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“ L’appel que nous redoutons tous … ”

C’était une nuit de garde de routine. L’équipe médicale envisageait de se coucher pour la nuit quand, comme d’habitude, l’arrêt cardiaque a détruit notre calme. Nous avons chargé jusqu’à l’une des salles de chirurgie pour trouver une scène pas inhabituelle. Un patient âgé bénéficiait d’un soutien de base du personnel infirmier. L’équipe s’est rassemblée autour du patient et a commencé à travailler avec un système de réanimation avancé. À ce moment tout allait comme prévu.À notre demande, les notes actuelles du patient, les vieilles notes et la liste des médicaments sont arrivées, et nous avons ensuite fait une évaluation hâtive du diagnostic du patient et du pronostic probable www.nizagara.net. A ce moment-là, je (NKS) ressentis un malaise grandissant au creux de mon estomac: d’après les notes, j’appris que le patient devait rentrer bientôt chez lui, après avoir guéri d’un mauvais cas de diverticulite. Cependant, nous avons poursuivi notre tentative de réanimation. D’autres alarmes ont commencé à retentir lorsque nous avons noté que sa liste de médicaments incluait régulièrement des opiacés et des nébuliseurs, mais rien dans les notes ne mentionnait cela. En essayant de ne pas nous embourber dans les détails, nous avons décidé de nous concentrer. nos efforts sur le patient plutôt que sur les notes (ce qui était la ligne de conduite la plus facile). Malheureusement, nos efforts ont été vains et le patient est mort. Le personnel de la salle et les membres de l’équipe d’arrestation ont été dûment remerciés pour tous leurs efforts, et, après avoir enregistré la tentative de réanimation en détail dans les notes, nous nous sommes dispersés dans diverses parties de l’hôpital sans hésitation.Au bout d’une demi-heure plus tard L’infirmière praticienne m’a endormi pour dire qu’il y avait eu une terrible erreur. La famille du patient décédé était arrivée dans la salle pour trouver son bien-aimé assis au lit avec une tasse de thé, vivant et bien. Il est rapidement apparu que lors de l’arrestation nous avions utilisé la carte des médicaments du patient décédé, mais les notes étaient du patient dans le lit adjacent. Heureusement, la famille du patient indemne était très compréhensive, étant plus soulagée qu’autre chose . La patiente qui mourut, nous l’apprîmes bientôt, était en phase terminale de sa maladie. La conséquence immédiate était de commencer “ pointer du doigt ” à qui aurait pu empêcher l’identité erronée, mais sur une analyse plus minutieuse, il est devenu clair qu’un nombre quelconque de personnes auraient pu vérifier le nom du patient et les enregistrements qui avaient été transmis à l’équipe d’arrestation par erreur. et des mesures ont été prises pour éviter une récidive. L’équipe de gestion des risques cliniques a contribué à rassembler les détails et à reconstituer les événements. Leur contribution précieuse nous a également incités à utiliser cette leçon lors des tournées du personnel hospitalier afin de transmettre ce message salutaire. À votre prochain arrêt cardiaque, qui va vérifier le bracelet?