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Maladie pneumococcique invasive chez les enfants du Bangladesh rural: résultats d’une surveillance basée sur la population

Contexte L’infection à Streptococcus pneumoniae est reconnue comme un problème de santé publique prioritaire et il a été démontré que les vaccins conjugués préviennent les infections pneumococciques invasives de type vaccinal chez les enfants. Cependant, de meilleures estimations de la charge de morbidité et des données fiables sur la composition sérotypique sont nécessaires. Méthodes de mise au point et de mise en œuvre de vaccins dans les pays en développement Nous avons lancé une surveillance de population dans la communauté rurale de Mirzapur au Bangladesh, couvrant une population de ~, des agents de santé villageois effectuant des visites hebdomadaires dans la zone d’étude. La fièvre, la toux ou les difficultés respiratoires ont été évaluées par les agents de santé du village selon un algorithme clinique et renvoyées à l’hôpital si nécessaire. Les enfants de la zone d’étude examinés à l’hôpital ont subi un examen clinique et un test de laboratoire définitions IPD a été confirmé par le sang et / ou c résultats de la culture du liquide cérébro-spinal Les isolats ont été identifiés, testés pour la sensibilité aux antibiotiques et sérotypés selon les méthodes de laboratoire standard. Nous présentons ici les résultats des premières années de la surveillance. ou cas de maladie très sévère par enfant-année et cas de pneumonie possible par enfant-année ainsi que cas de méningite suspectée et / ou cas de maladie très sévère par enfant-année et cas de fièvre élevée et / ou cas de bactériémie possible par enfant- La pneumonie était la forme la plus commune de maladie observée parmi les hospitalisations observées dans [%] des cas. Nous avons isolé des isolats de S pneumoniae dans des hémocultures et des isolats de cultures de liquide céphalorachidien, ce qui donne une incidence globale des cas par enfant. infection pneumococcique était fréquente pendant la petite enfance avec les nourrissons qui comptent pour les cas, et % des isolats totaux provenaient de patients non hospitalisés ayant reçu un diagnostic d’infection des voies respiratoires supérieures et de fièvre. Les sérotypes pneumococciques les plus prévalents étaient les sérotypes, C, A et Dix des isolats étaient complètement résistants au triméthoprime-sulfaméthoxazole, et un autre S pneumoniae peut causer une maladie invasive mais non sévère chez les enfants, et l’incidence des IPD peut être sérieusement sous-estimée si de tels cas sont négligés. La résistance élevée émergente au triméthoprime-sulfaméthoxazole doit être abordée. la distribution du sérotype aiderait à guider la formulation d’un vaccin antipneumococcique conjugué approprié

Les infections respiratoires aiguës sont encore parmi les principales causes de mortalité infantile dans les pays en développement, y compris le Bangladesh Des données récentes suggèrent que la pneumonie cause des% du million de décès annuels parmi les enfants dans le monde et que ces décès surviennent en Afrique et en Asie du Sud-Est. ,] Streptococcus pneumoniae est systématiquement identifié comme la principale cause de pneumonie bactérienne dans ces populations Les inquiétudes pour la charge persistante élevée de maladie invasive pneumococcique IPD et l’émergence rapide de S pneumoniae multirésistante ont contribué à l’augmentation récente Intérêt pour la recherche sur les vaccins antipneumococciques Des progrès considérables ont été réalisés dans le développement de vaccins antipneumococciques polysaccharidiques et conjugués, et les essais cliniques ont montré des résultats impressionnants en matière de protection des enfants contre les pneumococcies vaccinales, la pneumonie et la méningite aux États-Unis et en Afrique du Sud et ont conduit à des réductions de L-cause de mortalité chez les enfants en Gambie Aux États-Unis, Levine et al ont renforcé la recommandation précédente du Comité consultatif des Centres de contrôle et de prévention des maladies pour une administration immédiate et universelle du vaccin conjugué heptavalent contre le pneumocoque. aux enfants Cependant, dans une zone en développement comme le Bangladesh où les données sont limitées à quelques études hospitalières et où S pneumoniae n’est pas largement reconnu comme un problème de santé publique prioritaire, cette lacune de connaissances constitue un obstacle important à toute décision. incorporer un vaccin antipneumococcique dans la pratique de santé publique La situation est encore compliquée par le fait que les données disponibles sur la distribution sérotypique des souches pneumococciques invasives au Bangladesh indiquent une mauvaise couverture avec les formulations vaccinales établies, y compris le vaccin conjugué -valent. du Plan de développement accéléré et d’introduction des vaccins antipneumococciques PneumoADIP , un Nous présentons ici les données des premières années d’une surveillance basée sur la population pour IPD dans une communauté rurale du Bangladesh Nous fournissons des informations sur l’incidence IPD, les variations saisonnières, la drogue modèles de résistance et la composition des sérotypes associés aux maladies acquises dans la communauté chez les enfants de cette communauté rurale du Bangladesh

