérase, confirmation des échantillons prélevés sur les lésions cutanées des patients Nous n’avons pas non plus été en mesure d’explorer les facteurs de risque et les résultats potentiels du HZ à l’aide d’examens de dossiers. Enfin, bien que nous ayons été en mesure d’identifier les patients hospitalisés pour HZ, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer la gravité de leur maladie. Nous avons seulement évalué l’impact de la vaccination sur Les taux de HZ après la chimiothérapie; Bien que les résultats soient rassurants, nous ne pouvons pas supposer qu’ils seraient favorables à d’autres types d’immunosuppression iatrogène. L’efficacité du vaccin contre le zona chez les patients subissant divers types d’immunosuppression deviendra de plus en plus importante à mesure que le nombre d’indications d’immunosuppression augmentera. traités par chimiothérapie qui présentent un risque élevé de zona et que ses séquelles bénéficient d’une protection substantielle grâce à la vaccination contre le zona Comme une forte proportion d’adultes développent un cancer au cours de leur vie et nécessitent une chimiothérapie, nos résultats fournissent une justification supplémentaire pour administrer le vaccin contre le zona aux adultes. , avant que le vaccin ne devienne contre-indiqué

Remarques

Contributions des auteurs HFT a un accès complet à toutes les données de l’étude et assume la responsabilité de l’intégrité des données et de l’exactitude des résultatsDisclaimer Les conclusions et conclusions de ce rapport sont celles des auteurs et ne représentent pas nécessairement la position officielle de Les centres de contrôle et de prévention des maladies Soutien financier Cette étude a été financée par le fonds de recherche interne Kaiser Permanente Southern California. Conflits d’intérêts potentiels HFT et SJJ ont reçu un soutien de recherche de Novartis Vaccines SJJ a travaillé comme consultant non rémunéré pour Merck. Les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits d’intérêts potentiels Conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués