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Retard dans le diagnostic des infections invasives du site opératoire à la suite d’une arthroplastie du genou ou d’une arthroplastie de la hanche

Méthodologie Nous avons comparé le temps de diagnostic des infections invasives au site opératoire SSI après une chirurgie de remplacement articulaire. Nous avons comparé le temps de diagnostic des ISO invasives après les arthroplasties de la hanche et du genou. Un modèle de régression de Cox a été ajusté pour estimer l’association entre le type de procédure et le temps de diagnostic de l’ISO, ajusté en fonction de l’âge, de la virulence des agents pathogènes. , Le score de l’American Society of Anesthesiologists et le volume chirurgical de l’hôpital. Résultats Six cent soixante et un ISO invasives ont été identifiées; Le temps médian avant le diagnostic de ISO était de quatre jours intervalle interquartile [IQR], – jours après arthroplastie de la hanche vs jours IQR, – jours après arthroplastie du genou rapport de risque non ajusté [HR],; % intervalle de confiance [CI], -; P & lt; Le délai avant le diagnostic d’ISO invasive est demeuré significativement plus court pour les arthroplasties de la hanche que pour les arthroplasties du genou après ajustement en fonction de l’âge, de la virulence du pathogène et du volume chirurgical hospitalier HR; % CI, -; P & lt; Conclusions Le diagnostic de SSI invasive a été retardé après une arthroplastie du genou par rapport à une arthroplastie de la hanche. Nous émettons l’hypothèse que les différences dans la manifestation des symptômes et les disparités dans l’accès aux soins peuvent contribuer au diagnostic différentiel observé acheter en ligne. parce que les stratégies de traitement dépendent du moment du diagnostic

infection articulaire prothétique, infection du site opératoire, arthroplastie de la hanche, arthroplastie du genouPosthetic infection compliquée est une complication grave de la chirurgie de remplacement articulaire nécessite généralement un débridement chirurgical agressif et des antibiotiques prolongés Beaucoup de patients nécessitent le retrait de la prothèse, et certains patients développeront Infections récidivantes malgré une prise en charge chirurgicale et médicale Globalement,% -% des patients qui subissent une arthroplastie de la hanche ou du genou développeront une infection articulaire l’année suivante Parce que près d’un million d’arthroplasties du genou et de la hanche , le nombre absolu de patients qui développent une infection postopératoire est important. Le délai d’apparition de l’infection par rapport à l’arthroplastie initiale est un critère important utilisé pour la prise en charge chirurgicale et médicale ultérieure des infections prothétiques. catégorisé comme se produisant tôt et l t; mois après arthroplastie, retardé survenant entre les mois et les années suivant l’arthroplastie, et tardive survenant & gt; années après arthroplastie On pense que cette classification est corrélée avec le type de pathogène Les infections précoces sont plus probablement causées par des agents pathogènes plus virulents, par exemple, Staphylococcus aureus ou des bacilles gram négatif entériques, et les infections retardées sont plus probablement causées par des agents pathogènes moins virulents comme la coagulase. staphylocoques négatifs En conséquence, les recommandations consensuelles pour la prise en charge chirurgicale varient en fonction du moment du diagnostic; débridement chirurgical avec rétention de la prothèse peut être approprié pour certaines infections précoces, alors que l’enlèvement de la prothèse est généralement nécessaire pour le traitement des infections retardées Nous avons précédemment rapporté environ% des infections du site opératoire après arthroplastie du genou et% des ISO après arthroplastie de la hanche. identifié & gt; Si le moment différentiel du diagnostic SSI est entièrement expliqué par des différences dans le type de pathogène, les caractéristiques de base des patients, les différences anatomiques, ou la manifestation des symptômes différentiels entre les sites chirurgicaux est inconnue. l’objectif principal de cette étude était d’explorer et de caractériser la relation entre le site d’arthroplastie et le moment du diagnostic de l’ISO

Méthodes

Conception et réglage

DICON DICON est un réseau d’hôpitaux communautaires de soins de courte durée et de centres de chirurgie ambulatoire en Caroline du Nord, en Caroline du Sud, en Virginie, en Géorgie et en Floride qui a été décrit précédemment. Tous les hôpitaux affiliés à DICON ont des programmes actifs de contrôle et de surveillance des infections qui recueillent des données de surveillance sur les ISO après des procédures de prothèse articulaire pour l’amélioration de la qualité, l’analyse comparative et la production de rapports. les données d’un grand réseau hospitalier et une analyse descriptive des cas de SSI d’un sous-ensemble de la grande cohorte pour élucider les prédicteurs supplémentaires qui n’ont pas été capturés pendant la surveillance de routine

Analyse de temps à événement

L’analyse de temps à événement comprenait les données de surveillance de tous les établissements affiliés à DICON qui ont pratiqué des arthroplasties du genou et / ou de la hanche de janvier à décembre, y compris les hôpitaux de soins actifs et les centres de chirurgie ambulatoire. des méthodes de surveillance normalisées et des définitions selon le CDC des Centers for Disease Control and Prevention Tous les adultes & gt; des cas d’infection invasive, c’est-à-dire d’incision profonde ou d’organe / espace identifiés dans les jours suivant une arthroplastie primaire ou une arthroplastie du genou ou de la hanche ont été inclus dans l’analyse. SSI invasive, définie comme le nombre de jours entre la date de la chirurgie et la date à laquelle tous les critères pour satisfaire à la définition de la CDC ont été remplis: âge, sexe, agent pathogène, score de l’American Society of Anesthesiologists Des comparaisons bivariables ont été effectuées pour examiner les relations entre les facteurs de confusion potentiels et le type de procédure. Les variables continues ont été comparées en utilisant les médianes et les intervalles interquartiles. Les variables catégorielles ont été comparées en utilisant des proportions. facteurs de confusion et Le modèle de régression de Cox a été ajusté pour estimer l’association entre le type de procédure et le délai de diagnostic de la SSI, ajusté pour les facteurs de confusion Toutes les covariables avec P & lt; dans ou plusieurs comparaisons bivariées ont été incluses dans le modèle multivariable initial L’âge a été modélisé comme une variable dichotomique, définie comme l’âge ≤ ans ou l’âge & gt; années Pathogène a été modélisé comme une variable dichotomique; S aureus et les organismes gram-négatifs entériques étaient considérés comme des agents pathogènes plus virulents, alors que d’autres agents pathogènes, comme les staphylocoques à coagulase négative ou Propionibacterium acnes ou des cultures négatives, étaient considérés comme moins virulents. arthroplasties de la hanche et du genou chaque année, arthroplasties de la hanche moyenne et du genou chaque année, et haut & gt; arthroplasties de la hanche et du genou annuellement – et modélisées à l’aide de variables indicatrices La mesure de la variation d’effet a d’abord été évaluée en comparant les modèles imbriqués avec et sans termes d’interaction entre le type de procédure et la virulence pathogène. a été considérée comme significative Une méthode de changement d’estimation a été utilisée pour supprimer les covariables du modèle qui n’a pas eu d’impact sur le taux de risque estimé HR de & gt;% lorsqu’une covariable a été supprimée du modèle.

Analyse descriptive

Nous avons effectué des revues approfondies des dossiers médicaux électroniques des patients atteints d’ISO invasive à la suite d’une arthroplastie d’hôpitaux communautaires affiliés à DICON de janvier à décembre. Le but principal de cette analyse était de générer des hypothèses et non des tests d’hypothèse. retarder le diagnostic de SSI, distinguer le moment de l’apparition des symptômes du moment du diagnostic de SSI, et déterminer si les cas de retard de diagnostic de SSI étaient plus probables en raison de l’ensemencement hématogène d’une autre infection primaire plutôt que des ISO primaires. les facteurs de risque, le cours opératoire, le cours postopératoire et la présentation infectieuse ont été résumés par un seul examinateur en utilisant un formulaire standardisé de rapport de cas. De plus, les médecins ont examiné indépendamment les dossiers médicaux de tous les patients dont le diagnostic SSI a eu lieu. jours postopératoires pour déterminer s’il y avait des preuves d’un ensemencement hématogène probable, défini comme une hémoculture positive simultanée avec le même agent pathogène et un site d’infection principal alternatif suspecté ou confirmé Les évaluateurs ont également noté des cas où le diagnostic microbiologique de l’ISO a été retardé de signes cliniques ou de symptômes d’infection, par exemple, une incision chirurgicale non cicatrisante ou la réception de traitements antibiotiques prolongés ou répétés Les variables catégorielles ont été rapportées en utilisant des proportions; les variables continues ont été rapportées en utilisant des médianes et des IQRs Les analyses statistiques ont été effectuées en utilisant le logiciel SAS, version SAS Institute, Cary, Caroline du Nord. Cette étude a été approuvée par le Conseil d’examen institutionnel de l’Université de Duke.

RÉSULTATS

Analyse de temps à événement

Six cent soixante et une ISO invasives ont été incluses dans l’analyse; % des arthroplasties de la hanche sont survenues et% ont eu lieu après une arthroplastie du genou Tableau Les taux globaux d’ISO invasives au cours de la période d’étude étaient par arthroplasties de la hanche et par arthroplasties du genou Trois cent trente et un pour cent des patientes étaient des femmes; Il n’y avait pas de différence significative dans le sexe entre les types de procédures P = L’âge médian était de plusieurs années, – années Cent six patients avec SSI après arthroplastie de la hanche, comparé à% des patients avec SSI après arthroplastie du genou, étaient âgés de> années P & lt; Les patients présentant des ISO après une arthroplastie du genou étaient plus susceptibles d’avoir été opérés dans des établissements à faible volume que les patients ayant des ISO après une arthroplastie de la hanche [%] par rapport à [%], respectivement; P =

Tableau Caractéristiques des patients ayant développé des infections des sites chirurgicaux profonds ou des organes / arthroplasties de la hanche et du genou dans les établissements du réseau de prévention des infections de Duke, – Arthroplastie totale de la hanche n = arthroplastie du genou n = P Valuea Age, y, IQR médian – – – & lt; Âge & gt; y & lt; Sexe Femme Homme Données manquantes Score ASA – – Volume chirurgical de l’hôpital & lt; ≤ proc / année – proc / année Ref & gt; proc / an Pathogène Staphylococcus aureus Ref Bacillib à Gram négatif Autres moins virulents Pas de croissance Données manquantes Variable Total N = Arthroplastie de la hanche n = Arthroplastie du genou n = P Valuea Âge, y, médiane IQR – – – & lt; Âge & gt; y & lt; Sexe Femme Homme Données manquantes Score ASA – – Volume chirurgical de l’hôpital & lt; ≤ proc / année – proc / année Ref & gt; proc / année Pathogène Staphylococcus aureus Ref Bacillib à Gram négatif Autres moins virulents Pas de croissance Données manquantes Les données sont présentées en Non%, sauf indication contraireAbbreviations: ASA, American Society of Anesthesiology; IQR, intervalle interquartile; proc / an, nombre moyen annuel d’arthroplasties du genou et de la hanche; Réf, valeur de groupaP de référence pour l’âge donnée par le test de somme de rang de Wilcoxon Valeur P pour les variables catégorielles données par χ test Pour les variables avec & gt; Des comparaisons par paires à un groupe de référence ont également été faitesb Bacilles à Gram négatif: Escherichia coli, espèces Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, espèces Proteus, espèces Klebsiella, espèces Serratia, autres bacilles à Gram négatif; Notez que certaines infections ont été causées par & gt; bacillus à Gram négatif Autres agents pathogènes moins virulents: staphylocoques à coagulase négative, entérocoques, streptocoques, espèces de Corynebacterium / diphtéroïdes, Propionibacterium acnes, autres; Notez que certaines infections ont été causées par & gt; La proportion de SSI due à S aureus était similaire parmi les types de procédures [%] après arthroplastie de la hanche et [%] après arthroplastie du genou Les pathogènes moins virulents étaient moins fréquents arthroplastie de la hanche suivante [%] par arthroplastie du genou [%]; P = Staphylococcus aureus était l’agent pathogène le plus commun à causer SSI dans les jours de l’intervention chirurgicale Les pathogènes moins virulents étaient plus susceptibles que S aureus de causer SSI au-delà des jours de la procédure chirurgicale

Pathogènes de table provoquant une infection invasive du site opératoire à la suite d’une arthroplastie du genou et de la hanche, réseau de sensibilisation du contrôle de l’infection de Duke, – Temps pathogène pour le diagnostic de l’infection invasive du site opératoire ≤ d – d – d & gt; d Total Staphylococcus aureus Bacillia à Gram négatif Autres moins virulents Pas de croissance Pathogène Délai de diagnostic de l’infection invasive au site opératoire ≤ d – d – d & gt; d Total Staphylococcus aureus Bacillia à Gram négatif Autres moins virulents Aucune croissance a Bacilles à Gram négatif: Escherichia coli, espèces Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, espèces Proteus, espèces Klebsiella, espèces Serratia, autres bacilles à Gram négatif; Notez que certaines infections ont été causées par & gt; bacillusb à Gram négatif Autres pathogènes moins virulents: staphylocoques à coagulase négative, entérocoques, streptocoques, espèces de Corynebacterium / diphtéroïdes, Propionibacterium acnes, autres; Notez que certaines infections ont été causées par & gt; La durée médiane de diagnostic de l’ISO était de quelques jours, les jours suivant l’arthroplastie de la hanche étaient diagnostiqués plus tôt que les ISO après une médiane de l’arthroplastie du genou, [IQR, -] jours vs [IQR, -] jours respectivement; P & lt; ; Tableau Le délai de diagnostic de l’ISO était également lié à l’âge, au sexe, au type d’agent pathogène et au volume chirurgical hospitalier dans les analyses bivariables. Tableau

Facteurs de tableau associés au délai de diagnostic de l’infection invasive du site opératoire après arthroplastie articulaire dans l’analyse non ajustée, réseau de sensibilisation du contrôle de l’infection de Duke, – Jours médians variables IQR P Valuea Type de procédure & lt; Arthroplastie du genou – Arthroplastie de la hanche – Age & gt; y – ≤ y – Sexe Féminin – Masculin – Score ASA – – – – Volume chirurgical hospitalier & lt; ≤ proc / year – – proc / année – & gt; proc / année – Pathogène & lt; Staphylococcus aureus – Bacillib à Gram négatif – Autres moins virulents – Pas de croissance – Jours médians variables IQR P Valuea Type de procédure & lt; Arthroplastie du genou – Arthroplastie de la hanche – Age & gt; y – ≤ y – Sexe Féminin – Masculin – Score ASA – – – – Volume chirurgical hospitalier & lt; ≤ proc / year – – proc / année – & gt; proc / année – Pathogène & lt; Staphylococcus aureus – Bacillib à Gram négatif – Autres moins virulents – Pas de croissance – Abréviations: ASA, American Society of Anesthesiology; IQR, intervalle interquartile; proc / an, nombre annuel moyen de procédures d’arthroplastie du genou et de la hanche valeur donnée par le test de Wilcoxon pour les analyses bivariées non ajustéesb bacilles Gram négatif: Escherichia coli, espèces Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa, espèces Proteus, espèces Klebsiella, espèces Serratia, autres bacilles Gram négatif ; Notez que certaines infections ont été causées par & gt; bacillus à Gram négatif Autres agents pathogènes moins virulents: staphylocoques à coagulase négative, entérocoques, streptocoques, espèces de Corynebacterium / diphtéroïdes, Propionibacterium acnes, autres; Notez que certaines infections ont été causées par & gt; pathogène de ce groupeView LargeLe HR non ajusté comparant le temps de diagnostic des ISO après arthroplastie de hanche vs genou était% intervalle de confiance [IC], – Il n’y avait pas de modification significative de mesure de l’effet par virulence pathogène ou âge; Après ajustement pour la confusion selon l’âge, la virulence du pathogène et le volume chirurgical hospitalier, le temps de diagnostic de l’ISO est resté significativement plus court pour l’arthroplastie de la hanche que pour l’arthroplastie du genou HR, [ % CI, -] Plus d’un quart des ISO après une arthroplastie du genou étaient prévus. jours après l’opération, comparativement à environ% des ISO après une arthroplastie de la hanche.

Visualisation des probabilités modélisées montrant le temps prévu avant le diagnostic de l’infection invasive au site opératoire ISO chez les patients des hôpitaux communautaires qui développent une ISO invasive dans les jours suivant l’arthroplastie de la hanche ou du genou, ajustée en fonction de l’âge, de la virulence et du volume chirurgical. HR, hazard ratioFigure View largeTélécharger la diapositive Probabilités du modèle Cox montrant le temps prévu pour diagnostiquer une infection invasive du site opératoire ISO chez les patients hospitalisés en milieu communautaire qui développent une ISO invasive dans les jours suivant une arthroplastie de la hanche ou du genou, ajustée selon l’âge, la virulence Intervalle de confiance; HR, rapport de risque

Analyse descriptive

Cinquante-cinq patients des hôpitaux communautaires ont été inclus dans l’analyse descriptive; La plupart des patients souffraient d’arthrose plutôt que de fracture ou d’arthrite inflammatoire comme indication de l’arthroplastie. Quinze pour cent des ISO ont été observés après les procédures de révision. De nombreux patients avaient des facteurs de risque connus pour les ISO, y compris les personnes âgées. & gt; années; n = [%], indice de masse corporelle médian de l’obésité [IMC], [IQR, -] kg / m et diabète n = [%] Staphylococcus aureus était le pathogène le plus commun n = [%]

Tableau Caractéristiques cliniques des patients ayant une infection invasive du site opératoire après une arthroplastie de la hanche ou du genou dans les hôpitaux communautaires du réseau Duke Infection Control Outreach, – Caractéristique Total N = Arthroplastie de hanche n = Arthroplastie du genou n = Sexe Féminin Masculin Âge, y, médiane IQR – – – Age & gt; y IMC, kg / m, IQR médian – – – Diabète Usage de la nicotine Actif Prior Antérieurement Hospitalisé d Avant l’intervention Domicile de soins ou ATC avant l’intervention Raison du remplacement de l’articulation Traumatisme / fracture Arthrose Arthrite rhumatoïde Infection Ostéonécrose Autre Révision chirurgicale Disposition après l’admission chirurgicale Accueil / home health Établissement de soins de santé spécialisé Pathogène Staphylococcus aureus Bacille à Gram négatif Autre Aucune croissance Caractéristique Total N = Arthroplastie de la hanche n = Arthroplastie du genou n = Sexe Féminin Masculin Âge, y, médiane IQR – – – Age & gt; y IMC, kg / m, IQR médian – – – Diabète Usage de la nicotine Actif Prior Antérieurement Hospitalisé d Avant l’intervention Domicile de soins ou ATC avant l’intervention Raison du remplacement de l’articulation Traumatisme / fracture Arthrose Arthrite rhumatoïde Infection Ostéonécrose Autre Révision chirurgicale Disposition après l’admission chirurgicale Accueil / santé à domicile Établissement de soins spécialisé Pathogène Staphylococcus aureus Bacille à Gram négatif Autres Pas de croissance Les données sont présentées en%, sauf indication contraire. Abréviations: IMC, indice de masse corporelle; IQR, intervalle interquartile; LTAC, établissement de soins intensifs de longue duréeAfficher les grandes A dans la grande cohorte, le délai médian de diagnostic de l’ISO était plus court pour l’arthroplastie de la hanche que pour l’arthroplastie du genou [IQR, -] vs jours [IQR, -], respectivement. chirurgie de la hanche étaient âgées, les soins de santé exposés avant la procédure, et déchargés dans un centre de réadaptation ou de soins infirmiers qualifiés par rapport aux patients de prothèse de genou Tableau Le délai médian de diagnostic de SSI chez les patients jours vs jours IQR, – jours pour les patients renvoyés chez euxDeux ISP après une arthroplastie de la hanche et des ISO après une arthroplastie du genou ont été diagnostiqués & gt; jours après l’opération Sept des infections diagnostiquées & gt; Dans ces cas, le diagnostic de SSI a été retardé au-delà de l’apparition de symptômes cliniques évocateurs d’une infection, car les patients avaient reçu des traitements antibiotiques ou subi un traitement pour une mauvaise cicatrisation avant leur diagnostic final. Autres ISP diagnostiqués & gt; jours après la chirurgie de la prothèse ont été causés par Enterobacter aerogenes hip, Bifidobacterium espèce hip, groupe B Streptococcus knee, et coagulase-négative staphylocoque genou Probablement hématogène ensemencement d’une source urinaire est survenue uniquement dans le cas de SSI diagnostiqué & gt; jours après l’opération E aerogenes, hip

DISCUSSION

Nos raisons contredisent l’intuition Parce que les articulations du genou ont moins de tissu mou environnant et sont plus accessibles pour les examens et les tests diagnostiques. On peut s’attendre à ce que les ISS après une chirurgie du genou soient reconnues plus tôt que les ISO après une chirurgie de la hanche. Il est possible que le délai d’identification reflète un retard diagnostique plutôt qu’un retard de manifestation des symptômes entre les types de procédures chirurgicales. le moment de l’apparition des symptômes dans chaque cas dans notre petite sous-cohorte rétrospective en raison d’une documentation limitée Nous avons cependant observé plusieurs patients avec prothèse de genou diagnostiqués avec SSI & gt; Cela peut refléter la difficulté de différencier la douleur inattendue attendue chez les patients arthroplastie du genou au cours de la période postopératoire précoce. Nous avons également observé des patients de prothèse de genou initialement traités pour une péri-incision. cellulite ou cicatrisation insuffisante au début de la période postopératoire et ont été diagnostiqués ultérieurement avec une ISO invasive plus tard dans l’évolution postopératoire. Un suivi clinique attentif incluant la surveillance des marqueurs inflammatoires et de l’arthrocentèse est justifié chez les patients traités précocement et superficiellement. Les infections pour éviter un retard dans le diagnostic de la mobilité invasive SSIPatient, le soutien social et l’accès aux soins médicaux jouent probablement également un rôle Globalement, le temps de diagnostic de l’infection était plus long dans les petites installations que dans les grandes structures. corrélé avec le risque Les hôpitaux de petit volume desservent généralement les régions rurales, où de nombreux patients doivent parcourir de plus grandes distances pour recevoir des soins médicaux. La distance de l’hôpital était inversement corrélée avec les taux de réadmission à l’hôpital après arthroplasties de la hanche et du genou. Ainsi, la différence de temps de diagnostic observée entre les hôpitaux de petits et de grands volumes peut, en partie, refléter des différences dans l’accès aux soins médicaux. Une plus grande proportion de patients ayant subi une arthroplastie du genou ont été renvoyés chez eux plutôt que chez eux. En revanche, les patients à domicile peuvent ne pas avoir l’expertise nécessaire pour reconnaître les premiers signes et symptômes de l’infection et reporter leur suivi jusqu’à la prochaine visite prévue. L’étude a des limites importantes Premièrement, les données de surveillance ne permettent que de commenter les différences En général, la date d’infection est la date à laquelle tous les critères étaient présents pour satisfaire à la définition de la surveillance qui, dans le cas de l’ISO, est généralement la Nous avons tenté d’examiner cette question dans notre revue rétrospective des dossiers médicaux électroniques, mais nous n’avons pu tirer aucune conclusion fondée sur une documentation incomplète. Une étude prospective comparant le moment du symptôme l’apparition et la durée des symptômes avant le diagnostic entre les patients arthroplastie de la hanche et du genou fourniraient des informations précieuses supplémentaires. Deuxièmement, nos données de surveillance ne contenaient des informations que sur un petit nombre de facteurs de confusion potentiels. arthroplastie primaire, besoin de chirurgies ultérieures dans le pos En outre, nous avons été incapables d’évaluer l’impact des comorbidités médicales spécifiques, le soutien social, le statut socio-économique, et l’accès aux soins médicaux sur nos résultats. Cependant, nous croyons que la grande taille de notre cohorte De plus, notre analyse descriptive fournit des hypothèses potentielles pour expliquer notre observation. En résumé, les patients atteints d’ISO invasive après une arthroplastie de la hanche sont diagnostiqués plus tôt que les patients atteints d’ISO invasive après un remplacement du genou. Nous croyons que la manifestation et l’interprétation des symptômes dans les arthroplasties de la hanche et du genou ainsi que certains facteurs sociaux, notamment la mobilité, l’accès aux soins et l’état fonctionnel, peuvent contribuer à notre observation. le diagnostic et l’intervention sont c ritical pour le traitement de l’infection articulaire prothétique Par conséquent, nos résultats et nos hypothèses justifient la validation et les tests dans d’autres cohortes prospectives

Remarques

Soutien financier Ce travail a été soutenu par la Division des maladies infectieuses, Centre médical de l’Université Duke Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: Aucun conflit signaléTous les auteurs ont soumis le formulaire ICMJE pour la divulgation des conflits potentiels Conflits d’intérêts que les éditeurs considèrent pertinents pour le contenu de la manuscrit ont été divulgués