Patients, matériaux et méthodes

Population étudiée, taille de l’échantillon et procédure d’échantillonnage La surveillance a été mise en place à Mirzapur, un sous-district rural du Bangladesh, situé au nord de la capitale, Dhaka Mirzapur a une population estimée de, répartis en unions et villages. La zone est desservie par un hôpital privé à but non lucratif Kumudini Hospital; Mirzapur, Bangladesh et un complexe gouvernemental du district sous-district Upazilla Health Complex, chacun avec des installations de laboratoire et de radiographieSix des syndicats de Mirzapur ont été précédemment choisis au hasard pour une étude d’intervention de santé néonatale, et les mêmes syndicats forment également la population pour cette surveillance. a été divisé en groupes avec ~ population – enfants & lt; ans d’âge chacun Tous les enfants & lt; Les parents ou les tuteurs des enfants ont donné leur consentement éclairé. Cette cohorte était ouverte et les enfants nés ou ayant migré dans la zone d’étude étaient inscrits. sur une base continue La taille de l’échantillon de surveillance était basée sur un taux attendu d’épisodes de maladie de type IPD par an parmi une cohorte d’enfants sous surveillance, c’est-à-dire des épisodes par an. incidence de l’infection dans le Matlab rural , une zone située au sud-est de Mirzapur Avec cette estimation, nous nous attendions à des prélèvements sanguins chaque année sur le site d’étude.La surveillance a débuté en juillet Nous présentons les résultats de la surveillance pour la période de juillet à juin. définitions de cas, et collecte de données Un agent de santé villageois formé VHW a été affecté à chacun des clusters pour une surveillance active de l’inscription enfants dirigés Les travailleurs ont visité chaque ménage avec un enfant inscrit. une fois par semaine et a demandé à la mère ou au tuteur de l’enfant si l’enfant était malade au moment de la visite. Si l’enfant était déclaré malade, la mère a été interrogée sur les symptômes. l’enfant a été cliniquement évalué par l’OMS. Le travailleur a utilisé un algorithme de classification des maladies infantiles adapté des lignes directrices pour la prise en charge intégrée des maladies infantiles élaborées par l’Organisation mondiale de la santé. classé comme ayant une pneumonie sévère possible respiration rapide pour les enfants & lt; mois d’âge ou respiration rapide avec signe de danger au moins pour les enfants – mois d’âge, méningite ou fièvre très sévère avec raideur de la nuque, fontanelle bombée, incapacité de se nourrir, convulsion, léthargie ou sommeil anormal ou difficulté à se réveiller; vomissements, ou forte fièvre et / ou bactériémie possible axillaire température, ⩾ ° C pour les enfants ⩾ mois ou ⩾ ° C pour les enfants & lt; Les mois d’âge, tels que mesurés par le VHW, ont été référés à l’hôpital de Kumudini. La respiration rapide a été définie sur la base des critères spécifiques à l’âge de l’Organisation Mondiale de la Santé comme respirations / min pour les enfants. months respiration / min pour les enfants – mois Danger respirations / min pour les enfants – mois d’âge Les signes de danger comprenaient: convulsion, tirage inférieur de la poitrine, être léthargique ou anormalement somnolent ou être difficile à réveiller, être inconscient, incapacité pour nourrir et vomir Tous les enfants de la zone de surveillance qui ont cherché à être soignés à l’hôpital Kumudini, y compris les enfants référés par les ASV, sont inclus dans cette analyse. Les enfants ont été examinés par des médecins d’étude dans le service ambulatoire de l’hôpital. Mars, ont également été examinés à l’urgence Des échantillons de sang ont été recueillis pour la culture par une infirmière d’étude des enfants admis à l’hôpital avec suspicion de pneumonie, pneumonie grave, maladie très grave, température élevée de la fièvre, & gt; ° C, ou méningite A Un échantillon de liquide céphalo-rachidien a également été prélevé par un médecin de l’étude pour la culture en cas de méningite ou de maladie très grave. Cependant, les cliniciens en service ont également exercé leur judgme. Les médecins de l’étude ont inscrit des enfants répondant à un tableau normalisé de définitions de cas de surveillance et utilisé des formulaires normalisés pour obtenir et consigner des renseignements cliniques sur ces enfants. À partir de juillet, les enfants non admis à l’hôpital mais qui a autrement rencontré les définitions de cas avait un échantillon de sang recueilli pour la culture si le consentement a été donné

