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Une éclosion d’Escherichia coli entérotoxinogène associée à des restaurants de sushi au Nevada, 2004

Contexte En août et novembre 2004, 2 grappes de cas de diarrhée sont survenues chez des clients de deux restaurants de sushis affiliés. Restaurant de sushis A et restaurant de sushis B au Nevada En août 2004, un échantillon de selles d’1 restaurant de sushi illégal Un client a produit Escherichia coli entérotoxigène 2004, nous avons enquêté sur un troisième groupe de cas de diarrhée parmi les restaurants de sushis B patronsMéthodes Nous avons défini un cas de diarrhée chez une personne qui a mangé au restaurant de sushis B du 3 décembre au 13 décembre 2004. Les sujets témoins étaient des patients qui ne daignaient pas La réaction d’amplification en chaîne par polymérase duplex a été utilisée pour détecter des gènes codant pour des entérotoxines thermostables et thermo labiles d’ETECRésultats Cent trente clients du restaurant de sushis B ont signalé une maladie; Nous avons recruté 36 cas et 29 sujets témoins. Le rapport entre la prévalence de la diarrhée et du vomissement chez les patients était de 45 ans. La maladie était associée à la consommation de crevettes papillonnaires estimée, 72; Intervalle de confiance de 95%, 11 à l’infini La nourriture impliquée a été distribuée à de nombreux restaurants, mais seuls les restaurants de sushis B ont signalé la diarrhée Nous avons observé de mauvaises pratiques de manipulation des aliments et d’hygiène des mains au restaurant de sushi. ETEC a été identifiée comme l’agent étiologique d’une importante épidémie d’origine alimentaire dans un restaurant de sushis au Nevada. Les mauvaises pratiques de manipulation des aliments et les manipulateurs d’aliments infectés ont probablement contribué à cette éclosion Bien que ETEC soit une cause bien documentée d’éclosions d’origine alimentaire , peu de laboratoires peuvent en faire l’essai Une reconnaissance précoce des infections à ETEC peut empêcher la survenue de foyers subséquents

Escherichia coli entérotoxigène ETEC est de plus en plus reconnue comme une cause de flambées de diarrhée d’origine alimentaire aux États-Unis [1-8] Les poissons et fruits de mer étaient le véhicule le plus souvent impliqué dans les éclosions d’ETEC de 1975 à 1995 [1]. ] Nous décrivons une éclosion d’infection à ETEC associée à des restaurants de sushis à Reno, au Nevada, en 2004

Déclenchement

En août et novembre 2004, 2 groupes de cas de diarrhée ont été documentés parmi 34 clients du restaurant de sushi A SR-A et du restaurant de sushi B SR-B, tous deux faisant partie d’une entreprise familiale à Reno, Nevada. durée de 2 à 9 jours; Les cultures de selles testées au laboratoire de santé publique du Nevada à Reno, au Nevada, n’ont pas donné de pathogènes bactériens, viraux et parasitaires communs. En août 2004, un échantillon de selles provenant d’un client malade du SR-A a été testé au CDC. , a produit ETEC sérotype O127: H2 Entre 10 Décembre et 13 Décembre 2004, le Département de Santé du District de Washoe County WCHD à Reno, Nevada, a reçu 15 rapports de maladies diarrhéiques parmi les clients SR-B et suspendu SR-B opération SR-B servi 800-1000 Le 14 décembre 2004, après un reportage télévisé sur l’épidémie, WCHD a reçu de nombreux appels de personnes ayant rapporté des diarrhées après avoir mangé à SR-B. Le 15 décembre, nous avons commencé une enquête pour déterminer l’agent étiologique. épidémie, identifier les facteurs de risque d’infection et recommander des mesures de lutte contre l’infection

Patients, matériaux et méthodes

Recherche de cas Nous avons défini un cas de diarrhée ⩾3 selles molles au cours d’une période de 24 heures ou de vomissements chez une personne qui a mangé au SR-B entre le 3 décembre et le 13 décembre 2004. Etude de cas-témoins Pour l’étude cas-témoin, nous avons défini un cas de diarrhée ⩾3 selles sur une période de 24 heures chez une personne qui a mangé à SR-B du 3 décembre au 13 décembre 2004, avec apparition de la maladie dans la semaine suivant l’ingestion de SR-B. Les sujets témoins étaient des compagnons de repas des patients. Les sujets témoins ont été exclus s’ils ont signalé une diarrhée après le 25 novembre 2004. Nous avons cherché à identifier autant de cas que de sujets témoins que possible. Les patients et les témoins ont été interviewés par téléphone en utilisant un questionnaire standard du 20 décembre au 28 décembre 2004. Investigation environnementale Nous avons observé des procédures opératoires standard et déterminé le respect des recommandations de sécurité alimentaire à la SR-B. Les ingrédients de chaque élément du menu ont été enregistrés. Nous avons examiné les factures, visité 2 des distributeurs de fruits de mer de SR-B et discuté de la dissémination des ingrédients impliqués avec les gestionnaires. Enquête de laboratoire WCHD a demandé des échantillons de selles aux patients qui avaient été hospitalisés. Tous les employés de SR-B ont été invités à soumettre des échantillons de selles, qui ont été collectés du 14 décembre au 22 décembre 2004. Au Nevada State Health Laboratory, des échantillons de selles ont été testés pour les pathogènes suivants: Salmonella, Shigella, E. coli O157: H7, Campylobacter, Yersinia, Vibrio, Norovirus, Cyclo spora, Cr yptosporidium, et Giardia Select balayages de MacConkey agar ont été envoyés au CDC, où la PCR duplex a été utilisé pour détecter les gènes codant pour les LT thermolabile ST et thermostables ST entérotoxines de ETEC [9] Les employés dont les échantillons de selles ont donné ETEC ont été invités à Les sérotypes, les tests de sensibilité aux antimicrobiens et le PFGE ont été effectués sur des colonies E. coli produisant des entérotoxines ST et / ou LT PCR pour détecter le plasmide E. coli entéroagrégatif EAEC [10]. Nous avons utilisé les probabilités de conditions exactes pour calculer les OR et les IC à 95% pour les OR pour chaque variable catégorielle, y compris les éléments de menu et les ingrédients. Nous avons créé un groupe SR-B en divisant le nombre de clients par le nombre total de clients. des variables pour capturer la consommation des ingrédients de chaque élément de menu inclus dans le questionnaire Par exemple, si l’élément de menu X incluait l’avocat et le concombre, tous les Des modèles de régression logistique conditionnelle ont été élaborés en ajoutant des variables démontrant l’importance de l’analyse bivariée 1 par 1 en ordre d’importance marginale. Les tests de vraisemblance ont été utilisés pour évaluer l’ajustement du modèle de chaque modèle successif. modèle multivariable Toutes les expositions avec des associations significatives, une exposition importante des cas et une plausibilité biologique ont été examinées. Les analyses statistiques ont été effectuées à l’aide de SAS, version 91 SAS Institute

Résultats

Recherche de cas En décembre 2004, 130 clients de SR-B ont signalé une maladie à WCHD; aucun cas de maladie n’a été signalé par des clients de SR-A Des rapports de cas ont été complétés pour 113 clients SR-B; 3 usagers ont mangé seuls, et 110 clients faisaient partie de 66 groupes Groupes composés de 2-14 personnes Le taux médian de maladie de groupe était de 75% gamme, 20% -100% Parmi les 109 patients cas 84% ​​pour lesquels des informations détaillées étaient disponibles, le l’âge médian était de 34 ans, 19-69 ans, et 41% étaient des femmes. Les dates d’apparition de la maladie allaient du 4 décembre au 14 décembre 2004 figure 1 Les symptômes courants comprenaient la diarrhée et les crampes abdominales; la prévalence de la diarrhée était de 45 fois la prévalence des vomissements tableau 1 La période d’incubation médiane était de 26 h, 1-167 h, et la durée médiane de la maladie était de 7 jours, <1 à 17 jours Aucune hospitalisation ou décès

Figure 1Voir grand DiapositiveDifférents cas de maladie gastro-intestinale chez les clients qui ont mangé au restaurant de sushis B, selon la date d’apparition de la maladie Washoe County, Nevada, décembre 2004 n = 109Figure 1View largeDownload slide de cas de maladies gastro-intestinales parmi les clients qui ont mangé au restaurant de sushis B, selon la date d’apparition de la maladie Washoe County, Nevada, décembre 2004 n = 109

Tableau 1View largeTélécharger slideClinical caractéristiques des clients malades du restaurant de sushis B, Washoe County, Nevada, décembre 2004Tableau 1View largeTélécharger slideClinical caractéristiques des clients malades du restaurant de sushi B, Washoe County, Nevada, décembre 2004 Étude de contrôle L’âge médian et le pourcentage d’individus avec le sexe féminin étaient similaires entre les 36 patients âgés de moyen âge, 30 ans; 47% de femmes et 29 sujets témoins âge médian, 35 ans; 41% de femmes À l’analyse appariée bivariée, deux éléments de menu étaient significativement associés à la maladie: le nigiri de thon, consommé par 16 44% des 36 patients et 7 24% des 29 sujets témoins, soit 55; IC à 95%, 11-549, et nigiri à l’envers de crevettes, consommé par 14 39% des 36 patients et 7 24% des 29 sujets témoins, 821; 95% CI, 12 à l’infini 2 Le nigiri au thon était composé de thon et de riz, tandis que le nigiri crevettes à l’envers incluait mayonnaise, oignon vert, crevette papillon, petit pétoncle, œufs de poisson volant tobiko et riz. Dans un modèle multivarié le nigiri au thon et le nigiri à la crevette à l’envers, l’ajustement du modèle était significatif, mais aucun des éléments du menu n’a été associé au tableau 3 des maladies.

Tableau 2View largeTélécharger une analyse bivariée des expositions sélectionnées parmi les patients et les sujets témoins qui ont mangé au restaurant de sushis B, Washoe County, Nevada, décembre 2004Tableau 2View largeTélécharger diapositiveAnalyse bivariée des expositions sélectionnées parmi les patients et les sujets témoins qui ont mangé au restaurant de sushis B, Washoe County , Nevada, décembre 2004

Un chef de sushi a ensuite coupé le long rouleau Godzilla en plusieurs morceaux et ajouté la sauce teriyaki, la sauce chili chaude, les oignons verts et les graines de sésame avant qu’un serveur ne le présente finalement à la crevetteButterfly, en plus de petits pétoncles. le poisson à queue jaune et le tobiko ont été livrés au restaurant congelés et ont été décongelés avant leur utilisation. Les distributeurs de SR-B ont fourni ces ingrédients à d’autres restaurants de sushis de la région; Aucun problème de diarrhée n’a été signalé chez les clients des restaurants de sushis de la région de Reno autres que SR-A et SR-B qui ont été approvisionnés avec des crevettes papillon ou d’autres fruits de mer par les mêmes distributeurs. en 2004, nous avons interviewé 29 des 30 employés de SR-B qui travaillaient à SR-B en novembre et décembre 2004; le trentième avait été congédié pour ne pas être ponctuel au travail Deux chefs de sushis et trois serveurs ont signalé une diarrhée avec apparition de la maladie en novembre ou décembre 2004, avant l’éclosion; Deux d’entre eux ont déclaré avoir travaillé pendant leur maladie Aucun échantillon de selles n’a été prélevé pendant la période de maladie aiguë. Tous les employés se sont sentis à l’aise d’appeler malades et pouvaient échanger des quarts en cas de maladie. Il n’y avait pas de politique officielle de congé de maladie. Résidu aux États-Unis pendant au moins 3 mois avant l’éclosion Aucun signalant une maladie parmi les membres du ménage, les voyages à l’étranger ou les visiteurs d’un autre pays dans le mois précédant l’éclosion Au RS-B, les employés mangent souvent Travailler chez SR-A au moins une fois depuis qu’il a commencé à travailler chez SR-B Huit de ces employés, dont un cuisinier, un chef sushi et six serveurs, ont travaillé dans les deux restaurants pendant au moins un jour en novembre ou décembre 2004Après les grappes des cas de diarrhée en août et en novembre 2004, de fréquentes inspections sanitaires ont été effectuées par WCHD, et des recommandations spécifiques ont été faites pour améliorer les pratiques de manipulation des aliments à la fois staurants En août 2004, SR-A s’est conformé aux recommandations de régulation de température. Les propriétaires n’ont pas respecté la recommandation de fermer les deux restaurants pour un nettoyage en profondeur. En novembre 2004, des techniques de refroidissement inadéquates ont été trouvées au SR-B. utiliser des couteaux personnels qui n’étaient pas adéquatement désinfectés Au moment de l’éclosion de décembre 2004, on observait encore des aberrations dans la régulation de la température et la désinfection des couteaux à sushi. Cependant, il n’y avait pas de pratiques uniques directement liées à la préparation des En décembre 2004, une utilisation irrégulière des gants et un lavage inconséquent des mains ont été observés à la SR-B, malgré la présence adéquate de lavabos, de gants et de produits d’hygiène des mains. En août 2004, après le premier groupe de cas de diarrhée , WCHD a mis l’accent sur le lavage strict des mains pour tous les employés et a mis en place une politique de gant obligatoire pour les cuisiniers des deux restaurants. En novembre 2004, la politique des gants a été étendue aux chefs de sushi. En outre, les employés ont été informés que l’utilisation de gants ne se substituait pas au lavage des mains et que les deux aspects de l’hygiène des mains étaient nécessaires. Rappeler aux travailleurs de se laver les mains dans les salles de bains et dans la cuisine Malgré ces politiques, nous avons constaté que les employés SR-B utilisaient les mêmes gants pendant de nombreuses heures, sans remplacement lors des changements de tâches ou d’emplacement. le Nevada State Health Laboratory, des échantillons de selles de 14 patients et 29 employés ont été testés; Tous les échantillons ont eu des résultats négatifs pour les pathogènes entériques bactériens, viraux et parasitaires communs. Des géloses MacConkey ont été sélectionnées à partir des cultures de selles de 7 patients dont les échantillons de selles ont été prélevés dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes et non traités avec des antibiotiques. Comme aucun employé n’a signalé de symptômes au moment où les échantillons ont été prélevés, des échantillons provenant de la gélose MacConkey ont été recueillis sur les cultures de 27 employés qui présentaient une croissance de E. coli; 2 employés avaient des cultures de selles qui ne présentaient aucune croissance d’E. Coli, donc aucun échantillon de MacConkey agar n’a pu être obtenu pour ces 2 patients. Les entérotoxines LT ou ST d’ETEC ont été détectées par PCR duplex à partir de balayages de MacConkey agar pour 6 patients et 2 employés. ont été détectés; le plus commun était ETEC sérotype O6: H16 LT ST, qui a été isolé chez 3 patients et employé X schéma 2 profils PFGE pour tous les isolats du même sérotype étaient indiscernables par 2 enzymes de restriction, Xbal et Blnl Trente pour cent des isolats ont démontré une résistance antimicrobienne; tous ces isolats étaient résistants à 4 agents, dont l’ampicilline, le chloramphénicol, l’acide nalidixique, la streptomycine, le sulfisoxazole et le triméthoprime-sulfaméthoxazole. Figure 2 Aucune résistance aux fluoroquinolones

Figure 2ViewViewDownloadContacts de contrôle des maladies et de prévention des isolats obtenus des patients et des employés du restaurant B avec des échantillons de selles entérotoxinogènes Escherichia coli positif, Washoe County, Nevada, décembre 2004 Les profils PFGE de l’enzyme de restriction Xbal sont présentés Ap, ampicilline; Ch, chloramphenicol; LT, toxine thermolabile; Na, acide nalidixique; St, streptomycine; ST, toxine thermostable; Su, sulfisoxazole; TmS, triméthoprime-sulfaméthoxazole Figure 2View largeTélécharger les lames pour le contrôle des maladies et la prévention analyse en laboratoire des isolats obtenus des patients et des employés du restaurant B avec des échantillons de selles entérotoxinogènes Escherichia coli positif, Washoe County, Nevada, décembre 2004 l’ampicilline; Ch, chloramphenicol; LT, toxine thermolabile; Na, acide nalidixique; St, streptomycine; ST, toxine thermostable; Su, sulfisoxazole; TmS, le deuxième échantillon de selles de triméthoprime-sulfaméthoxazoleEmployee X, obtenu 1 mois après la collecte de l’échantillon initial de selles, a révélé ETEC O6: H16 Après un traitement avec la ciprofloxacine, son troisième échantillon de selles était ETEC négatif employé deuxième échantillon de selles, obtenu 2 mois après la collecte de l’échantillon de selles initiales et l’initiation du traitement par ciprofloxacine, ETEC a été détecté par PCR dans des échantillons de selles prélevés chez 4 patients, tous ayant eu des résultats positifs pour ETEC, et dans des échantillons de selles provenant de 6 employés asymptomatiques, tous testés les résultats négatifs pour ETEC EAEC n’ont pas été détectés dans les échantillons de selles provenant de l’un des employés positifs à ETEC

Discussion

Dans cette épidémie, plusieurs sérotypes d’ETEC ont été découverts, ce qui est commun dans les éclosions d’ETEC [1], mais le sérotype O6: H16 LT ST était prédominant. Le profil de résistance aux antimicrobiens détecté était en accord avec les rapports récents. tendances [1, 2, 11] Bien que la CEEA ait été détectée, aucun client ou employé symptomatique chez qui la CEEA a été détectée n’a été détecté. Par conséquent, nous avons conclu que la CEEA n’était pas l’agent étiologique probable de la diarrhée dans cette éclosion Nous avons également effectué une analyse des ingrédients Parmi les 5 ingrédients qui ont été impliqués dans l’analyse bivariée, seule la crevette papillon, impliquée dans 61% des cas, est restée significativement associée à la maladie dans l’analyse multivariée Les crevettes papillon, comme les autres fruits de mer servis au SR-B, ont été importées et pourraient être contaminées par l’ETEC. Pendant la transformation, les distributeurs ont fourni des crevettes dans de nombreux restaurants de la région, et la contamination au niveau de la transformation aurait entraîné une épidémie plus étendue. En décembre 2004, aucune maladie n’a été signalée parmi les clients des autres restaurants de sushi de la région de Reno. A, pointant vers des sources d’infection à SR-B, plutôt qu’un ingrédient contaminé fourni au restaurant Nous avons été incapables de déterminer des pratiques uniques impliquées dans la manipulation de la crevette papillon qui aurait pu entraîner sa contamination. Croisement d’employés entre ces 2 restaurants familiaux aurait pu contribuer aux grappes d’infection chez les clients des deux restaurants en août 2004 et chez les clients de la SR-B en décembre 2004 Des directives strictes sur la manipulation des aliments pourraient avoir été appliquées avec succès à SR-A en août 2004; cependant, ces derniers n’ont pas été mis en œuvre à SR-B, ce qui a probablement provoqué le troisième groupe d’infection, mais seulement chez les clients SR-B. Cinq SR-B ont signalé des épisodes diarrhéiques en novembre ou décembre 2004 avant le début de la maladie. Bien que les employés de SR-B se soient sentis à l’aise d’appeler l’employeur pour signaler une maladie, il y avait peu de motivation, sans une politique officielle de congé de maladie ou un congé de maladie payé, à s’abstenir de travailler quand ils étaient malades. travailler immédiatement après la disparition des symptômes et, s’ils étaient infectés par ETEC, ils pourraient avoir expulsé des bactéries pendant 3 à 6 jours supplémentaires [7, 8, 12-14] Un de ces employés avait des résultats positifs pour le sérotype E6 d’ETEC: H16 , qui était indiscernable par PFGE des isolats O6: H16 obtenus de 3 patients Bien que les cuisiniers SR-B aient déclaré avoir porté des gants pendant la préparation des aliments, nous avons observé que les employés ne se lavaient pas les mains entre les changements de gants. L’utilisation de gants a souvent échoué à réduire la contamination bactérienne des aliments, car les travailleurs de l’alimentation portent souvent la même paire pour une variété de tâches sur une longue période sans lavage adéquat des mains entre les changements de gants [15, 16]. les mains ont été contaminées par ETEC à cause du contact avec ses selles et que ses mains ou ses gants ont ensuite contaminé les crevettes papillon, menant à cette éclosion. Une contamination croisée attribuable à une mauvaise hygiène des mains a probablement contribué à Grâce à la recherche de cas, nous avons identifié 130 patients, dont 109 ont fourni des informations détaillées. Cependant, en raison du taux élevé de maladie de groupe, seuls 36 cas et 29 sujets témoins ont pu être inclus dans le cas-témoin apparié. étude, qui a réduit la puissance de l’étude Nous étions incapables de tester des échantillons d’aliments pour les agents pathogènes entériques, parce que tous les aliments Les employés ayant signalé une maladie diarrhéique ont reçu des échantillons de selles plus de deux semaines après les épisodes signalés, ce qui a réduit la probabilité de récidive des agents pathogènes entériques, y compris ETEC. En résumé, ETEC était l’agent étiologique d’une maladie diarrhéique. Nous avons identifié la crevette papillon comme véhicule alimentaire pour la transmission de l’ETEC durant cette flambée ophtalmologique. Les mauvaises pratiques de manipulation des aliments et les manipulateurs d’aliments infectés ont probablement contribué à la transmission continue de l’agent pathogène à SR- B Les propriétaires de restaurant devraient encourager les employés à ne pas travailler lorsqu’ils sont malades et devraient fournir des incitations à la conformité. En outre, une hygiène appropriée des mains sur le lieu de travail doit être encouragée et facilitée Bien que l’ETEC ait été identifiée dans seulement 1 des 2 cas de diarrhée A et SR-B, le profil clinique de tous les 3 groupes d’infection est compatible avec ETE C La reconnaissance du profil clinique typique de l’infection à ETEC peut conduire à une identification précoce de l’ETEC par les laboratoires de santé publique fédéraux et d’état.

Remerciements

Nous remercions Bert Bracy, Eileen Coulombe, Tracie Douglas, Steve Fisher, Joni Flickinger, Krista Hunt, David A Kelly, Becky Koster, Tony Macaluso, Jim Miller, Penny Mort, Monica Riccomini, Rick Sanchez, Nancy Sbragia, Robert Sack, Amber Scutt. , Robert Sobsey, Denise Stokich et Amy Weiss, du département de santé du district de Washoe County Reno, NV, pour leur aide dans cette enquête, et Christopher Braden, de la Direction de l’épidémiologie des maladies entériques aux Centers for Disease Control and Prevention Atlanta, GA , pour sa perspicacité et ses conseils Soutien financier Les centres de prévention et de contrôle des maladies, Bureau de la main-d’œuvre et du développement de carrière Conflits d’intérêts potentiels Tous les auteurs: aucun conflit