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Contrepoint: Prévention de l’infection par le cytomégalovirus CMV et de la maladie à CMV chez les receveurs de transplantations d’organes solides: arguments en faveur de la prophylaxie

modèles ogicaux pour plusieurs raisons Premièrement, l’immunité des donneurs est utile dans le cas de la greffe de moelle osseuse; ainsi, une greffe de donneur de moelle osseuse séropositive pour le CMV peut effectivement réduire le niveau de réplication du CMV et même transférer l’immunité humorale au receveur Deuxièmement, la réponse immunitaire elle-même et les schémas immunosuppresseurs utilisés dans ces populations sont très différents. de facteurs de risque autres que l’utilisation d’une prophylaxie associée au développement d’une maladie à CMV à déclenchement tardif chez les receveurs d’organes solides, y compris la nécessité d’administrer un traitement pour le rejet, la retransplantation et le développement d’une hypogammaglobulinémie Chez les receveurs de greffe, le développement de la maladie à CMV peut être associé à des haplotypes HLA-DR spécifiques Il existe même des preuves qu’une maladie à CMV tardive peut survenir en association avec un traitement préemptif et qu’une infection à CMV tardive peut survenir. activation spécifique des lymphocytes T CD Les stratégies qui ont émergé – thérapie préventive et prophylaxie – ont seulement été comparées Dans de petits essais conçus principalement pour montrer leur équivalence dans la prévention de la maladie à CMV Dans des essais comparatifs , un certain nombre de déficiences peuvent être trouvées Premièrement, ils n’étaient pas alimentés pour montrer une différence dans la fréquence de décès, le rejet de greffe, ou infection opportuniste; les critères principaux étaient l’apparition de la maladie et le coût du traitement. Deuxièmement, dans un des essais, un agent inférieur pour la prophylaxie antivirale acyclovir a été comparé à un agent supérieur pour la prophylaxie anti-CMV ganciclovir Une conclusion que l’on peut tirer est que La stratégie est moins coûteuse parce que moins de traitements antiviraux sont administrés et que le coût de la surveillance n’est pas aussi élevé que le coût du médicament. En outre, la stratégie préventive expose moins de patients aux effets potentiellement toxiques de la drogue. risque pour les maladies le groupe séromarquer CMV, la plupart des patients auront besoin d’une intervention , et il a été soutenu que la prophylaxie est la stratégie la plus rentable En outre, il existe également des preuves que la résistance au CMV peut se produire en association régime antiviral Intuitivement, on pourrait penser que la suppression de la réplication virale avec la prophylaxie pourrait réduire la probabilité d’effets indirects du CMV Comme l’on s’y attendait, une méta-analyse récemment présentée de la prévention antivirale de la maladie à CMV chez des receveurs de transplantation d’organes solides démontre un tel avantage Contrairement à la stratégie préventive, la stratégie prophylactique a montré une réduction significative. dans la perte de greffe, la mortalité et le développement d’une infection opportuniste bactérienne ou fongique La stratégie préemptive n’a démontré qu’une diminution significative du rejet de greffe Les deux stratégies ont démontré une réduction de la maladie CMV. Pour les patients du groupe séromarquer CMV, la stratégie prophylactique était la seule stratégie Afin de démontrer l’impact de la prophylaxie à CMV sur les nombreux effets indirects de la maladie à CMV et d’évaluer l’impact sur les patients présentant un risque sérologique élevé de maladie, les preuves suggèrent que la prophylaxie à CMV stratégie est nettement supérieure à la stratégie préemptive est compatible avec l’hypothèse que les effets indirects de l’infection par le CMV sont des composantes extrêmement importantes dans toute stratégie et que la suppression virale plutôt que la réplication virale permissive suivie d’une suppression subséquente améliorera les résultats pour les receveurs de transplantation d’organes solides. la prévention du CMV est imparfaite, mais la facilité d’administration et l’efficacité globale de cette approche sont bien acceptées et ont été documentées dans de nombreuses études au cours de la dernière décennie vestibulaire. Le profil pharmacodynamique supérieur du valganciclovir est la raison la plus intéressante d’utiliser ce médicament comme prophylaxie. Cependant, les cliniciens doivent être conscients de l’apparition tardive de la maladie à CMV et de ses manifestations atypiques L’apparition de la maladie à CMV atypique ou tardive dans les populations qui ne présentent pas le risque sérologique le plus élevé est extrêmement rare. serait très difficile de développer un procès avec le pouvoir de prouver que traitement préemptif équivaut à la prophylaxie pour prévenir les effets indirects de l’infection à CMV, y compris la survie et le rejet, en raison des résultats impressionnants obtenus dans la plupart des programmes de transplantation d’organes solides, et parce qu’il est probable qu’une taille d’échantillon suffisante ne peut être atteinte. Avec un essai multicentrique Bien que le débat puisse se poursuivre, les preuves suggèrent que lorsque les effets indirects et les effets directs de l’infection à CMV sont considérés, la prophylaxie est supérieure à la thérapie préventive, et les données suggèrent également que la prophylaxie est la plus coûteuse. stratégie efficace

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels DRS a récemment reçu des fonds de recherche de Roche, MedImmune, Merck, Bayer et AstraZeneca; a servi comme consultant pour MedImmune; et a servi sur les bureaux des conférenciers pour Roche, Bayer, Merck, Cubist