Tableau View largeTélécharger slideCase définitions utilisées lors de l’inscription à l’étude pour d’éventuelles maladies pneumococciquesTable View largeTélécharger slideCase définitions utilisées lors de l’inscription à l’étude d’éventuelles pneumococciesIPD a été confirmé sur la base de l’isolement de l’organisme du sang et / ou du LCR avec% SPS et% isovitalex ont été inoculés avec – mL de sang, incubés à ° C, et sous-cultivés sur jours, et les isolats ont été identifiés, testés pour la sensibilité aux antibiotiques, et sérotypés conformément aux procédures standard [,,,] Bien qu’un ensemble de définitions normalisées des cas de surveillance ait été utilisé par les médecins de l’étude pour la détermination des cas et l’enrôlement, un ensemble révisé de définitions de cas a été utilisé lors de l’analyse pour assurer la cohérence avec les autres publications. Les principales différences entre les ensembles de définitions de cas incl L’ajout des classifications «pneumonie très grave» et «bactériémie» dans les définitions de cas révisées La plupart des personnes classées comme ayant une «maladie très grave» avec pneumonie selon les définitions de cas précédentes ont été classées comme ayant une «pneumonie très grave» selon les nouvelles définitions de cas Les nouvelles définitions de cas n’exigeaient pas non plus la présence d’une respiration rapide pour classer un patient comme ayant une pneumonie sévère. L’histoire de la toux et / ou de la difficulté à respirer, accompagnée d’un tirage thoracique seul, suffisait à classer un cas comme une pneumonie sévère. De nouvelles définitions de cas ont abordé la question de la diminution de la fréquence respiratoire chez les personnes atteintes de cas sévères qui peuvent présenter uniquement un tirage thoracique. Pour exclure les convulsions fébriles, la nouvelle définition de cas de méningite tient également compte du type de crise et de l’âge de l’enfant. , les nouvelles définitions de cas ont éliminé la température ⩾ ° C comme critère d’entrée pour l’applicatio n des différentes définitions de cas

Tableau View largeTélécharger les définitions de cas révisées pour les maladies pneumococciques possibles utilisées pour l’analyseTable Agrandir la diapositiveDownload définitions de cas pour les maladies pneumococciques possibles utilisées pour l’analyseAnalyse des données L’analyse statistique a été effectuée en utilisant Stata, version Stata Un enfant a commencé à contribuer au temps personnel dès que le consentement a été donné Les enfants ont cessé de contribuer au temps-personne s’ils sont décédés, ont quitté la zone d’étude ou ont atteint l’âge de quelques mois. Le temps-personne a été calculé en supposant que chaque visite hebdomadaire était équivalente au suivi quotidien de chaque enfant. Pour le calcul des taux d’incidence, le nombre d’isolats a été divisé par les années-enfants d’observation. L’incidence pour chacun des mois a été moyennée au cours des années de suivi et a été tracée pour indiquer le profil de saisonnalité. le Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques, Bangladesh

Résultats

De juillet à juin, au total, les enfants étaient inscrits à la table de surveillance. Au cours de cette période, le nombre moyen d’enfants vus chaque semaine par les ASV a contribué à une estimation des années-personnes de VHW évaluées, épisodes de maladie rapportés chez ces enfants et aiguillages, épisodes chez un total d’enfants à l’hôpital Kumudini Des cas supplémentaires ont été référés par des ASV pour fièvre modérée. À l’hôpital, il y a eu des visites aux ambulatoires et aux urgences de l’hôpital. la surveillance de ces visites, ont été référés par des ASV, y compris dans lequel l’enfant avait seulement une fièvre modérée, et les enfants sont venus à l’hôpital sans référence Parmi les enfants vus à l’hôpital, ont été admis Un total d’échantillons de sang et d’échantillons de LCR ont été obtenus de ces enfants aux consultations externes et aux urgences et par les services hospitaliers

Tableau Vue largeTélécharger Diagramme d’étudeTable Voir grandTélécharger Diagramme d’étudeDans le tableau, nous présentons la classification des maladies selon les VHW. Les VHW ont identifié des cas de méningite ou de maladie très grave, des cas possibles de pneumonie sévère et des cas de forte fièvre. / ou une bactériémie possible Les agents de santé ont été formés pour référer ces cas à l’hôpital, ce qui a entraîné des renvois parce que de nombreux enfants avaient des enfants. classification des maladies Le taux d’incidence pour toutes les classifications diminue avec l’âge, les taux les plus élevés chez les enfants & lt; année d’âge

Table View largeTélécharger slideÉvaluation et classification des enfants malades par les travailleurs de la santé, par âge patientTable Voir grandTélécharger slideÉvaluation et classification des enfants malades par les agents de santé, par âge du patientDe la somme des hémocultures et des cultures CSF d’échantillons de patients hospitalisés, ambulatoires, et Patients vus aux urgences, isolement des isolats,% de tableaux et Plus des deux tiers des isolats étaient Salmonella typhi% des isolats et S pneumoniae% Haemophilus influenzae type b Hib représentaient% des isolats S pneumoniae était le plus commun chez les enfants & lt; ans, alors que Hib a été trouvé la plupart du temps chez les enfants & lt; D’autre part, S typhi a été trouvé seulement chez les enfants – ans et était particulièrement fréquent chez les enfants & gt; années d’âge

Diapositive de distribution grandDownload des isolats de cultures de sang et de CSF, par l’âge de patientTable View largeDownload la distribution des isolats des cultures de sang et de CSF, par l’âge patientOf les hospitalisations totales, étaient pour la pneumonie, étaient pour la pneumonie sévère et pour la pneumonie très sévère. étaient hospitalisés pour une méningite, les hospitalisations pour lesquelles la maladie était classée comme une maladie très grave, et les cas de bactériémie tels que définis dans le tableau. En outre, les enfants hospitalisés avec de la fièvre et les autres enfants avec des Analyse La condition «autre» comprenait les enfants qui ne répondaient pas aux définitions de cas de pneumonie, méningite, maladie très grave ou bactériémie. Le tableau fournit également des estimations des taux d’hospitalisation par cause S pneumoniae a été isolé chez les enfants qui ont été admis à l’hôpital. hôpital avec pneumonie, pneumonie très sévère, méningite ou bactérie Des isolats provenant de patients ayant reçu un diagnostic d’infection des voies respiratoires supérieures et d’autres isolats de patients atteints de fièvre ont été inclus dans cinq isolats de S pneumoniae. Cinq de ces patients ont reçu de l’amoxicilline et du triméthoprime-sulfaméthoxazole. et ont reçu de la céphradine Quatre de ces patients externes présentaient encore des symptômes lorsqu’ils ont été évalués par des ASV lors de leurs visites de suivi hebdomadaires habituelles. Deux de ces patients ont été renvoyés à l’hôpital Kumudini, mais seuls les patients ont été référés; ce patient a été traité à nouveau avec trimethoprim-sulfamethoxazole et récupéré

Tableau Vue largeDownload slideRépartition spécifique des patients hospitalisés, pas d’hospitalisations par enfant-années d’observation, et isolement de Streptococcus pneumoniaeTable View largeTélécharger diapositive Répartition spécifique des patients hospitalisés, non d’hospitalisations par enfant-années d’observation, et isolement de Streptococcus pneumoniae Cinq isolats de S pneumoniae ont été obtenus à partir d’hémocultures et ont été obtenus à partir d’une culture de CSF, ce qui donne un taux de cas IPD par enfant observé. Ce taux aurait été seulement des cas par année-enfant si seuls les patients hospitalisés étaient inclus. l’estimation serait des cas par enfant-année si les données sont ignorées, lorsque le laboratoire nouvellement établi n’était pas entièrement fonctionnel. Si seulement la période d’avril, lorsque la surveillance ambulatoire devenait pleinement fonctionnelle jusqu’en juin, est estimée, l’estimation augmente aux cas par cas. , Huit Hib isolats ont été obtenus à partir de cultures de sang, et ont été Une variation saisonnière de l’incidence des IPD a été observée, avec un pic important en mars et un autre pic modéré en septembre. Cette saisonnalité apparente pourrait être importante. influencé par la variation aléatoire, étant donné le petit nombre d’isolats obtenus

Vue de la table largeTarifs de pneumococcie invasive et Haemophilus influenzae de type b Hib, par période et type de cultureTable View largeTarifs de pneumococcie invasive et de Haemophilus influenzae de type b Hib, par période et type de culture

Figure Vue largeDownload slideSeasonality de l’incidence de la maladie invasive à pneumocoquesFigure View largeDownload slideSeasonality dans l’incidence de la maladie invasive pneumococciqueSerotypes,,, C, A, et composé de plus de trois quarts des isolats de S pneumoniae; Les isolats de S pneumoniae se sont révélés complètement sensibles au chloramphénicol, à l’ampicilline et à la ceftriaxone. La sensibilité à la ciprofloxacine était également élevée% En revanche, seulement% des isolats de S pneumoniae étaient sensibles au triméthoprime. le sulfaméthoxazole; % étaient résistants, et% avaient une sensibilité réduite La sensibilité à la gentamicine était encore plus faible% d’isolats

Tableau View largeDownload distribution sérotypique du sérogroupe des isolats invasifs, par ageTable View largeTélécharger diapositive Distribution sérotypique du sérogroupe des isolats invasifs, par âge

Tableau View largeTélécharger Diagramme de sensibilité aux antibiotiques des isolats de Streptococcus pneumoniae provenant d’échantillons de sang et de liquide céphalorachidienTable View largeTélécharger Diagramme de sensibilité aux antimicrobiens des isolats de Streptococcus pneumoniae provenant d’échantillons de sang et de liquide céphalorachidien

