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Réduction de la mortalité associée aux infections opportunistes chez les patients présentant une infection à VIH avancée en Afrique subsaharienne: réponse à DiNubile

En Afrique subsaharienne, la grande majorité des patients continuent à présenter des antirétroviraux à des programmes de TARV. La mortalité précoce associée est élevée, avec% -% de patients décédant au cours de la première année de traitement antirétroviral. Ces dernières années , le nombre médian de CD chez les patients débutant un TAR reste faible L’accès au TAR a été très rapidement intensifié dans la province du Cap-Occidental en Afrique du Sud, et pourtant le nombre absolu de patients En Afrique, les interventions efficaces visant à prévenir cette mortalité précoce associée à des infections opportunistes doivent être ciblées sur les principales causes de cette mortalité. les causes importantes sont la tuberculose, la méningite cryptococcique et la septicémie aiguë Les directives de l’OMS recommandent plusieurs interventions, y compris Malgré les preuves solides de leur efficacité, l’adoption de ces interventions reste faible dans de nombreux contextes. Les pays qui ont tardé à incorporer la prophylaxie au cotrimoxazole dans la pratique clinique citent souvent des préoccupations non fondées. A propos de la résistance aux médicaments Bien que des recommandations soient faites pour tous les patients infectés par le virus de l’immunodéficience humaine pour recevoir un traitement préventif à l’isoniazide une fois la tuberculose active exclue, <% Pour ces patients, Cependant, les recommandations de la politique de santé publique concernant l'utilisation du fluconazole pour la prévention de la méningite cryptococcique ne sont pas claires. Les directives de l'OMS suggèrent que l'utilisation du fluconazole prophylactique peut être envisagée chez les patients avec une cellule CD. nombre de cellules ⩽ / μL dans les régions où la méningite cryptococcique est fréquente Cependant, à la lumière de preuves limitées de bénéfices de survie avant ou pendant le TAR, de toxicités médicamenteuses potentielles, d'interactions médicamenteuses pharmacocinétiques ou de développement potentiel d'une pharmacorésistance, le fluconazole est rarement utilisé. Bien que la prophylaxie primaire universelle du fluconazole soit efficace pour réduire le nombre de cas de méningite cryptococcique , elle implique le traitement d'un grand nombre de patients, avec des doses estimées de fluconazole nécessaires pour chaque cas évité dans une seule étude As DiNubile souligne toutefois que les stratégies de prévention peuvent être globalement divisées en approches globales «universelles» et interventions ciblées visant les personnes les plus à risque en ce qui concerne la méningite cryptococcique, nous suggérons qu'il existe de solides arguments en faveur du dépistage du cryptocoque. antigène CrAg et thérapie préventive ciblée pour les patients positifs au test Dans notre étude, un résultat négatif au test de CrAg L'art de l'ART était associé à une valeur prédictive négative pour le développement de la méningite cryptococcique au cours de la première année de traitement . En revanche, les tests positifs présentaient un risque important de maladie cryptococcique et de mortalité associée. La vaste majorité des patients Le dépistage antigénique de cette manière permet d'identifier un nombre limité de patients à risque qui peuvent ensuite recevoir un traitement plus intensif, tout en évitant une exposition généralisée et inutile aux Ce point de vue s'appuie sur les résultats d'un récent essai randomisé contrôlé par placebo sur la prophylaxie primaire au fluconazole en Ouganda Comme dans les études précédentes, la prophylaxie systématique chez les patients infectés par le VIH réduit le risque de méningite cryptococcique. , le nombre total de cas de méningite cryptococcique était faible, probablement parce que les patients l'échantillon sérique positif pour CrAg au départ a été exclu, et aucune différence de mortalité n'a été observée entre les groupes intervention et placebo. Contrairement à notre étude, le développement d'une méningite cryptococcique chez une faible proportion de patients le fait que, pendant la première partie de l'étude, l'ART n'était pas disponible et parmi ceux qui ont commencé le TAR plus tard, il y avait un délai médian entre le dépistage et le début du TAR de semaines Bien que le dépistage antigénique avant le début du TAR Pour identifier les personnes à risque de méningite cryptococcique, la prise en charge optimale des patients atteints d'antigénémie asymptomatique reste incertaine Nous entreprenons actuellement des études qui répondront à cette question clé et qui guideront les recommandations politiques. Un travail collaboratif supplémentaire visera à développer un test d'antigène urinaire, évoquer la possibilité d'un simple test de bandelette urinaire, ce qui simplifierait grandement le dépistage procédure

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: pas de conflits