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Infection du site opératoire chez les personnes âgées

Infections du site opératoire Les ISO comptent pour% des infections nosocomiales chez les patients âgés Ce rapport examine les données disponibles et présente les perspectives médicales et chirurgicales sur l’épidémiologie, les résultats et la prévention des ISO chez les personnes âgées. Le risque pour les ISO ne semble pas augmenter après âge des années Plusieurs facteurs de risque de SSI sont similaires chez les patients âgés et les plus jeunes, mais les facteurs financiers et les facteurs liés aux services de santé peuvent différer entre les groupes La présentation clinique de l’infection et les agents pathogènes sont similaires chez les patients âgés et les plus jeunes Cependant, le taux de mortalité, la durée d’hospitalisation et les coûts associés aux soins hospitaliers sont plus élevés chez les patients âgés atteints de SSI que chez les patients plus jeunes atteints de SSI. Plusieurs modalités de prévention ont été bien étudiées dans la population chirurgicale générale. évalué dans la population chirurgicale âgée Insights et les opinions sur les modalités de prévention des ISO chez les personnes âgées et les domaines d’importation pour les recherches futures sont discutées

Chaque année aux États-Unis, les opérations communes sont effectuées pour & gt; millions de patients âgés de ⩾ ans En outre, le pourcentage d’opérations réalisées pour les patients âgés de ⩾ ans a augmenté de% de toutes les opérations chirurgicales dans% de toutes les opérations chirurgicales en Le nombre de patients âgés qui subissent des procédures opératoires aux Etats-Unis Augmentation de la taille de la population âgée de ⩾ ans, de millions à millions d’ici à Bien que les procédures chirurgicales bénéficient souvent aux patients âgés, les procédures peuvent être compliquées par une infection du site opératoire SSI SSI est une infection nosocomiale qui est associée à une mortalité, à une morbidité et à des coûts attribuables importants L’ISP a des répercussions sur les professionnels de la santé dans de nombreux domaines; par exemple, les chirurgiens rencontrent des ISO en tant que complication chirurgicale, les spécialistes des maladies infectieuses sont souvent impliqués dans le traitement des ISO, et les généralistes soignent les autres problèmes médicaux, psychosociaux et fonctionnels du patient. Le rapport présente les perspectives des domaines médical et chirurgical sur les ISO dans la population âgée et passe en revue l’épidémiologie et les facteurs de risque et les résultats des ISO chez les patients âgés, ainsi que des méthodes pour la prévention de SSI Les domaines de la recherche future sont également discutés

La perspective médicale

Les aînés considèrent leur autonomie comme un élément clé d’une bonne qualité de vie. Parmi les éléments importants de l’indépendance figurent la capacité d’effectuer des activités de base de la vie quotidienne, par exemple, se laver et s’habiller, activités instrumentales de la vie quotidienne, les voyages et les courses, et les activités avancées de la vie quotidienne, comme le travail et les loisirs, ainsi que la fonction cognitive intacte, par exemple la mémoire et le raisonnement. Dans une étude récente, certains éléments du statut fonctionnel diminuent chez les adultes de tous âges. Le SSI peut avoir un impact négatif sur le statut fonctionnel des patients âgés pour plusieurs raisons. Le stress de l’infection peut exacerber un handicap préexistant, et L’ISO peut aggraver les conditions liées à l’âge ou à la maladie qui influent sur le bon fonctionnement. Les études futures devraient se concentrer sur l’impact de l’ISO sur Étant donné que les patients âgés atteints d’ISO présentent un risque accru d’événements cliniques et financiers défavorables, des interventions devraient être conçues pour améliorer les résultats chez les patients âgés atteints d’ISO. , le modèle multidisciplinaire d’évaluation gériatrique et de gestion des services de santé améliore les soins aux patients âgés fragiles souffrant de troubles complexes en milieu hospitalier ou ambulatoire. Les résultats les plus constants sont la capacité d’effectuer des activités de la vie quotidienne et de la santé. Qualité de vie liée Le modèle gériatrique d’évaluation et de prise en charge pourrait aider les patients âgés atteints d’ISO qui sont fragiles et / ou ont des infections compliquées à améliorer leur état fonctionnel et leur qualité de vie liée à la santé. Prévention Il existe plusieurs population générale, mais peu de modalités ont Cependant, en raison de la fréquence accrue des comorbidités, de la sénescence immunitaire et de la fragilité chez les personnes âgées, les modalités de prévention doivent être rigoureusement appliquées aux patients âgés opérés levitraprix.net. Dans certains cas, les patients âgés peuvent présenter un risque accru. Pour un type particulier de SSI, et donc, pourrait représenter un groupe cible pour une intervention ciblée Dans notre institution Medical Center Duke University, Durham, Caroline du Nord, médiastinite postopératoire due à S aureus méthicillinorésistant MRSA survenait chez>% des patients qui ont subi chirurgie cardiothoracique Âge de & gt; années, a été identifié comme un prédicteur indépendant de médiastinite due à SARM OR, Dans notre institution, les patients âgés représentaient un groupe approprié pour les interventions visant à prévenir la médiastinite due à MRSAPrepératoire prophylactique antibiotique est une méthode efficace pour la prévention de SSI Pour maximiser l’effet protecteur les antibiotiques doivent être dosés de manière appropriée, indépendamment de l’âge des patients, et doivent être refaits pendant de longues interventions chirurgicales Si, pour une procédure particulière, les agents pathogènes résistants qui causent des ISO comme le SARM sont fréquents chez les patients âgés, il faut envisager L’antibioprophylaxie chez les patients âgés chirurgicaux comprend un agent actif contre l’agent pathogène Dans notre établissement, en raison de l’augmentation des taux de médiastinite due au SARM chez les patients âgés, les schémas prophylactiques préopératoires ont été modifiés pour inclure la vancomycine et la rifampine en plus du céfuroxime chez les patients. vieilli & gt; années qui ont subi une chirurgie cardiothoracique Cette intervention a contribué à réduire significativement le taux de médiastinite due au SARM Contrôle agressif des taux de glucose dans le sang, c.-à-d. maintien des taux sériques à & lt; Étant donné que la fréquence du diabète augmente avec l’âge, les médecins devraient être particulièrement vigilants en ce qui concerne le dépistage du diabète chez les patients âgés avant l’intervention chirurgicale, et il faudrait tenter de le faire. pour contrôler agressivement hyperglycémie pendant la période postopératoire immédiateRésumé La population chirurgicale aux États-Unis vieillit rapidement SSI a un impact négatif sur les résultats cliniques et fiscaux des patients âgés L’association entre l’âge et SSI est complexe, mais il semble que les patients qui ont ⩾ ans ont Le risque de SSI ne devrait pas nécessairement être dissuasif pour l’intervention chirurgicale chez les personnes âgées Bien que certains facteurs de risque uniques de SSI aient été identifiés chez les patients âgés, des recherches supplémentaires portant sur les facteurs de risque et les modalités de prévention des ISO chez les populations diverses est nécessaire Interventions axées sur L’intervention et l’amélioration de la prise en charge des patients âgés atteints d’ISO pourraient améliorer la mortalité, les coûts des soins de santé, la qualité de vie et l’état fonctionnel des patients âgés en chirurgie.

La perspective chirurgicale

Dans cette section, nous examinons les facteurs de risque associés à l’âge, les différences dans les résultats et les mesures préventives. Facteurs de risque L’âge chronologique lui-même a parfois été identifié comme un facteur de risque pour les ISO [,,] Les facteurs de risque liés à l’âge peuvent être répartis dans les catégories suivantes: facteurs associés à la sénescence elle-même et maladies qui prédisposent les patients à l’infection et se retrouvent avec une prévalence accrue chez les patients âgés. lorsque l’équilibre normal entre la défense de l’hôte et la densité de contamination par microorganismes est biaisé en faveur des microorganismes. En considérant le SSI, il y a peu de raisons de croire que le degré de contamination des plaies est plus élevé chez les patients âgés. peut logiquement être attribuée à une réponse réduite de l’hôte Cette théorie est su Plusieurs mécanismes d’altération de la réponse de l’hôte ont été signalés ailleurs Cependant, la corrélation bi-univoque entre un déficit immunologique particulier et l’ISO n’a pas été décrite. Le diabète sucré est plus fréquent avec l’âge et est associé au risque d’infection. En outre, le diabète est associé à une maladie vasculaire périphérique et à une ischémie tissulaire. Les maladies vasculaires périphériques athérosclérotiques prédisposent de la même manière. Chez les patients plus âgés qui subissent des interventions chirurgicales, le risque de malignité est plus fréquent chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes, mais l’association entre malignité et ISO n’est pas claire. Néanmoins, il est biologiquement plausible que tout déficit de surveillance immunologique associent La malnutrition et l’hypoalbuminémie chronique sont associées à des complications chirurgicales , y compris les ISO, et l’âge avancé est associé à une augmentation de la croissance tumorale associée à un risque accru d’infection. avec un mauvais apport nutritionnel et la malnutrition Les maladies chroniques, y compris les tumeurs malignes, peuvent également être associées à une hypoalbuminémie, à un âge avancé et à un nombre accru de complications chirurgicales. L’impact des maladies cardiaques sur les taux d’ISO n’est pas clair. Enfin, la perte de graisse peut rendre les patients âgés plus enclins à l’hypothermie, un facteur de risque pour les ISO Résultats Bien que le SSI puisse être diagnostiqué plus fréquemment chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes, il est probablement plus pertinent considérer les différences dans les résultats, les différences dans les caractéristiques des patients stics, ou différences dans les réponses à l’infection Il a été proposé que les patients plus âgés sont moins susceptibles de monter une réponse immunitaire robuste, comme la fièvre ou la leucocytose, ce qui conduit à une présentation plus subtile et un retard dans le diagnostic. Nous avons récemment examiné des épisodes consécutifs d’infection survenant dans tous les sites anatomiques de notre population de patients en chirurgie générale Comme prévu, le taux brut de mortalité hospitalière était significativement plus élevé chez les patients âgés que chez les patients plus jeunes% vs%, tout comme la prévalence comorbidités Étonnamment, lorsque nous avons comparé des patients âgés de ⩾ ans avec des patients âgés de & lt; années, nous avons trouvé des scores similaires pour le composant Physiologie aiguë du score moyen APACHE II ± SD, ± vs ±; P = et les comptes de WBC maximums moyens signifient le compte ± SD, ± les cellules / mL par rapport à ± les cellules / mL; P = Malgré ces similarités, il est toujours possible que les patients âgés aient des réponses de l’hôte et des réponses physiologiques similaires à celles des patients plus jeunes, ce qui pourrait indiquer une charge infectieuse relativement plus élevée.Nous avons récemment analysé des épisodes de SSI chez des patients hospitalisés. Bien que les scores APACHE II aient été plus élevés chez les patients âgés de ⩾ ans que chez les patients plus jeunes, cette différence représentait généralement l’âge et les facteurs de maladie sous-jacents, car les scores du volet Physiologie aiguë étaient similaires entre les patients âgés de ⩾ ans et les patients âgés de & lt; années Il n’y avait pas de différence dans le nombre de globules blancs, les températures maximales ou le temps écoulé entre l’opération et le diagnostic d’ISO. Les pathogènes responsables des infections étaient également similaires entre la population âgée et la population plus jeune; la durée du traitement antibiotique était plus courte chez les personnes âgées, mais le taux brut de mortalité hospitalière était presque plus élevé

Tableau View largeDownload slideCaractéristiques et résultats des tests pour les patients hospitalisés dans la population chirurgicale générale traités pour une infection du site opératoire SSI à l’hôpital de l’Université de Virginie, -Table View largeTélécharger les caractéristiques et résultats des tests pour les patients hospitalisés en chirurgie générale traités pour infection du site opératoire SSI à l’hôpital de l’Université de Virginie, –

En effet, plusieurs modalités étudiées dans la population générale se concentrent sur des pathologies relativement fréquentes et sévères chez les patients âgés. Les tentatives de diminution du taux de SSI doivent se concentrer sur des facteurs de risque mutables. Les interventions peuvent être classées en catégories: Étant donné que les patients âgés peuvent présenter un risque accru d’ischémie ou d’hypoxémie cutanée, le maintien de la température corporelle, une oxygénation adéquate et une attention accrue à la manipulation des tissus et à l’hémostase doivent être soulignés Kurz et al. ont démontré une diminution du taux de SSI de% à% chez les patients ayant subi une chirurgie colorectale et dont le traitement impliquait un réchauffement agressif et le maintien de la normothermie. Il était difficile de déterminer si le réchauffement était associé à une Grea égale Les mécanismes qui ont été postulés pour ces effets comprennent les altérations du métabolisme des médicaments, la défense de l’hôte et la coagulopathie L’oxygénation systémique est nécessaire pour maintenir des niveaux adéquats d’oxygénation tissulaire au niveau de la peau. de l’oxygène dans le tissu cutané Greif et al ont démontré une réduction du taux de SSI de% à% chez les patients qui ont été maintenus à des niveaux d’oxygène supranormaux D’un autre côté, Pryor et al ont démontré le résultat inverse, le taux de SSI augmente de% à% avec l’apport d’oxygène supplémentaire Bien que l’effet de l’oxygénation supranormale reste incertain, l’hypoxie franche doit être rigoureusement évitéeComme le derme s’amincit avec l’âge, la peau du patient âgé est fragile Bien que les chirurgiens doivent toujours niveau de respect de base pour les tissus, une attention particulière, y compris une technique douce et une tentative rigoureuse pour obtenir une hémostase complète, devrait être L’hémostase complète peut être difficile à réaliser en raison de l’utilisation de la coumadine, de l’aspirine ou d’autres anticoagulants. Si une intervention est programmée et prévue pour des semaines à venir, d’autres interventions peuvent être envisagées. Bien que la malnutrition et l’hypoalbuminémie soient plus fréquentes avec l’âge, les résultats d’essais visant à réduire le nombre de complications infectieuses en améliorant la nutrition pendant la période préopératoire ont été mitigés. Par exemple, la nutrition parentérale totale D’autre part, chez les patients atteints de cancer, l’immunonutrition entérale périopératoire peut réduire le nombre de complications postopératoires, y compris les ISO , ce qui suggère que l’immunonutrition entérale devrait être considéré pour les patients âgés souffrant de malnutrition qui sont prêt à subir une résection d’une malignité gastro-intestinale Bien qu’un contrôle agressif de la glycémie postopératoire ait été associé à une diminution des taux de SSI , on dispose de beaucoup moins de données indiquant si cette intervention réduit également les risques infectieux si elle est mise en œuvre avant la chirurgie. Il est tout à fait plausible qu’un meilleur contrôle de la glycémie avant une procédure élective soit bénéfique, et cela devrait être encouragé dans le traitement des patients âgés diabétiques. Le tabagisme doit également être encouragé chez les patients âgés, car le tabagisme est associé au développement de l’ISO. Les patients âgés atteints de SSI ont de moins bons résultats que les patients plus jeunes La différence est probablement liée à la diminution de la réponse de l’hôte, même si nous sommes loin, en termes de technologie disponible, d’être capable d’identifier et de contrer tout déficit spécifique Bien que c L’âge holographique ne peut pas être modifié, d’autres facteurs de risque peuvent être modifiés Certaines interventions sont applicables à tous les patients chirurgicaux Les diminutions physiopathologiques de l’oxygénation cutanée et du flux sanguin peuvent être partiellement annulées par la fourniture de niveaux adéquats d’oxygène et d’entretien. de la normothermie tout au long de la procédure, et une technique chirurgicale douce doit être pratiquée pour contrer la fragilité accrue du derme des patients âgés. Si un délai suffisant est nécessaire avant une intervention programmée, plusieurs interventions «subaiguës» peuvent être appliquées, dont une supplémentation nutritionnelle, Les futurs chercheurs devraient étudier les méthodes de prévention des ISO spécifiquement chez les personnes âgées. Seules des interventions sur plusieurs types de systèmes de soins de santé et de sites anatomiques peuvent réduire le taux de SSI chez les patients âgés au minimum physiologique. po possible

Remerciements

Soutien financier KSK a été soutenu par un prix Franklin Williams Young Investigator de l’Infectious Diseases Society of America et par l’Association of Subspecialty Professors, la Fondation John A Hartford, et Elan Pharmaceuticals KES a été soutenu par un Mid-Career Award dans Patient-Orienté Recherche de l’Institut national des allergies et des maladies infectieuses subvention K-AI– et Durham Veterans Affairs Medical Center Centre de recherche gériatrique éducation et clinique RS a été soutenu par le National Institutes of Health subventions RO AI -Potentiel conflits d’intérêts Tous les auteurs: Non conflits