Discussion

s,,, C, A, et parmi ceux-ci, le sérotype n’a pas été rapporté comme sérotype commun dans les études antérieures au Bangladesh Parmi les sérotypes couverts par le vaccin antipneumococcique conjugué valide disponible sur le marché contenant des pneumocoques sérotypes polysaccharidiques capsulaires, B, V, C, F, et F, seuls les sérotypes et C ont été trouvés dans cette communauté, et ils représentaient seulement% de tous les isolats Sérotype pour le nouveau vaccin conjugué valent-pneumococcique valent les antigènes plus les sérotypes, et les antigènes vaccinaux conjugués valides et valides de pneumocoque valent plus les sérotypes, les vaccins A et A sont respectivement% et% de tous les IPD. Les vaccins actuellement disponibles n’offrent pas une bonne couverture des souches pneumococciques invasives dans cette communauté, bien que la couverture est considérablement plus élevée avec les vaccins en cours de développement. Même si le vaccin actuel est introduit dans la grande cohorte de naissance au Bangladesh, cela aurait pour effet de prévenir Cependant, comme un certain nombre de souches prévalentes au Bangladesh ne sont pas incluses dans les vaccins actuels ou dans les vaccins candidats à venir, nous nous attendons à ce qu’un nombre important de cas de PI persiste au Bangladesh. Le gouvernement du Bangladesh continue à recommander le triméthoprime-sulfaméthoxazole en tant qu’antibiotique de premier choix pour le traitement présomptif de la pneumonie. Les rapports précédents de la zone urbaine de Dhaka, En Inde, et impliquant largement des cas de méningite, près des deux tiers des souches étaient résistantes au triméthoprime-sulfaméthoxazole . Dans la communauté rurale de Mirzapur, près de% des isolats de S pneumoniae étaient résistants ou présentaient une sensibilité réduite au triméthoprime-sulfaméthoxazole. de la résistance de S pneumoniae au triméthoprime-sulfaméthoxazole Il y a des rapports qui indiquent que la résistance aux antimicrobiens in vitro et l’efficacité clinique sont parfois différentes pour le triméthoprime-sulfaméthoxazole , et cet argument a été utilisé pour justifier l’utilisation continue du triméthoprime-sulfaméthoxazole pour le traitement de la communauté. pneumonie acquise Dans cette population, un plus grand nombre d’isolats hospitaliers étaient complètement résistants au triméthoprime-sulfaméthoxazole% d’isolats hospitalisés vs% d’isolats externes données non montrées Ceci souligne la nécessité de revoir les recommandations actuelles du triméthoprime-sulfaméthoxazole de l’Organisation mondiale de la santé en tant qu’antibiotique Pour commencer, comme mentionné précédemment, les visites à domicile une fois par semaine peuvent avoir manqué des cas chez des enfants dont les parents ont demandé des soins à Mirzapur. d’autres fournisseurs de soins de santé, mais en ce moment, Nous n’avons pas de données sur le nombre de ces enfants. Une proportion d’enfants visitent aussi le gouvernement et d’autres établissements de santé Malheureusement, nous n’avons pas recueilli de données de ces établissements. Deuxièmement, parce que nos ASV n’offraient pas de traitement, seulement Troisièmement, les cultures de sang n’ont pas été effectuées pour tous les cas admissibles et auraient contribué à certains cas de PI qui ont été omis. Quatrièmement, les techniques d’hémoculture actuelles demeurent peu sensibles et font Les cultures sanguines peuvent être complétées par d’autres techniques, telles que la PCR et l’agglutination au latex, qui améliorent sensiblement le rendement des cas de PI lors de l’évaluation d’un vaccin antipneumococcique valent en Gambie, la réduction de la prévalence de la pneumonie radiologique et IPD était beaucoup plus grande que prévu à partir de la distribution précédemment connue des sérotypes pneumococciques en Gambie In Au Bangladesh, nous avons observé des changements dans la distribution du sérotype au fil du temps [,,] Ceci ne peut être attribué au remplacement du sérotype induit par le vaccin, car le vaccin conjugué pneumococcique n’est pas largement utilisé dans cette communauté. Cependant, la prudence s’impose dans l’interprétation de tout changement de sérotype dans le futur, après l’introduction du vaccin antipneumococcique conjugué . Nous pensons que les résultats de cette étude ont confirmé que IPD contribue de manière significative aux maladies infantiles au Bangladesh La moitié des cas de PI concernait des enfants traités en ambulatoire en particulier, des enfants présentant des symptômes d’infection des voies respiratoires supérieures ou de fièvre. Prévention par l’administration de vaccins appropriés dans le système de santé publique et couverture élevée de traitement des cas possibles avec des antibiotiques appropriés est imperati ve

Remerciements

Soutien financier Centre international de recherche sur les maladies diarrhéiques, Bangladesh ICDDR, B, et Plan de développement accéléré et d’introduction des vaccins antipneumococciques PneumoADIP, basé à l’École de santé publique Johns Hopkins Bloomberg et financé par GAVI Alliance; Agence australienne pour le développement international; Gouvernement de la République populaire du Bangladesh; Agence canadienne de développement international; Ambassade du Royaume des Pays-Bas; Agence suédoise de coopération internationale au développement; Agence suisse pour le développement et la coopération; Cet article a été publié dans le cadre d’un supplément intitulé «Surveillance et détection coordonnées des maladies pneumococciques et à Hib dans les pays en développement», parrainé par PneumoADIP de l’Alliance de GAVI de l’école de santé publique Johns Hopkins Bloomberg, Baltimore, MarylandPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits