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Dépistage de la tuberculose évalué

“Le dépistage de la tuberculose rate 70% des cas latents”, rapporte The Guardian. Le journal affirme que les experts ont appelé à un changement de la politique de dépistage de la tuberculose (TB). Ils suggèrent qu’un test sanguin relativement nouveau devrait maintenant être utilisé pour examiner les arrivées au Royaume-Uni du sous-continent indien pour la tuberculose cachée ainsi que les arrivées d’autres régions à haut risque du monde. Ceci, dit-on, signifierait que le traitement pourrait être donné pour empêcher la plupart des cas de la forme latente ou cachée de la maladie de se transformer en tuberculose infectieuse complète.

Cette étude bien conçue vise à répondre à une question claire et importante pour les décideurs politiques. Il s’accompagne d’une analyse du coût global d’un changement de politique et, surtout, du coût de prévention d’un cas supplémentaire de tuberculose chez des personnes de différents pays, permettant aux chercheurs de proposer la meilleure approche pour dépister ceux qui viennent au Royaume-Uni de ces régions du monde.

Plusieurs articles ont mis l’accent sur le fait que la technique précédente de dépistage de la TB active, utilisant uniquement la radiographie, manquait 70% de la TB latente. Cette nouvelle stratégie a identifié 92% des cas latents, donc “manquant” seulement 8%. Les directives du Royaume-Uni spécifient actuellement les groupes de personnes qui sont proposées pour le dépistage de la tuberculose active et comprennent celles qui arrivent au Royaume-Uni en provenance de pays connus pour avoir des taux élevés de tuberculose. En spécifiant les pays pour le dépistage de la tuberculose latente ainsi que les cas actifs, et en utilisant ce nouveau test, il est probable que plus de gens peuvent être traités et guéris de cette maladie de plus en plus commune.

Un guide récent du NICE, mis à jour plus tôt cette année, contient une section sur le dépistage des nouveaux entrants et conseille un programme coordonné lié aux services locaux conçu pour détecter la tuberculose latente et commencer le traitement si nécessaire. Un test IGRA positif est l’un des tests suggérés, ainsi qu’un test cutané à la tuberculine positif chez les personnes de moins de 35 ans. Cette étude n’était pas encore publiée à l’époque et NICE a demandé que ce type d’étude coût-efficacité cible mieux le traitement de la tuberculose latente. Il y a une petite différence entre les conseils et les conclusions de cette étude, en ce qui concerne les pays qui sont recommandés pour ce type de dépistage de la tuberculose latente. Les détails de ceci sont donnés ci-dessous.

D’où vient l’histoire?

L’étude a été réalisée par des chercheurs de l’Imperial College de Londres et d’autres services TB du Royaume-Uni. La recherche a été financée par le Conseil de recherches médicales. L’étude a été publiée dans la revue médicale à comité de lecture The Lancet Infectious Diseases.

La couverture des nouvelles est généralement exacte. Les journaux mettent tous l’accent sur la mauvaise précision des radiographies thoraciques lorsqu’elles sont utilisées comme test de dépistage de la tuberculose, bien que l’étude ne se soit pas penchée sur cette question. Ils décrivent ensuite la nouvelle étude et ses principales conclusions, ainsi que l’appel des chercheurs à changer la politique de dépistage. Des citations d’un éventail de commentateurs sont également incluses, y compris un commentaire du ministère de la Santé selon lequel la recherche appuie les dernières directives de l’Institut national pour l’excellence clinique et la santé (NICE) sur la tuberculose, publié en mars 2011.

De quel type de recherche s’aggissait-t-il?

Il s’agissait d’une étude de cohorte accompagnée d’une analyse coût-efficacité. Entre 2008 et 2010, les chercheurs ont analysé les données recueillies auprès de 1 229 immigrants au Royaume-Uni, à partir des centres d’immigration de Westminster, Leeds et Blackburn. Les trois centres utilisaient un test sanguin relativement nouveau appelé test de libération de l’interféron-gamma (IGRA) spécifiquement pour tester la TB. Seules les personnes âgées de 35 ans ou moins qui avaient été dépistées pour une infection tuberculeuse latente ou cachée à l’aide de ce test ont été incluses dans l’analyse. Dans un modèle d’analyse décisionnelle, les résultats pour les personnes de différents pays d’origine ont été modélisés séparément afin que les chercheurs puissent tester la stratégie pour différents niveaux de TB sous-jacente.

La recherche a été menée avec soin et a fourni une réponse claire à la question de la précision du test lorsqu’il est utilisé dans une population similaire à ceux de ces centres. Il a également fourni une estimation de la rentabilité et du coût par cas de tuberculose évitée, dont les résultats semblent favorables et contribueront à éclairer la politique de dépistage des immigrants. Il y a quelques limites pratiques à la façon dont l’étude a été menée en termes de sélection des patients et aux hypothèses que les chercheurs ont dû formuler dans le modèle de décision. Il existe également différents tests IGRA, donc celui-ci n’est pas forcément le meilleur. Malgré ces points, la stratégie de test semble prometteuse.

Qu’est-ce que la recherche implique?

Les chercheurs expliquent que les cas de tuberculose diagnostiqués ont augmenté au Royaume-Uni de 6 167 à 9 040 au cours de la période allant de 10 ans à 2009, principalement en raison de l’augmentation du nombre de cas chez les immigrants nés à l’étranger. Ils disent que l’orientation nationale pour le dépistage des immigrants est entravée par un manque de données. Ils ont voulu combler ce déficit en trouvant le nombre de cas d’infection latente chez les immigrants au Royaume-Uni et en examinant la prévalence (taux de cas latents trouvés par 100 000 habitants) afin qu’ils puissent définir les groupes qui devraient être dépistés. Ils voulaient également modéliser le rapport coût-efficacité de différentes stratégies afin de pouvoir estimer le nombre de cas supplémentaires de tuberculose complète qui pourraient potentiellement être évités avec chaque stratégie et à quel coût pour le contribuable.

La tuberculose est une infection bactérienne contractée en respirant les bactéries qui la provoquent. Ces bactéries se propagent en éternuant ou en toussant chez une personne atteinte de tuberculose. Il existe deux principaux types de tuberculose, active et latente. Dans la tuberculose active, certaines personnes tombent malades quelques semaines ou mois après avoir respiré la bactérie et peuvent propager la maladie. Cependant, chez la plupart des gens, le système immunitaire du corps tue les bactéries et la personne ne tombe pas malade. Chez d’autres personnes, les bactéries ne sont pas tuées mais restent dans le corps à un niveau bas, et la personne ne tombe pas malade et n’est pas infectieuse. C’est ce qu’on appelle la TB latente. Les bactéries peuvent recommencer à se multiplier des mois ou des années plus tard (par exemple, si le système immunitaire de la personne est affaibli par une autre maladie comme le VIH) et qu’une tuberculose évolutive peut se développer.

Dans cette étude, les participants étaient tous de nouveaux entrants nés à l’étranger qui étaient venus au Royaume-Uni au cours des cinq dernières années et étaient âgés de 35 ans ou moins. Ils ont été examinés entre janvier 2008 et juillet 2010 à Westminster, Leeds et Blackburn après avoir été référés par des systèmes de dépistage au «point d’entrée», des unités de protection de la santé ou après s’être inscrits auprès des services de soins primaires. Ces centres desservent un total de 1,6 million de personnes, dont 6,5% sont nés à l’étranger.

Tous les participants ont été examinés en premier avec un questionnaire sur les symptômes suivi de quatre tests sanguins, y compris le test d’IGRA en une seule étape. Les immigrants qui présentaient des symptômes ou qui avaient obtenu un résultat positif au test IGRA ont été orientés vers une radiographie pulmonaire et une autre évaluation clinique pour voir s’ils avaient une tuberculose active. Ceux qui avaient une infection latente recevaient un traitement avec trois mois de deux médicaments ou six mois d’un médicament, conformément à leurs souhaits et aux directives britanniques habituelles.

Les chercheurs ont également posé des questions sur l’âge et le sexe, le statut vaccinal du BCG (confirmé par des preuves documentaires, des antécédents fiables de vaccination ou une cicatrice caractéristique) et le pays d’origine.

Les chercheurs ont utilisé des techniques standard pour leur analyse de rentabilité. Ils ont évalué l’intérêt de l’utilisation de ce test du point de vue du National Health Service britannique, en modélisant l’utilisation des tests IGRA pendant 20 ans. Deux questions principales ont été posées:

Quels sont les coûts du dépistage à différents seuils d’incidence?

Le dépistage à des seuils précis est-il une utilisation rentable des ressources et, dans l’affirmative, à quel seuil?

Quels ont été les résultats de base?

Parmi les 1 229 immigrants, 245 (20%) ont été testés positifs aux tests IGRA, 982 (80%) ont été testés négatifs et deux personnes (0,2%) ont eu des résultats indéterminés.

Ils disent que les résultats positifs étaient indépendamment liés à l’incidence de la tuberculose dans les pays d’origine des immigrants. Cela signifie que les résultats des tests étaient plus susceptibles d’être positifs dans les pays où les taux de tuberculose étaient plus élevés, en tenant compte d’autres facteurs également liés à une augmentation des taux (sexe masculin et âge).

Ils disent que la politique nationale actuelle de détection de la TB active a utilisé une radiographie pulmonaire chez des personnes provenant de pays où plus de 40 pour 100 000 personnes par an développent la tuberculose. Si cela était utilisé pour dépister la TB latente, il ne détecterait pas 71% des individus ayant une infection latente.

À partir de l’analyse de modélisation, ils ont trouvé que la stratégie la plus rentable serait de dépister les cas de tuberculose latente dans les pays où l’incidence de la tuberculose est supérieure à 250 cas pour 100 000 par an. L’utilisation du test IGRA entraînerait un coût supplémentaire de 17 956 £ pour chaque cas de tuberculose évité par rapport à la stratégie suivante la plus efficace.

La deuxième stratégie la plus rentable serait également d’examiner les immigrants du sous-continent indien, où il y a plus de 150 cas de tuberculose par 100 000 personnes par an. On a estimé que cela permettrait d’identifier 92% des immigrants infectés et de prévenir 29 autres cas de TB sur 20 ans par rapport à l’absence de dépistage.

Comment les chercheurs ont-ils interprété les résultats?

Les chercheurs disent que la mise en œuvre du dépistage de l’infection latente serait rentable. Ils recommandent le taux d’incidence (150 cas pour 100 000 par an) qui identifie la plupart des immigrants atteints de tuberculose latente et qui est susceptible d’empêcher un nombre important de futurs cas de tuberculose active.

Conclusion

Jusqu’à récemment, on ne savait pas qui choisir le mieux pour dépister la tuberculose latente. Cette recherche soutient les récentes décisions prises par NICE concernant la façon de filtrer et d’ajouter à la preuve sur qui, du point de vue coût-efficacité, il pourrait être préférable de cibler. C’était clairement un domaine qui nécessitait des recherches, car le dépistage de la tuberculose active à l’aide d’une radiographie pulmonaire n’était pas efficace pour identifier la TB latente. Les chercheurs font valoir plusieurs points au sujet de leur recherche:

La politique nationale britannique de NICE depuis 2006 spécifie que les immigrants qui ont l’intention de rester au Royaume-Uni pendant plus de six mois doivent être identifiés à leur point d’entrée, et ceux de certains pays ayant des radiographies thoraciques normales doivent être dépistés. Cela comprend les enfants de moins de 16 ans originaires de pays où l’incidence de la tuberculose est élevée, soit plus de 40 pour 100 000 par an, et les 16 à 35 ans originaires de pays subsahariens ou de plus de 500 100 000 par an. Les personnes âgées de plus de 35 ans ne sont pas dépistées parce que les risques de traitement l’emportent sur les avantages potentiels.

La suggestion ici est d’élargir les groupes soumis à des tests pour inclure le dépistage de la tuberculose latente chez les personnes âgées de 16 à 35 ans provenant de pays ayant des taux supérieurs à 150 cas pour 100 000 par an et ceux du sous-continent indien. Il s’agit en fait d’une approche de dépistage différente et il y aura plus de dépistage dans les pays où les taux de tuberculose sont les plus faibles.

Dans cette cohorte, la prévalence de l’infection latente était modérément élevée à 20%, et on ne sait pas exactement quelle serait la précision et la rentabilité du test dans les populations où la prévalence de la TB latente était plus faible. Les chercheurs affirment que leur étude pourrait être biaisée en faveur d’une prévalence accrue d’infection latente, car les personnes qui craignaient d’avoir la maladie pourraient être plus susceptibles de se présenter au dépistage.

Les chercheurs ont été incapables de tester l’exactitude du test contre les tests cutanés à la tuberculine, qui est un moyen alternatif de tester les infections latentes, car ce test cutané n’est pas systématiquement pratiqué sur les nouveaux entrants.

Les modèles économiques reposent sur certaines hypothèses, notamment que tous les patients identifiés avec une infection latente sont traités et guéris. Différentes estimations pourraient résulter de l’hypothèse d’une résistance aux médicaments, par exemple.

Dans l’ensemble, il s’agit d’une étude utile qui sera probablement discutée par ceux qui décident des politiques de dépistage de l’immigration. Le test sanguin IGRA en une étape peut s’avérer être l’option préférée, mais il est trop tôt pour dire que c’est la meilleure approche. Ce n’est pas le seul test et d’autres travaux sont nécessaires pour comparer différents protocoles de dépistage (tels qu’un test cutané à la tuberculine avec IGRA comparé au test cutané seul ou à l’IGRA seul). Il existe également différents types de test IGRA, dont certains peuvent avoir des coûts différents.