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Guide de pratique clinique pour la prise en charge de la candidose: mise à jour par la Société des maladies infectieuses d’Amérique

Il est important de se rendre compte que les directives ne peuvent pas toujours tenir compte des variations individuelles entre patients. Elles ne visent pas à supplanter le jugement du médecin concernant des patients particuliers ou des situations cliniques particulières. IDSA considère que le respect de ces directives est volontaire. être faite par le médecin à la lumière des circonstances individuelles de chaque patient

candidémie, candidose invasive, diagnostic fongique, azoles, échinocandines

RÉSUMÉ

Contexte

Infection invasive due à Candida est en grande partie une condition associée au progrès médical, et est largement reconnue comme une cause majeure de morbidité et de mortalité dans l’environnement de soins de santé Il existe au moins des espèces distinctes de Candida qui causent des maladies humaines, mais% est causée par les agents pathogènes les plus communs, C albicans, C glabrata, C tropicalis, C parapsilosis, et C krusei Chacun de ces organismes a un potentiel de virulence unique, la susceptibilité antifongique et l’épidémiologie, mais pris dans leur ensemble, les infections significatives dues à ces organismes sont généralement appelées candidose invasive Les infections à Mucosal Candida – en particulier celles qui impliquent l’oropharynx, l’œsophage et le vagin – ne sont pas considérées comme des maladies classiquement invasives, mais elles sont incluses dans ces directives Depuis la dernière itération de ces directives, […] ont été de nouvelles données sur le diagnostic, la prévention et le traitement de la candidose invasive prouvée ou soupçonnée, Les recommandations révisées pour la gestion de la candidose sont les suivantes: Voici les recommandations révisées pour la prise en charge de la candidose En raison de la pertinence de la ligne directrice en pédiatrie, l’American Academy of Pediatrics AAP et la Pediatric Infectious Diseases Society ont révisé et approuvé cette ligne directrice. Le groupe MSG a également approuvé ces lignes directrices. Le groupe a suivi un processus d’élaboration de lignes directrices qui a été adopté par la Société américaine des maladies infectieuses IDSA, qui comprend une méthode systématique de notation de la qualité des preuves très faible, faible, modérée et élevée. force de la recommandation faible ou forte Figure Les lignes directrices ne visent pas à remplacer le jugement clinique dans la prise en charge individuelle des patients Une description détaillée des méthodes, des antécédents et des résumés des données probantes à l’appui de chaque recommandation est disponible de la ligne directrice

Figure Vue largeTélécharger la diapositive Approche et implications pour évaluer la qualité des preuves et la force des recommandations à l’aide du classement des recommandations Évaluation, développement et évaluation Méthodologie GRADE utilisation illimitée du chiffre accordé par le réseau US GRADE Figure Voir grandDownload slideApproach and implications to rating the Qualité de la preuve et force des recommandations utilisant le classement des recommandations Évaluation, développement et évaluation Méthodologie GRADE utilisation sans restriction du chiffre accordé par le réseau US GRADE

Quel est le traitement de la candidémie chez les patients non neutropéniques

Recommandations

Une échinocandine caspofungine: dose de charge mg, puis mg par jour; micafungine: mg par jour; anidulafungine: dose de charge mg, puis mg par jour est recommandé comme traitement initial forte recommandation; Preuve de haute qualité Fluconazole, intraveineuse ou orale, mg mg / kg dose de charge, puis mg mg / kg par jour est une alternative acceptable à une échinocandine comme traitement initial chez des patients sélectionnés, y compris ceux qui ne sont pas gravement malades et qui sont considérés comme improbable avoir une forte recommandation de l’espèce Candida résistante au fluconazole; Données probantes de haute qualité Le test de sensibilité à l’azole est recommandé pour tous les isolats sanguins et autres souches de Candida cliniquement pertinentes. Il faut envisager un test de sensibilité à l’échinocandine chez les patients préalablement traités par échinocandine et chez ceux ayant une infection par C glabrata ou C parapsilose ; données de faible qualité Une transition d’échinocandine à fluconazole habituellement en dedans de jours est recommandée chez les patients qui sont cliniquement stables, qui ont des isolats sensibles au fluconazole, par exemple les albicans C et qui présentent des hémocultures répétées après le début du traitement antifongique; données probantes de qualité moyenne Pour l’infection par C glabrata, la transition vers des doses plus élevées de fluconazole mg mg / kg par jour ou de voriconazole – mg / kg deux fois par jour ne devrait être envisagée que chez les patients sensibles au fluconazole ou au voriconazole; preuves de faible qualité Formulation lipidique amphotéricine B AmB – mg / kg par jour est une alternative raisonnable en cas d’intolérance, de disponibilité limitée ou de résistance à d’autres agents antifongiques. données probantes de haute qualité La transition de l’amB au fluconazole est recommandée après les jours chez les patients qui ont des isolats qui sont sensibles au fluconazole, qui sont cliniquement stables et chez qui les cultures répétées sous traitement antifongique sont fortement recommandées; données probantes de haute qualité Parmi les patients chez lesquels on soupçonne une infection à Candida résistante à l’azole et à l’échinocandine, une formulation lipidique AmB – mg / kg par jour est recommandée; Preuve de faible qualité Voriconazole mg mg / kg deux fois par jour pour les doses, puis mg mg / kg deux fois par jour est efficace pour la candidémie, mais offre peu d’avantage sur le fluconazole comme traitement initial forte recommandation; données probantes de qualité moyenne Le voriconazole est recommandé comme traitement oral à doses réduites pour certains cas de candidémie en raison de la forte recommandation de C krusei; Preuves de faible qualité Tous les patients atteints de candidémie non neutropéniques doivent subir un examen ophtalmologique dilaté, effectué de préférence par un ophtalmologiste, dans la première semaine suivant le diagnostic. Preuves de faible qualité Des hémocultures de suivi doivent être réalisées tous les jours ou tous les deux jours afin de déterminer le moment où la candidémie a été confirmée. Preuves de faible qualité La durée recommandée du traitement de la candidémie sans complications métastatiques évidentes est de plusieurs semaines après la clairance documentée des espèces de Candida dans le sang et la résolution des symptômes attribuables à la candidémie. preuve de qualité moyenne

II Les cathéters veineux centraux devraient-ils être retirés chez les patients non neutropéniques présentant une candidémie?

Recommandation

Les CVC des cathéters veineux centraux doivent être retirés le plus tôt possible au cours de la candidémie lorsque la source est présumée être le CVC et que le cathéter peut être retiré sans danger; cette décision doit être individualisée pour chaque recommandation forte du patient; preuve de qualité moyenne

III Quel est le traitement de la candidémie chez les patients neutropéniques

Recommandations

Une échinocandine caspofungine: dose de charge mg, puis mg par jour; micafungine: mg par jour; anidulafungine: dose de charge mg, puis mg par jour est recommandé comme traitement initial forte recommandation; Preuve de qualité modérée La formulation de lipides AmB, – mg / kg par jour, est une alternative efficace mais moins attrayante en raison du potentiel de toxicité forte recommandation; données probantes de qualité modérée Fluconazole, mg / kg, dose d’attaque, puis mg, mg / kg par jour, est une solution de rechange pour les patients qui ne sont pas gravement malades et qui n’ont reçu aucune recommandation antérieure pour une exposition azolée faible; données probantes de faible qualité Le fluconazole, en mg mg / kg par jour, peut être utilisé pour la thérapie de réduction au cours d’une neutropénie persistante chez des patients cliniquement stables ayant des isolats sensibles et une clairance documentée de la clairance sanguine faible; preuves de faible qualité Voriconazole, mg mg / kg deux fois par jour pour les doses, puis – mg – mg / kg deux fois par jour, peut être utilisé dans les situations où une couverture de moisissures supplémentaires est souhaitée faible recommandation; données probantes de faible qualité Le voriconazole peut également être utilisé comme traitement de réduction de la neutropénie chez les patients cliniquement stables dont la clairance sanguine a été établie et chez les isolats qui sont vulnérables à la recommandation faible du voriconazole; données de faible qualité Pour les infections dues à C krusei, à une échinocandine, à une formulation lipidique AmB, ou au voriconazole, il est recommandé de recommander fortement; données probantes de faible qualité La durée minimale recommandée du traitement de la candidémie sans complications métastatiques est de plusieurs semaines après la clairance documentée de Candida dans le sang, à condition que la neutropénie et les symptômes attribuables à la candidémie aient fait l’objet de recommandations fermes; données de faible qualité Les observations ophtalmologiques de l’infection choroïdienne et vitreuse sont minimes jusqu’à la guérison de la neutropénie; par conséquent, les examens funduscopic dilatés devraient être effectués dans la première semaine après le rétablissement de neutropenia recommandation forte; données de faible qualité Chez le patient neutropénique, les sources de candidose autres qu’un CVC, par exemple, prédominent dans le tractus gastro-intestinal. Le retrait du cathéter doit être considéré sur une base individuelle; données de faible qualité Facteurs stimulant les colonies de granulocytes Les transfusions de granulocytes mobilisés par le G-CSF peuvent être envisagées dans les cas de candidémie persistante avec une faible recommandation de neutropénie prolongée; preuve de faible qualité

IV Quel est le traitement de la candidose hépatosplénique disséminée chronique

Recommandations

Traitement initial avec une formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour OU une échinocandine micafungine: mg par jour; caspofungine: dose de charge-mg, puis mg par jour; ou anidulafungine: une dose de charge -mg, puis mg par jour, pendant plusieurs semaines est recommandée, suivie de fluconazole par voie orale, mg mg / kg par jour, pour les patients qui sont peu susceptibles d’avoir une forte recommandation d’isolat résistant au fluconazole; données probantes de faible qualité La thérapie doit se poursuivre jusqu’à ce que les lésions disparaissent lors de l’imagerie répétée, qui dure généralement plusieurs mois. L’interruption prématurée du traitement antifongique peut entraîner une rechute. données de faible qualité Si une chimiothérapie ou une greffe de cellules hématopoïétiques est requise, elle ne doit pas être retardée en raison de la présence de candidose chronique disséminée, et le traitement antifongique doit être poursuivi pendant toute la période à haut risque pour prévenir les rechutes. données de faible qualité Chez les patients qui présentent des fièvres persistantes débilitantes, un traitement de courte durée par des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des corticostéroïdes peut être considéré comme une recommandation faible; preuve de faible qualité

Quel est le rôle du traitement empirique de la candidose invasive soupçonnée chez les patients non neutropéniques dans l’unité de soins intensifs

Recommandations

Un traitement antifongique empirique doit être envisagé chez les patients gravement malades présentant des facteurs de risque de candidose invasive et aucune autre cause connue de fièvre et doit être basé sur l’évaluation clinique des facteurs de risque, des marqueurs de substitution pour candidose invasive et / ou des données de culture de sites non stériles ; Preuves de qualité modérée Un traitement antifongique empirique doit être instauré dès que possible chez les patients présentant les facteurs de risque ci-dessus et présentant des signes cliniques de choc septique. données probantes de qualité moyenne Traitement empirique préféré de la candidose soupçonnée chez les patients non neutropéniques de l’unité de soins intensifs L’unité de soins intensifs est une échinocandine caspofongine: dose de charge de mg, puis mg par jour; micafungine: mg par jour; anidulafungin: dose de charge de mg, puis mg recommandation quotidienne forte; Preuve de qualité modérée Fluconazole, mg / kg, dose de charge, puis mg mg / kg par jour, est une alternative acceptable pour les patients qui n’ont pas été exposés récemment à l’azole et ne sont pas colonisés par des souches de Candida résistantes aux azoles; preuve de qualité modérée Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, est une alternative s’il existe une intolérance à d’autres agents antifongiques forte recommandation; données probantes de faible qualité La durée recommandée de la thérapie empirique pour la candidose invasive soupçonnée chez les patients qui s’améliorent est de plusieurs semaines, de la même façon que pour le traitement de la candidémie faible recommandée; données de faible qualité Pour les patients qui n’ont pas de réponse clinique au traitement antifongique empirique par jour et qui ne présentent pas de candidose invasive subséquente après le début du traitement empirique ou qui ont un test diagnostique négatif non lié à la culture avec un risque prédictif négatif élevé. valeur, il faudrait envisager d’arrêter la thérapie antifongique forte recommandation; preuve de faible qualité

VI Une prophylaxie devrait-elle être utilisée pour prévenir la candidose invasive dans le cadre d’une unité de soins intensifs?

Recommandations

Fluconazole, -mg mg / kg dose de charge, puis mg mg / kg par jour, pourrait être utilisé chez les patients à haut risque dans les USI adultes avec un taux élevé de% de candidose invasive faible recommandation; preuves de qualité modérée Une alternative est de donner une échinocandine caspofungine: -mg dose de charge, puis mg par jour; anidulafungine: dose de charge-mg puis mg par jour; ou micafungine: mg faible recommandation quotidienne; Preuves de faible qualité L’administration quotidienne de chlorhexidine à des patients en soins intensifs, dont il a été démontré qu’elle réduit l’incidence des infections sanguines, y compris la candidémie, pourrait être considérée comme une recommandation faible. preuve de qualité moyenne

VII Quel est le traitement de la candidose néonatale, y compris l’infection du système nerveux central?

Quel est le traitement de la candidose invasive et de la candidémie

Recommandations

AmB désoxycholate, mg / kg par jour, est recommandé pour les nouveau-nés avec candidose disséminée forte recommandation; Preuve de qualité modérée Fluconazole, mg / kg par voie intraveineuse ou orale par jour, est une alternative raisonnable chez les patients qui n’ont pas été sous prophylaxie par le fluconazole forte recommandation; données probantes de qualité moyenne Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, est une alternative, mais doit être utilisée avec prudence, en particulier en présence d’une atteinte des voies urinaires faible recommandation; données probantes de faible qualité Les échinocandines doivent être utilisées avec prudence et généralement en traitement de rattrapage ou dans des situations où la résistance ou la toxicité empêche l’utilisation du désoxycholate AmB ou du fluconazole faible recommandé; données de faible qualité Une ponction lombaire et un examen de la rétine dilatée sont recommandés chez les nouveau-nés ayant des cultures positives pour les espèces de Candida provenant du sang et / ou de l’urine. Preuve de faible qualité L’imagerie par tomographie ou échographie du tractus génito-urinaire, du foie et de la rate doit être réalisée si les hémocultures sont constamment positives pour l’espèce Candida; preuve de basse qualité Le retrait du CVC est fortement recommandé. Preuves de qualité modérée La durée recommandée du traitement pour la candidémie sans complications métastatiques évidentes est de plusieurs semaines après la clairance documentée de l’espèce Candida dans la circulation sanguine et la résolution des signes attribuables à la candidémie forte recommandation; Preuves de faible qualitéQu’est-ce que le traitement des infections du système nerveux central chez les nouveau-nés?

Recommandations

Pour le traitement initial, AmB désoxycholate, mg / kg par voie intraveineuse par jour, est recommandé forte recommandation; données probantes de faible qualité Un schéma thérapeutique alternatif est l’AMB liposomale, mg / kg par jour, recommandation forte; données probantes de faible qualité L’ajout de flucytosine, en mg / kg, une fois par jour, peut être considéré comme un traitement de sauvetage chez les patients n’ayant pas présenté de réponse clinique au traitement initial par AmB, mais les effets indésirables sont souvent faibles; données probantes de faible qualité Pour le traitement de réduction après que le patient a répondu au traitement initial, le fluconazole, en mg / kg par jour, est recommandé pour les isolats qui sont susceptibles d’être fortement recommandés pour le fluconazole; données probantes de faible qualité Le traitement doit se poursuivre jusqu’à ce que tous les signes, symptômes et liquide céphalo-rachidien et les anomalies radiologiques, si elles sont présentes, résolvent une forte recommandation. données de faible qualité Les dispositifs du système nerveux central (SNC) infectés, y compris les drains et les dérivations de la ventriculostomie, doivent être retirés si cela est fortement recommandé; Preuves de faible qualitéQuelles sont les recommandations pour la prophylaxie dans le cadre de l’unité de soins intensifs néonatals?

Recommandations

Dans les pépinières avec des taux élevés de% de candidose invasive, prophylaxie par voie intraveineuse ou orale fluconazole, – mg / kg deux fois par semaine pendant des semaines, chez les nouveau-nés avec poids à la naissance & lt; g est recommandé recommandation forte; données probantes de haute qualité La nystatine orale, unités par jour pendant des semaines, est une alternative au fluconazole chez les nouveau-nés ayant un poids à la naissance & lt; g dans des situations où la disponibilité ou la résistance empêche l’utilisation de la recommandation faible de fluconazole; preuve de qualité modérée La lactoferrine bovine orale mg / jour peut être efficace chez les nouveau-nés & lt; g mais n’est pas actuellement disponible dans les hôpitaux américains faible recommandation; preuve de qualité moyenne

VIII Quel est le traitement de la candidose intra-abdominale

Recommandations

Un traitement antifongique empirique doit être envisagé chez les patients présentant des signes cliniques d’infection intra-abdominale et des facteurs de risque importants de candidose, y compris une chirurgie abdominale récente, des fuites anastomotiques ou une pancréatite nécrosante forte recommandation; Preuves de qualité modérée Le traitement de la candidose intra-abdominale doit inclure un contrôle à la source, avec un drainage approprié et / ou un débridement recommandé; données probantes de qualité moyenne Le choix du traitement antifongique est le même que pour le traitement de la candidémie ou de la thérapie empirique chez les patients non neutropéniques de l’USI Voir les sections I et V; Preuves de qualité modérée La durée du traitement doit être déterminée par l’adéquation du contrôle à la source et la réponse clinique forte recommandation; preuve de faible qualité

IX L’isolement des espèces Candida du tractus respiratoire nécessite-t-il un traitement antifongique?

Recommandation

La croissance de Candida des sécrétions respiratoires indique habituellement la colonisation et exige rarement le traitement avec la thérapie antifongique forte recommandation; preuve de qualité moyenne

X Quel est le traitement des infections intravasculaires à Candida, y compris l’endocardite et les infections des implants cardiaques?

Quel est le traitement de l’endocardite à Candida

Recommandations

Pour l’endocardite valvulaire native, la formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, avec ou sans flucytosine, mg / kg fois par jour, ou haute dose échinocandine caspofungine mg par jour, micafungine mg par jour, ou anidulafungine mg par jour est recommandée pour la thérapie initiale forte recommandation ; données de faible qualité Un traitement de descente au fluconazole, – mg – mg / kg par jour, est recommandé chez les patients qui ont des isolats de Candida sensibles, qui ont démontré une stabilité clinique et qui ont éliminé Candida de la forte circulation sanguine; données probantes de faible qualité Le voriconazole oral, – mg – mg / kg deux fois par jour, ou les comprimés de posaconazole, mg par jour, peut être utilisé comme traitement de descente pour les isolats qui sont sensibles à ces agents, mais non susceptibles de recommander le fluconazole faible; Preuve de très faible qualité Le remplacement de la valve est recommandé. le traitement doit continuer pendant au moins des semaines après la chirurgie et pour une durée plus longue chez les patients présentant des abcès périvalvulaires et d’autres complications forte recommandation; données de faible qualité Chez les patients qui ne peuvent pas être remplacés par des valvules, une suppression à long terme par le fluconazole, en doses de – mg – mg / kg par jour, si l’isolat est sensible, est fortement recommandée; données de faible qualité Pour l’endocardite à prothèse valvulaire, les mêmes schémas antifongiques suggérés pour l’endocardite à valve native sont fortement recommandés; Preuve de faible qualité Traitement antifongique suppressif chronique avec fluconazole, – mg – mg / kg par jour, est recommandé pour prévenir la récurrence forte recommandation; Preuves de faible qualitéQu’est-ce que le traitement de l’infection à Candida des dispositifs cardiaques implantables?

Recommandations

Pour les stimulateurs cardiaques et les implants cardiaques défibrillateurs, l’ensemble du dispositif doit être retiré recommandation forte; Preuve de qualité modérée La thérapie antifongique est la même que celle recommandée pour l’endocardite valvulaire native forte recommandation; données de faible qualité Pour les infections limitées aux poches de générateur, des semaines de traitement antifongique après l’enlèvement de l’appareil sont recommandées forte recommandation; preuves de faible qualité Pour les infections impliquant les fils, au moins des semaines de traitement antifongique après le retrait du fil est recommandé forte recommandation; données de faible qualité Pour les dispositifs d’assistance ventriculaire qui ne peuvent pas être retirés, le schéma antifongique est le même que celui recommandé pour l’endocardite valvulaire native; Preuves de faible qualité Traitement suppressif chronique avec le fluconazole si l’isolat est sensible, tant que le dispositif reste en place est fortement recommandé; Preuves de faible qualitéQuel est le traitement de la thrombophlébite suppurée de Candida?

Recommandations

L’ablation du cathéter et l’incision et le drainage ou la résection de la veine, si possible, est recommandé recommandation forte; preuves de faible qualité Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, ou fluconazole, – mg – mg / kg par jour, ou une échinocandine caspofungine mg par jour, micafungine mg par jour ou anidulafungine mg par jour pendant au moins semaines après la candidémie si elle a disparu est recommandé forte recommandation; données probantes de faible qualité Un traitement par paliers de fluconazole, en doses de mg / kg par jour, doit être envisagé chez les patients ayant initialement répondu à l’amibose ou à l’échinocandine, qui sont cliniquement stables et qui présentent une forte recommandation d’isolat sensible au fluconazole; données de faible qualité La résolution du thrombus peut être utilisée comme preuve pour arrêter un traitement antifongique si les données cliniques et de culture sont favorables à une forte recommandation; preuve de faible qualité

XI Quel est le traitement pour les infections à Candida ostéoarticulaire

Quel est le traitement de l’ostéomyélite à Candida

Recommandations

Fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant – mois OU une échinocandine caspofungin – mg par jour, micafungin mg par jour, ou anidulafungin mg par jour pendant au moins des semaines suivies de fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant – mois est recommandé fortement; données de faible qualité Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, pendant au moins des semaines suivies de fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant – mois est une recommandation faible alternative moins attrayante; données de faible qualité Le débridement chirurgical est recommandé dans certains cas, recommandation forte; Preuves de faible qualitéQu’est-ce que le traitement contre l’arthrite septique Candida Fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant des semaines ou une échinocandine caspofungine – mg par jour, micafungine mg par jour, ou anidulafungine mg par jour pendant des semaines suivie par fluconazole, mg mg / kg par jour, pour au moins semaines est recommandé forte recommandation; données de faible qualité Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, pendant des semaines, suivi de fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant au moins des semaines est une recommandation faible alternative moins attrayante; données de faible qualité Le drainage chirurgical est indiqué dans tous les cas de forte arthrite septique. Preuves de qualité modérée Pour l’arthrite septique impliquant un dispositif prothétique, l’enlèvement du dispositif est recommandé recommandation forte; données probantes de qualité moyenne Si le dispositif prothétique ne peut pas être retiré, une suppression chronique par le fluconazole, en mg mg / kg par jour, si l’isolat est sensible, est fortement recommandée; preuve de faible qualité

XII Quel est le traitement de l’endophtalmie à Candida

Quelle est l’approche générale de l’endophtalmie à Candida

Recommandations

Tous les patients présentant une candidémie doivent subir un examen rétinien dilaté, effectué de préférence par un ophtalmologiste, au cours de la première semaine de traitement chez les patients non neutropéniques afin de déterminer si l’endophtalmie est présente; Preuves de faible qualité Pour les patients neutropéniques, il est recommandé de retarder l’examen jusqu’à la récupération des neutrophiles forte recommandation; Preuves de faible qualité L’étendue de la choriorétinite d’infection oculaire avec ou sans atteinte maculaire et avec ou sans vitrite doit être déterminée par une recommandation forte de l’ophtalmologiste; données probantes de faible qualité Les décisions concernant le traitement antifongique et l’intervention chirurgicale doivent être prises conjointement par un ophtalmologiste et un médecin spécialiste des maladies infectieuses; Preuves de faible qualitéQuel est le traitement de la choriorétinite à Candida sans vitamine

Recommandations

Pour les isolats sensibles au fluconazole- / voriconazole, fluconazole, dose de charge, mg mg / kg, puis – mg – mg / kg par jour OU voriconazole, dose de charge mg mg / kg par voie intraveineuse deux fois par jour, puis mg mg / kg par voie intraveineuse ou orale deux fois par jour est recommandé forte recommandation; données probantes de faible qualité Pour les isolats résistants au fluconazole- / voriconazole, AmB liposomale, – mg / kg par voie intraveineuse par jour, avec ou sans flucytosine par voie orale, mg / kg par jour est recommandé. preuves de faible qualité Avec atteinte maculaire, agents antifongiques comme indiqué ci-dessus PLUS injection intravitréenne soit de désoxycholate AmB, – μg / mL d’eau stérile, soit de voriconazole, μg / mL d’eau stérile ou de solution saline normale, pour assurer un niveau rapide d’activité antifongique recommandation forte recommandée; Preuve de faible qualité La durée du traitement doit être d’au moins – semaines, avec la durée finale en fonction de la résolution des lésions comme déterminé par des examens ophtalmologiques répétés forte recommandation; Preuves de faible qualitéQu’est-ce que le traitement de la choriorétinite à Candida avec la vitamine?

Recommandations

La thérapie antifongique décrite ci-dessus pour la choriorétinite sans vitrite, PLUS l’injection intravitréenne soit de désoxycholate d’amphotéricine B, – μg / mL d’eau stérile, soit de voriconazole, μg / mL d’eau stérile ou de solution saline normale est fortement recommandée; Preuve de faible qualité La vitrectomie devrait être considérée pour réduire le fardeau des organismes et pour permettre l’élimination des abcès fongiques qui sont inaccessibles aux agents antifongiques systémiques forte recommandation; Preuves de faible qualité La durée du traitement doit être d’au moins – semaines, la durée finale dépendant de la résolution des lésions, telle que déterminée par des examens ophtalmologiques répétés. preuve de faible qualité

XIII Quel est le traitement de la candidose du système nerveux central?

Recommandations

Pour le traitement initial, AmB liposomale, mg / kg par jour, avec ou sans flucytosine par voie orale, mg / kg fois par jour est recommandé forte recommandation; Preuves de faible qualité Pour la thérapie de réduction après que le patient a répondu au traitement initial, le fluconazole, – mg – mg / kg par jour, est recommandé fortement recommandé; données probantes de faible qualité Le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que tous les signes et symptômes et les anomalies du liquide céphalorachidien et des anomalies radiologiques aient été résolus. données de faible qualité Les dispositifs infectés du SNC, y compris les drains de ventriculostomie, les shunts, les stimulateurs, les dispositifs de reconstruction prothétiques et les plaquettes de biopolymères qui administrent une chimiothérapie doivent être enlevés si possible. données de faible qualité Pour les patients chez lesquels un dispositif ventriculaire ne peut pas être retiré, AmB désoxycholate pourrait être administré à travers le dispositif dans le ventricule à une dose allant de mg à mg en mL% dextrose dans l’eau faible recommandation; preuve de faible qualité

XIV Quel est le traitement des infections des voies urinaires dues aux espèces de Candida

Quel est le traitement de Candiduria asymptomatique

Recommandations

L’élimination des facteurs prédisposants, tels que les cathéters vésicaux à demeure, est recommandée chaque fois que possible. Preuves de faible qualité Un traitement avec des agents antifongiques n’est PAS recommandé à moins que le patient n’appartienne à un groupe à haut risque de dissémination; les patients à haut risque comprennent les patients neutropéniques, les nourrissons de très faible poids à la naissance & lt; g, et les patients qui vont subir une manipulation urologique forte recommandation; Preuves de faible qualité Les patients neutropéniques et les nourrissons de très faible poids à la naissance doivent être traités de la manière recommandée pour la candidémie voir les sections III et VII; Preuves de faible qualité Les patientes subissant des procédures urologiques doivent être traitées par fluconazole par voie orale, mg mg / kg par jour, ou désoxycholate AmB, – mg / kg par jour pendant plusieurs jours avant et après la procédure. preuve de faible qualitéQuel est le traitement de la cystite symptomatique de Candida

Recommandations

Chez les organismes sensibles au fluconazole, le fluconazole par voie orale, en mg / kg par jour pendant des semaines est recommandé. données probantes de qualité moyenne Pour C glabrata résistant au fluconazole, désoxycholate AmB, – mg / kg par jour pendant – jours OU flucytosine par voie orale, mg / kg par jour pendant plusieurs jours est recommandé recommandation forte; données de faible qualité Pour C krusei, AmB désoxycholate, – mg / kg par jour, par jour est recommandé forte recommandation; Preuve de faible qualité L’enlèvement d’un cathéter vésical à demeure, si possible, est fortement recommandé. données de faible qualité AmB désoxycholate irrigation de la vessie, mg / L d’eau stérile par jour pendant plusieurs jours, peut être utile pour le traitement de la cystite due à des espèces résistantes au fluconazole, comme C glabrata et C krusei faible recommandation; Preuves de faible qualitéQuel est le traitement de la pyélonéphrite ascendante symptomatique?

Recommandations

Pour les organismes sensibles au fluconazole, le fluconazole par voie orale, – mg – mg / kg par jour pendant des semaines est recommandé forte recommandation; données probantes de faible qualité Pour C glabrata résistant au fluconazole, désoxycholate AmB, – mg / kg par jour pendant une journée avec ou sans flucytosine par voie orale, en mg / kg par jour, est fortement recommandée; données de faible qualité Pour C glabrata résistant au fluconazole, une monothérapie par la flucytosine administrée par voie orale, en mg / kg par jour pendant des semaines, pourrait être considérée comme une recommandation faible; données de faible qualité Pour C krusei, AmB désoxycholate, – mg / kg par jour, par jour est recommandé forte recommandation; preuves de faible qualité L’élimination de l’obstruction des voies urinaires est fortement recommandée. données de faible qualité Pour les patients qui ont des tubes de néphrostomie ou des stents en place, envisager l’enlèvement ou le remplacement, si possible, une recommandation faible; preuve de faible qualitéQuel est le traitement de l’infection des voies urinaires à Candida associée aux boules de champignon

Recommandations

Une intervention chirurgicale est fortement recommandée chez les adultes. données probantes de faible qualité Un traitement antifongique indiqué ci-dessus pour une cystite ou une pyélonéphrite est recommandé. données probantes de faible qualité L’irrigation par des tubes de néphrostomie, si présents, avec du désoxycholate AmB, – mg d’eau stérile en ml, est recommandée. preuve de faible qualité

XV Quel est le traitement de la candidose vulvovaginale

Recommandations

Pour le traitement de la candidose vulvovaginite à Candida non compliquée, les agents antifongiques topiques, sans agent supérieur à un autre, sont fortement recommandés; données probantes de haute qualité Pour le traitement de la vulvovaginite à Candida non compliquée, une dose orale unique de fluconazole est recommandée. des preuves de haute qualité Pour la candidose aiguë sévère vulvovaginite, fluconazole, mg, donné toutes les heures pour un total de ou des doses, est recommandé de forte recommandation; évidence de haute qualité Pour C glabrata vulvovaginite qui ne répond pas aux azoles par voie orale, l’acide borique intravaginal topique, administré dans une capsule de gélatine, mg par jour, pendant des jours est une recommandation forte alternative; preuves de faible qualité Un autre agent alternatif pour l’infection par C glabrata est suppositoires intravaginaux de nystatine, unités quotidiennement pendant des jours forte recommandation; Preuve de faible qualité Une troisième option pour l’infection à C glabrata est la crème topique de% flucytosine seule ou en combinaison avec la crème% AmB administrée quotidiennement pendant quelques jours. données de faible qualité Pour candidose vulvo-vaginale récurrente, – jours de traitement d’induction avec un agent topique ou fluconazole par voie orale, suivie de fluconazole, mg par semaine pendant des mois, est recommandé forte recommandation; preuve de haute qualité

XVI Quel est le traitement de la candidose oropharyngée

Recommandations

Pour une maladie bénigne, des pastilles de clotrimazole, mg fois par jour, ou un comprimé mucoadhésif buccal -mg de miconazole appliqué sur la surface de la muqueuse au-dessus de la fosse canine une fois par jour pendant des jours sont recommandés forte recommandation; données probantes de haute qualité Les alternatives pour une maladie bénigne comprennent une suspension de nystatine U / mL – mL fois par jour, OU – des pastilles de nystatine U chaque fois par jour, des recommandations fortes d’un jour; données probantes de qualité moyenne Pour une maladie modérée à grave, le fluconazole par voie orale, – mg par jour, par jour, est recommandé. données probantes de haute qualité Pour la maladie réfractaire au fluconazole, une solution d’itraconazole, en mg une fois par jour, ou une suspension de posaconazole, en mg deux fois par jour pendant des jours puis en mg par jour, pendant plusieurs jours est recommandée; Preuves de qualité modérée Les alternatives à la maladie réfractaire au fluconazole comprennent le voriconazole, en mg deux fois par jour, ou la suspension orale de désoxycholate AmB, en mg / mL, une fois par jour, une forte recommandation; évidence de qualité moyenne Intraveineuse échinocandine caspofungine: -mg dose de charge, puis mg par jour; micafungine: mg par jour; ou anidulafungine: dose de charge de -mg, puis mg de désoxycholate AmB par jour ou par voie intraveineuse, mg / kg par jour, sont d’autres solutions de rechange pour les maladies réfractaires faible recommandation; Preuves de qualité modérée Une thérapie suppressive chronique est habituellement inutile. Si nécessaire pour les patients qui ont une infection récurrente, le fluconazole, mg fois par semaine, est recommandé recommandation forte; données probantes de haute qualité Pour les patients infectés par le VIH, un traitement antirétroviral est fortement recommandé pour réduire l’incidence des infections récurrentes. Preuve de haute qualité Pour la candidose liée à la prothèse, la désinfection de la prothèse, en plus de la thérapie antifongique, est recommandée. preuve de qualité moyenne

XVII Quel est le traitement de la candidose œsophagienne

Recommandations

Un traitement antifongique systémique est toujours nécessaire Un essai diagnostique de la thérapie antifongique est approprié avant d’effectuer un examen endoscopique. Preuve de haute qualité Oral fluconazole, – mg – mg / kg par jour, pendant – jours est recommandé forte recommandation; preuves de haute qualité Pour les patients qui ne peuvent pas tolérer un traitement oral, fluconazole intraveineux, mg mg / kg par jour, ou une échinocandine micafungine, mg par jour, caspofungine, dose de charge-mg, puis mg par jour, ou anidulafungine, mg par jour est recommandé forte; Preuve de haute qualité Une alternative moins préférée pour ceux qui ne peuvent pas tolérer la thérapie orale est AmB désoxycholate, – mg / kg forte recommandation quotidienne; données probantes de qualité moyenne Envisager de réduire le traitement par voie orale au moyen de fluconazole – mg – mg / kg par jour une fois que le patient est capable de tolérer un apport oral. données probantes de qualité moyenne Pour les maladies réfractaires au fluconazole, une solution d’itraconazole, en mg par jour, ou en voriconazole, en mg par kg deux fois par jour par voie intraveineuse ou orale, est recommandée pendant plusieurs jours; données probantes de haute qualité Les alternatives à la maladie réfractaire au fluconazole comprennent une micafungine d’échinocandine: mg par jour; caspofungine: dose de charge-mg, puis mg par jour; ou anidulafungine: mg par jour pendant des jours, OU AmB désoxycholate, – mg / kg par jour, pour jours forte recommandation; données probantes de qualité Une suspension de posaconazole, en mg deux fois par jour, ou en comprimés à libération prolongée, en mg, une fois par jour, pourrait être envisagée en cas de recommandation de maladie réfractaire au fluconazole; données probantes de faible qualité Chez les patients qui présentent une œsophagite récidivante, un traitement suppressif chronique par le fluconazole, – mg par semaine, est recommandé; données probantes de haute qualité Pour les patients infectés par le VIH, un traitement antirétroviral est fortement recommandé pour réduire l’incidence des infections récurrentes. preuve de haute qualité

INTRODUCTION

Dans une récente étude multicentrique sur la prévalence ponctuelle, l’espèce Candida a été identifiée comme l’agent pathogène le plus couramment associé à la circulation sanguine. Chez les patients atteints de candidémie et d’autres formes de candidose invasive, non-albicans Candida espèces constituent environ% de tous les isolats pertinents, ce qui représente une tendance stable dans de nombreuses régions du monde depuis plus d’une décennie Parmi les nombreuses manifestations cliniques de candidose, candidémie et candidose invasive ont été donnés La plus grande attention dans les essais cliniques La candidémie est associée à un pourcentage de mortalité attribuable , et encore plus élevé chez les personnes ayant un choc septique Plusieurs auteurs ont démontré que la mortalité est étroitement liée à la fois au traitement et / ou au contrôle à la source C’est-à-dire, une intervention précoce avec un traitement antifongique approprié Les CVC sont communément associés à la candidémie, mais les cathéters ne sont pas toujours la source, en particulier chez les patients neutropéniques chez qui le tractus gastro-intestinal est commun. La plupart des experts s’accordent à dire qu’une prise en charge attentive des CVC est cruciale pour la prise en charge globale de l’infection . La dépendance persistante aux hémocultures, notoirement insensibles comme marqueurs de la maladie, reste un obstacle majeur à une intervention précoce. le développement de tests non culturaux fiables est essentiel pour permettre une intervention précoce et un traitement antifongique plus ciblé chez un grand nombre de patients chez lesquels les hémocultures traditionnelles sont insensibles ou donnent des résultats inopportuns La distribution des espèces est également un défi important pour toutes les formes de candidose. et il y a considérable géographique, cen Variabilité de la prévalence des espèces de Candida pathogènes d’une région à l’autre et même d’une unité à l’autre En effet, la candidose n’est pas une mais plusieurs maladies, chaque espèce Candida présentant ses propres caractéristiques de tropisme tissulaire, propension à provoquer une maladie invasive, la virulence et la sensibilité antifongique Une connaissance pratique de l’épidémiologie locale et des taux de résistance antifongique est essentielle pour prendre des décisions thérapeutiques éclairées en attendant des données sur la culture et la susceptibilitéMalgré la robustesse globale des essais contrôlés randomisés examinant le traitement de la candidémie et autres formes de candidose invasive , aucun essai unique n’a démontré une supériorité évidente d’un agent thérapeutique par rapport à un autre Une analyse soigneuse de ces données cliniques conduit parfois à des conclusions contradictoires Par exemple, l’utilisation d’amphotéricine B AmB plus fluconazole est aussi efficace que mg de fluconazole par jour, à dose plus élevée, administré seul ndidémie , mais cette association a peu de place dans la pratique actuelle, d’autant que les échinocandines sont une alternative aussi sûre et efficace. De même, le voriconazole est aussi efficace que la stratégie de l’AMB séquentielle et du fluconazole pour la candidémie. Les echinocandines sont apparues comme des agents de choix pour la plupart des épisodes de candidémie et de candidose invasive, à l’exception du SNC, des yeux et des voies urinaires du système nerveux central. Ces préférences reposent sur un fort profil d’innocuité, la commodité, une activité fongicide précoce, une tendance à de meilleurs résultats sur la base des données d’études individuelles et des analyses combinées d’études de candidémie , et l’émergence de résistances azolées. Espèces de Candida L’émergence récente d’espèces de Candida multirésistantes complique encore le sele Il existe une abondance de données cliniques provenant de grands essais cliniques randomisés pour la candidémie, l’œsophagite à Candida, la candidose oropharyngée et les études de prophylaxie dans des populations particulières. , telles que les patients dans les unités de soins intensifs, les nouveau-nés et certains receveurs de greffe, et ces études ont conduit à d’importantes perspectives dans les approches thérapeutiques optimales dans ces populations vulnérables Pour les personnes présentant des manifestations moins courantes de la maladie, comme l’ostéomyélite, l’endophtalmie et endocardite, les recommandations thérapeutiques reposent en grande partie sur l’extrapolation d’études randomisées de patients atteints d’autres formes de maladie, de petites séries rétrospectives et de rapports anecdotiques. Il est donc essentiel d’évaluer ces données de façon continue afin de formuler des recommandations opportunes. des patients avec ces formes moins courantes de la candidose

Méthodes

Composition du panneau

La version la plus récente de la ligne directrice de l’IDSA sur la prise en charge des patients atteints de candidose a été publiée en . Pour cette mise à jour, le Comité directeur des normes et pratiques de l’IDSA a réuni un panel multidisciplinaire d’experts dans la prise en charge des candidoses. Le panel était composé de membres de l’IDSA et comprenait des médecins spécialistes des maladies infectieuses adultes et des maladies infectieuses pédiatriques. Tous les membres du panel ont été sélectionnés en fonction de leur expertise en mycologie clinique et / ou de laboratoire en mettant l’accent sur la candidose

Revue et analyse de la littérature

Les membres du panel ont été chargés d’examiner la littérature récente pour au moins un sujet, d’évaluer les preuves, de déterminer la force des recommandations et de développer des preuves écrites pour appuyer ces recommandations. PubMed, qui inclut Medline à présenter, a été recherché pour identifier les études pertinentes. Population étudiée / patient, intervention / indicateur, comparateur / contrôle, questions de résultats Des stratégies de recherche ont été élaborées et élaborées par des bibliothécaires indépendants du Health Sciences Library System de l’Université de Pittsburgh. Pour chaque question PICO, les bibliothécaires ont développé les stratégies de recherche en utilisant Le langage de commande de PubMed et les champs de recherche appropriés Les termes et mots-clés MeSH ont été utilisés pour les principaux concepts de recherche de chaque question PICO. Des articles ont été créés et confirmés avec les contributions des présidents des comités directeurs et du groupe. dirigeants d’août à Novembre Les recherches ont été finalisées et livrées entre fin novembre et janvier. Après que les recherches bibliographiques ont été effectuées, les auteurs ont continué à examiner la littérature et ont ajouté des articles pertinents au besoin.

Présentation du processus

Le comité s’est réuni deux fois en face à face et a tenu une série de conférences téléphoniques au cours d’une période. Le comité a examiné et discuté de toutes les recommandations, de leur force et de la qualité des données discutées et résolues. opinion de l’ensemble du panel Pour la version finale de ces lignes directrices, le groupe en tant que groupe a examiné toutes les sections individuelles

Examen des preuves: la méthode GRADE

GRADE est une approche systématique de l’élaboration des lignes directrices qui a été décrite en détail ailleurs L’IDSA a adopté GRADE dans le système GRADE, le groupe d’orientation attribue à chaque recommandation des notes distinctes pour la qualité des preuves sous-jacentes à la recommandation et pour la force. Les données provenant d’essais contrôlés randomisés commencent par une qualité «élevée» et les données provenant d’études d’observation commencent par une qualité «faible». Cependant, le panel peut juger que certaines caractéristiques des données justifient une diminution ou une augmentation de la qualité des preuves. GRADE donne des indications sur la façon dont ces facteurs devraient être évalués La force attribuée à une recommandation reflète principalement la confiance du groupe selon laquelle les avantages de suivre la recommandation l’emportent sur les inconvénients potentiels. La qualité des données est un facteur important dans le choix force de recommandation, ce n’est pas prescriptif

Lignes directrices et conflits d’intérêts

Le groupe d’experts s’est conformé à la politique de l’IDSA sur les conflits d’intérêts, qui exige la divulgation de tout intérêt financier ou autre susceptible d’être interprété comme constituant un conflit réel, potentiel ou apparent. identifier les liens avec les entreprises développant des produits susceptibles d’être affectés par la promulgation de la directive Informations sur l’emploi, les consultants, l’actionnariat, les honoraires, le financement de la recherche, les témoignages d’experts et la participation aux comités consultatifs d’entreprises. de savoir si le rôle d’un individu devrait être limité à la suite d’un conflit Les conflits d’intérêts potentiels sont énumérés dans la section Remerciements

Développement consensuel fondé sur des preuves

Les recommandations ont été examinées et approuvées par le Groupe multipartite, l’AAP de l’American Academy of Pediatrics et la Pediatric Infectious Diseases Society. La directive a été examinée et approuvée par le SPCA de l’IDSA et le Conseil d’administration de l’IDSA avant sa diffusion.

Dates de révision

À intervalles annuels, les présidents des panels seront invités à donner leur avis sur la nécessité de mettre à jour les lignes directrices en se fondant sur un examen de la littérature actuelle. Le SPCA de l’IDSA examinera cette contribution et déterminera la nécessité et le calendrier d’une mise à jour. ou un sous-ensemble de celui-ci sera convoqué pour discuter des changements potentiels

CONTEXTE

Agents antifongiques

Considérations pharmacologiques pour le traitement de la candidose

Les agents antifongiques systémiques qui se sont avérés efficaces pour le traitement de la candidose invasive comprennent les principales catégories: les polyènes amphotéricine B [AmB] désoxycholate, liposomale AmB, complexe lipidique AmB [ABLC] et dispersion colloïdale d’amphotéricine B [ABCD, non disponible aux États-Unis ], les triazoles fluconazole, itraconazole, voriconazole et posaconazole, les échinocandines caspofungine, anidulafungine et micafungine, et la flucytosine Les données d’un essai clinique récemment complété comparant l’isavuconazole à une échinocandine pour le traitement de la candidose invasive ne sont pas disponibles pour le moment. avec des stratégies pour optimiser l’efficacité grâce à une compréhension des propriétés pharmacocinétiques pertinentes

Amphotéricine B

La plupart des expériences avec AmB sont avec la préparation de désoxycholate Trois formulations lipidiques d’AmB ont été développées et approuvées pour utilisation chez l’homme: ABLC, ABCD et liposomale AmB Ces agents possèdent le même spectre d’activité que le désoxycholate AmB, mais les schémas posologiques quotidiens et les profils de toxicité Différencier pour chaque agent La formulation lipidique des agents AmB a des propriétés pharmacologiques différentes et des taux d’événements indésirables liés au traitement et ne devrait pas être échangé sans examen attentif. Dans ce document, une référence à AmB, sans dose spécifique ou autre discussion de forme, devrait être prise pour être une référence à l’utilisation générale de l’une des préparations AmB Pour la plupart des formes de candidose invasive, la dose intraveineuse typique pour AmB désoxycholate est – mg / kg par jour, mais des doses aussi élevées que mg / kg par jour devraient être considérées comme envahissantes. Infections à Candida causées par des espèces moins sensibles, telles que C glabrata et C krusei Le dosage typique de la formulation lipidique AmB est – mg / La néphrotoxicité est l’effet indésirable grave le plus fréquemment associé au traitement par désoxycholate AmB, entraînant des lésions rénales aiguës chez jusqu’à […]% des receveurs et une acidose tubulaire entraînant une perte d’électrolyse chez la majorité des patients Les AmB sont plus chers que le désoxycholate AmB, mais tous ont une néphrotoxicité nettement moindre La plupart des observateurs s’accordent à dire que les formulations lipidiques, à l’exception de ABCD, ont moins de réactions liées à la perfusion que le désoxycholate AmB. Les formulations d’AmB n’ont pas été formellement examinées dans des essais cliniques. Nous ne connaissons aucune forme de candidose pour laquelle les formulations lipidiques d’AmB sont supérieures au désoxycholate AmB en termes d’efficacité clinique. De plus, nous ne connaissons aucune situation dans laquelle des formulations lipidiques ne devrait pas être utilisé, à l’exception des infections des voies urinaires, en raison de l’excrétion rénale réduite du Les études de modèles animaux suggèrent un avantage pharmacocinétique et thérapeutique pour l’AmB liposomale dans le SNC Les données démontrant que la néphrotoxicité induite par le désoxycholate AmB est associée à une augmentation de la mortalité ont conduit de nombreux cliniciens à utiliser des formulations lipidiques d’AmB prouvées ou suspectées. candidose, en particulier chez les patients dans un environnement à haut risque, comme une unité de soins intensifs

Triazoles

Le fluconazole atteint des concentrations urinaires qui sont – fois les concentrations dans le sérum et, par conséquent, est l’option de traitement préférée pour la cystite symptomatique Pour les patients atteints de candidose invasive, fluconazole doit être administré avec une dose de charge moyenne de mg mg / kg, suivie d’une dose quotidienne moyenne de mg mg / kg La dose plus élevée mg par jour, mg / kg est souvent recommandée pour le traitement des infections à C glabrata sensibles, mais cela n’a pas été validé dans les essais cliniques L’élimination du fluconazole est presque entièrement rénal; ainsi, une réduction de dose est nécessaire chez les patients avec clairance de la créatinine & lt; Le traitement par la candidose invasive n’est pas bien étudié et est généralement réservé aux patients atteints de candidose muqueuse, en particulier ceux qui ont présenté un échec thérapeutique avec le fluconazole . L’absorption gastro-intestinale est variable chez les patients et la solution buvable par rapport à la formulation en capsule Les antagonistes des récepteurs histaminiques et les inhibiteurs de la pompe à protons entraînent une diminution de l’absorption de la capsule, alors que les boissons acides améliorent l’absorption . estomac vide Les formulations orales sont administrées aux adultes à raison de mg par jour pendant plusieurs jours, puis une fois par jour deux fois par jour. Le voriconazole a démontré une efficacité à la fois pour les candidoses muqueuses et invasives. avec une infection due à C krusei et fl Le C-glabrata CSF résistant à l’uconazole et le C-glabrata et les concentrations vitreuses sont>% de la concentration sérique, et le voriconazole s’est montré efficace dans les séries de cas pour ces sites d’infection Le voriconazole ne s’accumule pas sous forme active dans l’urine. La biodisponibilité orale du voriconazole est excellente et n’est pas affectée par le pH gastrique, mais elle diminue lorsque le médicament est administré avec de la nourriture Chez les adultes, le schéma posologique oral recommandé pour la candidose comprend une dose de charge de mg mg / kg deux fois par jour pour les doses, suivi de – mg – mg / kg deux fois par jour Le voriconazole intraveineux est complexé à une molécule de cyclodextrine; Après administration de doses de mg / kg toutes les heures, une dose d’entretien de – mg / kg toutes les heures est recommandée. En raison du potentiel d’accumulation de cyclodextrine et de néphrotoxicité chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal significatif, le voriconazole par voie intraveineuse n’est actuellement pas recommandé. liquidation & lt; Cependant, l’examen rétrospectif de l’utilisation du voriconazole par voie intraveineuse chez des patients dont la fonction rénale est inférieure à cette valeur limite n’a pas identifié d’effets toxiques, atténuant certaines de ces préoccupations Oral voriconazole ne nécessite aucun ajustement posologique pour l’insuffisance rénale. Le polymorphisme commun du gène codant pour l’enzyme métabolique primaire du voriconazole entraîne une grande variabilité des taux sériques Les interactions médicamenteuses sont fréquentes avec le voriconazole et devraient être Le voriconazole n’a pas été étudié systématiquement chez les espèces Candida résistantes au fluconazole et, à l’exception de C krusei, son utilisation est actuellement déconseillée. Chaque triazole peut être associé à des effets secondaires peu fréquents. les effets sont uniques au voriconazole ou plus communément associés avec des concentrations plus élevées de voriconazole, y compris les lésions hépatiques, les effets secondaires visuels, la photosensibilité, la périostite et les effets secondaires du SNC Posaconazole n’a pas d’indication de traitement de la candidose primaire Il démontre une activité in vitro similaire à celle du voriconazole, mais les données cliniques sont insuffisantes pour faire une recommandation fondée sur des preuves pour le traitement de la candidose autre que la candidose oropharyngée Le posaconazole est actuellement disponible sous forme de comprimé à libération prolongée, de suspension orale et de solution intraveineuse. La suspension buvable a une biodisponibilité imprévisible Le posaconazole par voie intraveineuse est administré en mg deux fois par jour pour les doses, puis en mg par jour. L’ivavuconazole est un médicament récemment administré par voie orale. approuvé triazole antifongique à spectre étendu approuvé avec excellent in vitro activité contre les espèces de Candida Une analyse préliminaire du grand essai international en double aveugle récemment achevé comparant l’isavuconazole à une échinocandine pour une candidose invasive suggère que l’isavuconazole ne répondait pas aux critères de communication personnelle de non-infériorité, Astellas US

Echinocandins

Les concentrations inhibitrices minimales des CMI des échinocandines sont faibles pour la plupart des espèces de Candida, y compris C glabrata et C krusei Cependant, de récentes séries de cas ont décrit des échecs thérapeutiques associés à la cystite. Les souches résistantes de C glabrata Candida parapsilosis démontrent des CMI naturellement plus élevées aux échinocandines que la plupart des autres espèces de Candida, ce qui soulève le risque que C parapsilosis soit moins sensible aux échinocandines. Chacun de ces agents a été étudié pour le traitement de la candidose œsophagienne. Des analyses poolées récentes de patients presque exclusivement non neutropéniques inclus dans des essais randomisés de traitement de la candidose invasive suggèrent un avantage de survie associé au traitement initial par l’échinocandine Toutes les échinocandines ont un effet indésirable minime , et invasive. effets Le pharmacologique proprement dit Les échinocandines atteignent des concentrations thérapeutiques dans tous les sites d’infection à l’exception de l’œil, du SNC et de l’urine La principale voie d’élimination est la dégradation non enzymatique. Les échinocandines nécessitent un ajustement posologique pour l’insuffisance rénale ou la dialyse. La caspofungine et la micafungine subissent un métabolisme hépatique minime, mais aucun médicament n’est un substrat majeur du cytochrome P La caspofungine est la seule échinocandine pour laquelle une réduction posologique est recommandée chez les patients présentant un dysfonctionnement hépatique modéré à sévère. les schémas posologiques pour la candidose invasive sont les suivants: caspofungine: dose de charge mg, puis mg par jour; anidulafungine: dose de charge mg, puis mg par jour; et micafungine: mg par jour sans dose de charge nécessaire

Flucytosine

La flucytosine présente une large activité antifongique contre la plupart des espèces de Candida, à l’exception de C krusei. Le composé est disponible aux États-Unis uniquement sous forme orale. Le médicament a une demi-vie courte et est habituellement administré à la dose de mg / kg fois par jour pour les patients ayant une fonction rénale normale Flucytosine démontre une excellente absorption après administration orale% -%, et la plupart du médicament est excrété inchangé microbiologiquement actif dans l’urine ; Le composé présente une forte pénétration dans le SNC et les yeux. La toxicité dépendante de la concentration entraîne une suppression de la moelle osseuse et une hépatite. La perfluosine est habituellement administrée en association avec un autre antifongique en raison d’un taux élevé d’émergence de la moelle osseuse. résistance en monothérapie L’utilisation la plus courante de flucytosine dans le cadre de l’infection à Candida est en association avec AmB pour les patients avec des infections plus réfractaires, telles que l’endocardite, la méningite ou l’endophtalmie Candida Occasionnellement, il est utilisé pour le traitement des voies urinaires symptomatiques candidose due à C glabrata résistant au fluconazole

Dosage pédiatrique

La pharmacocinétique des agents antifongiques varie considérablement entre les patients adultes et pédiatriques, et les données sur les doses chez les enfants sont limitées. Les propriétés pharmacologiques des agents antifongiques chez les enfants et les nourrissons ont été examinées en détail La dose optimale de désoxycholate AmB dans les nouveau-nés n’ont pas été clairement définis; une dose de mg / kg est généralement utilisée La sécurité, l’efficacité, l’aire sous la courbe et la concentration maximale d’ABLC – mg / kg par jour sont similaires chez les adultes et les enfants La pharmacocinétique de l’AMB liposomale chez les nouveau-nés et les enfants suggère La clairance du flucytosine est directement proportionnelle au taux de filtration glomérulaire, et les nourrissons ayant un très faible poids à la naissance peuvent accumuler des concentrations plasmatiques élevées en raison d’une mauvaise fonction rénale due à l’immaturité Ainsi, l’utilisation de la flucytosine La pharmacocinétique du fluonazole varie avec l’âge et le médicament est rapidement éliminé chez l’enfant. Ainsi, une dose quotidienne de fluconazole de mg / kg est nécessaire pour les nouveau-nés et les enfants La pharmacocinétique du voriconazole est également très variable chez les enfants Pour atteindre des expositions plasmatiques comparables à celles observées chez les adultes recevant des mg / kg toutes les heures, une dose de charge intraveineuse vorique On recommande l’administration d’onazole à raison de mg / kg deux fois par jour, suivie de mg / kg deux fois par jour chez l’enfant. La dose orale recommandée est mg / kg deux fois par jour, dose maximale mg Il n’y a pas de données sur le voriconazole chez les enfants. ans, et il n’y a pas d’études pédiatriques examinant la pharmacocinétique de la formulation intraveineuse, la suspension orale, ou les comprimés à libération prolongée de posaconazoleCaspofungin et micafungine sont approuvés par la Food and Drug Administration des États-Unis pour une utilisation chez les enfants Caspofungin est basé sur Surface corporelle plutôt que poids Le dosage chez l’enfant est une dose de charge de mg / m, suivie de mg / m / jour Des études préliminaires suggèrent une dose optimale de caspofungine chez les nouveau-nés de mg / m / jour La recommandation actuelle de micafungine pour la candidose invasive est mg / kg / jour, avec l’option d’augmenter à mg / kg / jour chez les enfants & lt; La dose optimale de micafungine chez les nouveau-nés est inconnue, mais elle devrait être de mg / kg / jour ou plus L’anidulafungine doit être administrée en mg / kg / jour chez les nouveau-nés et les enfants

Considérations pendant la grossesse

AmB est le traitement de choix pour les candidoses invasives chez les femmes enceintes Le fluconazole, l’itraconazole, le posaconazole et l’isavuconazole doivent être évités chez les femmes enceintes, en particulier celles du premier trimestre, en raison de la possibilité de malformations congénitales associées à leur utilisation. pendant la grossesse en raison d’anomalies fœtales observées chez les animaux Il existe peu de données concernant les échinocandines; ainsi, leur utilisation est mise en garde pendant la grossesse La flucytosine est contre-indiquée pendant la grossesse à cause d’anomalies fœtales observées chez les animaux

Surveillance thérapeutique des médicaments

Le suivi thérapeutique des médicaments TDM pour l’itraconazole, le voriconazole, le posaconazole et la flucytosine s’est avéré utile pour optimiser l’efficacité et limiter la toxicité chez les patients recevant un traitement pour diverses infections fongiques invasives, y compris la candidose muqueuse et invasive . Pour l’itraconazole, l’itraconazole et son métabolite bioactif hydroxy-itraconazole sont mesurés par chromatographie en phase liquide à haute pression (CLHP), la somme de ces deux paramètres doit être prise en compte dans l’évaluation des médicaments. niveaux Le succès du traitement a été associé à des concentrations ≥ mg / L et à la toxicité aux concentrations & gt; mg / L Les taux de bioessais sont – à -plus supérieurs à ceux mesurés par CLHP En raison de la pharmacocinétique non linéaire chez les adultes et des différences génétiques dans le métabolisme, il existe une variabilité intrapatiente et interpatiente des concentrations sériques de voriconazole TDM doit être envisagé chez les patients recevant du voriconazole , parce qu’une toxicité médicamenteuse a été observée à des concentrations sériques plus élevées et une réponse clinique réduite à des concentrations plus faibles La fenêtre de concentration thérapeutique du voriconazole est – mg / L Peu de données sont disponibles pour soutenir une concentration spécifique pour optimiser l’efficacité du posaconazole. la surveillance est principalement utilisée pour prévenir la toxicité associée à la concentration Concentrations de pointe & lt; mg / L sont recommandés pour éviter les effets prévisibles du foie et de la moelle osseuse

Test de sensibilité antifongique

Des efforts intensifs pour développer des méthodes de test de susceptibilité normalisées, reproductibles et pertinentes pour les champignons ont abouti à la mise au point du CLSI MA et du Comité européen sur les tests de susceptibilité aux antimicrobiens EUCAST pour les tests de susceptibilité des levures. tenir compte de la CMI, ainsi que des données pharmacocinétiques / pharmacodynamiques et des données sur les modèles animaux. Ils sont rapportés pour chaque espèce Des points de rupture ont été établis pour la plupart des espèces de Candida les plus communes, mais pas toutes.

Tableau Points de rupture clinique pour les agents antifongiques contre les espèces communes de Candida Candida Organisme Point de rupture clinique, μg / mLa Agent antifongique S SDD I R C albicans Fluconazole ≤ ≥ Itraconazole ≤ – ≥ Voriconazole ≤ – ≥ Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ ≥ C glabrata Fluconazole ≥ Itraconazole Voriconazole Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ ≥ C parapsilose Fluconazole ≤ ≥ Itraconazole Voriconazole ≤ – ≥ Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ C tropicale Fluconazole ≤ ≥ Itraconazole Voriconazole ≤ – ≥ Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ ≥ C krusei Fluconazole Itraconazole Voriconazole ≤ ≥ Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ ≥ Candida Organisme Point de rupture clinique, μg / mLa Agent antifongique S SDD I R C albicans Fluconazole ≤ ≥ Itraconazole ≤ – ≥ Voriconazole ≤ – ≥ Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ ≥ C Glabrata Fluconazole ≥ Itraconazole Voriconazole Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ ≥ C parapsilose Fluconazole ≤ ≥ Itraconazole Voriconazole ≤ – ≥ Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ C tropicale Fluconazole ≤ ≥ Itraconazole Voriconazole ≤ – ≥ Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ ≥ C krusei Fluconazole Itraconazole Voriconazole ≤ ≥ Posaconazole Anidulafungine ≤ ≥ Caspofungine ≤ ≥ Micafungine ≤ ≥ Lorsqu’aucune valeur n’est saisie, les données sont insuffisantes pour établir les points de rupture cliniques. Abréviations: I, intermédiaire; MIC, concentration inhibitrice minimale; R, résistant; S, sensible; Dans de nombreux cas, les seuils cliniques ont diminué par rapport à ceux utilisés précédemment. Par exemple, le seuil clinique antérieur de Candida pour la sensibilité au fluconazole était ≤ mg / L. la valeur sensible a été réduite à ≤ mg / L pour C albicans Pour C glabrata, aucun point de rupture n’est établi pour la sensibilité au fluconazole, à l’itraconazole, au posaconazole ou au voriconazole. Tableau Lorsqu’il n’y a pas de seuil clinique établi, la valeur seuil épidémiologique ECV un examen de la distribution des CMI au sein d’une espèce peut être utilisé. L’ECV est définie comme la CMI qui exclut les souches de type non sauvage, notamment les isolats susceptibles de contenir un mutant résistant L’ajout de la méthode ECV est particulièrement utile pour détecter l’émergence de la résistance chez une espèce de Candida dans une institutionLa susceptibilité de Candide Actuellement, la résistance antifongique chez les albicans C est rare. Cependant, les isolats individuels ne suivent pas nécessairement ce schéma général Des études de surveillance récentes suggèrent que la résistance au triazole chez les albinos C Les isolats de glabrata ont augmenté à un degré tel qu’il est difficile de dépendre de ces agents pour le traitement en l’absence de tests de sensibilité [,,] Une tendance similaire a commencé à apparaître pour une plus faible proportion d’isolats de C glabrata et d’échinocandines [,,] La valeur des tests de sensibilité pour d’autres espèces de Candida est moins claire, bien que la résistance chez les C tropicalis et C parapsilosis ait été rapportée par les établissements de soins tertiaires qui ont un usage intensif d’agents antifongiques la prise en charge de la candidémie et de la candidose invasive

Diagnostic de la candidose

Les cultures de sang ou d’autres échantillons prélevés dans des conditions stériles ont longtemps été considérées comme des étalons diagnostiques pour la candidose invasive. Les tests diagnostiques non culturels, comme les tests de détection d’antigènes, d’anticorps ou de β-D-glucanes, et la réaction en chaîne par polymérase Compléments aux cultures S’ils sont utilisés et interprétés judicieusement, ces tests permettent d’identifier davantage de patients atteints de candidose invasive et d’une meilleure thérapie antifongique directe Pour réaliser pleinement les avantages de combiner culture et non-culture, les cliniciens doivent examiner attentivement les types de candidose invasive. et les limites de chaque test, et interpréter les résultats des tests dans le contexte du contexte clinique

Utilisation des cultures dans le diagnostic de la candidose invasive

La candidose invasive englobe des entités: candidémie en l’absence de candidose profonde, candidémie associée à la candidose profonde et candidose profonde en l’absence de candidémie La distribution de ces entités est susceptible de différer selon les centres; dans l’ensemble, les données suggèrent que les groupes sont à peu près égale en taille La sensibilité globale des hémocultures pour le diagnostic de candidose invasive est d’environ% La limite de détection des hémocultures est ≤ unité formant colonie / ml De ce fait, les hémocultures doivent être positives pendant la grande majorité des infections sanguines à Candida actives. Elles peuvent être négatives en cas de candidémie à très bas niveau, de candidémie intermittente, de localisation profonde. candidose qui persiste après la stérilisation de la circulation sanguine, ou candidose profonde résultant de l’inoculation directe de Candida en l’absence de candidémie. Les hémocultures sont limitées par des délais d’attente médians à la positivité de – jours, allant de ≥ jours, et le fait qu’ils peuvent devenir positifs relativement tard dans l’évolution de la maladie Les cultures de tissus ou de liquides récupérés à partir de sites infectés au cours d’une candidose profonde la sensibilité de l’oor souvent & lt;% et les délais d’exécution lents, et nécessitent des procédures d’échantillonnage invasives qui peuvent être dangereuses ou contre-indiquées en raison de conditions médicales sous-jacentes

Antigène et détection d’anticorps

En Europe, la détection des antigènes Candida et des anticorps anti-Candida est mieux acceptée que les États-Unis. En général, la détection antigénique est limitée par la clairance rapide du sang Des inquiétudes ont été exprimées quant à la fiabilité des anticorps immunosuppressés. Les immunoglobulines sériques IgG sériques contre des antigènes spécifiques ont généralement mieux performé que les immunoglobulines M IgM, ce qui suggère que de nombreux patients ont des réponses amnésiques ou ont invasion tissulaire subclinique en cours Le test le mieux étudié est un test combiné anticorps mannane / antimannane, actuellement approuvé pour utilisation en Europe, mais pas aux États-Unis Platelia Candida Ag et Ab; Bio-Rad Dans une méta-analyse d’études, la sensibilité / spécificité pour le diagnostic de la candidose invasive de mannane et d’antimannane IgG individuellement était respectivement de% /% et% /% Les valeurs du test combiné étaient% et%, avec meilleures performances pour les infections à C. albicans, C glabrata et C tropicalis Dans une étude de candidémie, au moins un test était positif avant hémoculture chez% des patients Dans une étude de candidose hépatosplénique, au moins un test était positif avant les changements radiographiques en% des patients Ce test n’est pas largement utilisé aux Etats-Unis et son rôle dans le diagnostic et la prise en charge de la candidose invasive n’est pas clair

détection de β-D-glucane

le β-D-glucane est un constituant de la paroi cellulaire des espèces de Candida, des espèces d’Aspergillus, de Pneumocystis jiroveci et de plusieurs autres champignons. Un dosage du β-D-glucane sérique Fungitell; Les associés de Cape Cod, East Falmouth, Massachusetts ont été approuvés par la FDA comme un complément aux cultures pour le diagnostic des infections fongiques invasives Les résultats positifs ne sont pas spécifiques pour la candidose invasive, mais suggèrent plutôt la possibilité d’une infection fongique invasive. raison, parmi les populations de patients qui sont également à risque d’infections invasives, comme les receveurs de greffe de cellules hématopoïétiques, le β-D-glucane offre un avantage théorique sur des tests plus étroits pour la candidose. La détection du β-D-glucane peut identifier les cas de candidose invasive. Le traitement antifongique prophylactique ou empirique est susceptible d’avoir un impact sur les performances du test. D’une part, les agents antifongiques peuvent réduire la sensibilité diagnostique , mais diminuer la β-D les taux de -glucane peuvent également être corrélés avec les réponses à la thérapie antifongique Dans les méta-analyses des études de β-D-glucane, les sensitivi Un certain nombre de problèmes compliquent l’interprétation de ces données, y compris les incertitudes quant à la meilleure valeur limite pour un résultat positif, le nombre de tests positifs requis pour établir un diagnostic et la spécificité pour diagnostiquer une candidose invasive. et le moment optimal et la fréquence des tests chez les patients à risque Il existe une hétérogénéité marquée entre les études sur la façon de traiter ces problèmes, ainsi que chez les patients et les populations témoins, la portée et le type de pathogènes fongiques ciblés, les Espèces Candida, utilisation antifongique préalable, dosages spécifiques de β-D-glucane employés et autres aspects de la conception de l’étude et interprétation statistiqueLa principale préoccupation concernant la détection du β-D-glucane est le risque de mauvaise spécificité et de fausse positivité, qui peut être particulièrement problématique. les populations de patients pour lesquelles le diagnostic de non-culture serait le plus utile Par exemple, les résultats faussement positifs sont rares en h Les causes de fausse positivité incluent d’autres infections systémiques, telles que les bactériémies gram-positives et gram-négatives, certains antibiotiques, tels que l’amoxicilline-clavulanate intraveineuse non disponible aux États-Unis, hémodialyse, colonisation fongique, réception d’albumine ou d’immunoglobulines, utilisation de gaze chirurgicale ou autre matériel contenant du glucane, et mucosite ou d’autres perturbations de la muqueuse gastro-intestinale La spécificité du β-D-glucane peut être améliorée un seul résultat, mais une fausse positivité reste une limitation importante si les facteurs énumérés ci-dessus sont fréquents dans la population testée. Exemple extrême, sensibilité / spécificité par patient et valeurs prédictives positives et négatives de la surveillance de routine Test du β-D-glucane Dans une étude récente sur les receveurs d’une greffe de poumon, on a noté respectivement% /% et% /% De plus,% des patients avaient au moins un posi Ainsi, le test sera plus utile s’il est ciblé sur des sous-groupes de patients dont l’évolution clinique ou les facteurs de risque sont particulièrement évocateurs de candidose invasive ou d’autres infections fongiques. Le rôle du test du β-D-glucane sur des échantillons autres que le sérum dans le diagnostic de la candidose invasive n’est pas établie Études de test de β-D-glucane de CSF ont rapporté la sensibilité et la spécificité de% et% -%, respectivement, pour le diagnostic des infections fongiques du SNC non-Candida β-D-glucane Des données limitées suggèrent que les valeurs prédictives positives du β-D-glucane dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire sont faibles pour le diagnostic de la pneumonie fongique Il existe des rapports de cas pour le test des échantillons. recueillies à partir d’autres sites d’infection invasive à Candida Il existe des données limitées concernant l’utilité du test du β-D-glucane chez les enfants Le seuil optimal de positivité de Le test du β-D-glucane chez les enfants n’est pas connu Dans les études sur les immunocompétents non infectés, les taux moyens de β-D-glucane sont légèrement plus élevés chez les enfants que chez les adultes Actuellement, il n’est pas recommandé d’utiliser le β-D-glucane prise de décision clinique pédiatrique

Réaction en chaîne de la polymérase

La PCR Candida partage de nombreux avantages et inconvénients potentiels de la détection du β-D-glucane Comparé aux cultures, il a été démontré que les dosages PCR de diverses fractions du sang raccourcissent le délai de diagnostic de la candidose invasive et l’initiation du traitement antifongique et la spécificité de la PCR pour une candidose suspecte invasive dans une méta-analyse récente étaient respectivement% et% Dans la candidose invasive probable, la sensibilité de la PCR et des hémocultures était respectivement de% et%. La limitation majeure des études PCR est le manque de méthodologies standardisées et la validation multicentrique de la performance des tests. Une étude américaine multicentrique évaluant les performances d’un instrument autonome qui amplifie détecte l’ADN de Candida par PCR et T résonance magnétique T Biosystems, Lexington, Massachusett Ces tests sont approuvés par la FDA, mais leur rôle dans le diagnostic précoce et la prise en charge de la candidémie reste incertain jusqu’à ce que davantage de données soient disponibles. La PCR présente des avantages potentiels sur les dosages de β-D-glucane ou d’antigène-anticorps. la capacité d’identification des espèces, de détection de marqueurs moléculaires pour la résistance aux médicaments et de formatage multiplex En Europe, un test de PCR en temps réel multiplex en sang total SeptiFast, Roche qui détecte les bactéries et les champignons C albicans, C glabrata, C parapsilosis, C tropicalis , C krusei et Aspergillus fumigatus ont été étudiés dans plusieurs études sur la septicémie et la fièvre neutropénique Parmi les patients atteints de candidémie dans une étude, la sensibilité du test était de%; le seul résultat négatif a été observé avec C famata candidemia Le rôle de la PCR dans le test d’échantillons autres que le sang n’est pas établi

Test diagnostique de non culture pour la candidose invasive négative de culture de sang

La majorité écrasante des études ont examiné les diagnostics non culturels dans le contexte de la candidémie. Des données plus limitées sur la candidose profonde montrent comment ces tests peuvent identifier les cas actuellement manqués par les hémocultures. Dans une étude monocentrique de patients recrutés prospectivement, les sensibilités / les spécificités du test Fungitell β-D-glucane et un test PCR quantitative en temps réel ViraCor-IBT, Lee’s Summit, Missouri pour la candidose invasive étaient respectivement% /% et% /% Plus important encore, les sensibilités du sang prélevé simultanément les cultures, le dosage du β-D-glucane et les échantillons de PCR chez les patients présentant une candidose profonde, principalement la candidose intra-abdominale étaient respectivement de%,% et%. La combinaison d’une culture sanguine positive ou d’un dosage positif de β-D-glucane sensibilité pour la candidose invasive de%; Une seconde étude a étudié le dosage du β-D-glucane sérique, le score de Candida un score prédictif pour la candidose invasive basée sur les paramètres cliniques et le fardeau de la colonisation par Candida, et les scores prédictifs des indices de colonisation de Candida basés sur fardeau de la colonisation chez les patients recrutés de façon prospective qui étaient en USI chirurgicale dans les hôpitaux et qui présentaient un risque particulièrement élevé de candidose intra-abdominale La sensibilité / spécificité des résultats positifs consécutifs au β-D-glucane était de% /%. En plus d’identifier les cas non détectés par les hémocultures, le dosage du β-D-glucane était positif en moyenne et quelques jours avant les cultures intra-abdominales positives et l’instauration d’un traitement antifongique, respectivement. Les sensibilités des scores de Candida et les indices de colonisation étaient comparables au β-D-glucane, mais les spécificités étaient plus faibles ≤%. L’interprétation de la spécificité dans ces les études étaient compliquées par le fait que les contrôles négatifs étaient également à risque de candidose invasive. Par conséquent, on ne sait pas si les résultats positifs des contrôles étaient des faux positifs tels que définis dans les études ou des vrais positifs qui ont été manqués en raison de la faible sensibilité intra-abdominale. et les hémocultures En effet, ceci est un défi central dans l’évaluation de nouveaux diagnostics pour la candidose invasive: Comment les performances des tests peuvent-elles être mesurées avec précision lorsque l’étalon-or est inadéquat?

Quel est le traitement de la candidémie chez les patients non neutropéniques

Recommandations

Une échinocandine caspofungine: dose de charge mg, puis mg par jour; micafungine: mg par jour; anidulafungine: dose de charge mg, puis mg par jour est recommandé comme traitement initial forte recommandation; Preuve de haute qualité Fluconazole, intraveineuse ou orale, mg mg / kg dose de charge, puis mg mg / kg par jour est une alternative acceptable à une échinocandine comme traitement initial chez des patients sélectionnés, y compris ceux qui ne sont pas gravement malades et qui sont considérés comme improbable avoir une forte recommandation de l’espèce Candida résistante au fluconazole; Données probantes de haute qualité Le test de sensibilité à l’azole est recommandé pour tous les isolats sanguins et autres souches de Candida cliniquement pertinentes. Il faut envisager un test de sensibilité à l’échinocandine chez les patients préalablement traités par échinocandine et chez ceux ayant une infection par C glabrata ou C parapsilose ; données de faible qualité Une transition d’échinocandine à fluconazole habituellement en l’espace de quelques jours est recommandée chez les patients qui sont cliniquement stables, qui sont sensibles au fluconazole, par exemple, et qui ont des hémocultures répétées après le début du traitement antifongique. données probantes de qualité moyenne Pour les infections à C glabrata, la transition vers des doses plus élevées de fluconazole mg mg / kg par jour ou de voriconazole – mg / kg deux fois par jour ne devrait être envisagée que chez les patients sensibles au fluconazole ou au voriconazole; données de faible qualité Formulation lipidique AmB – mg / kg par jour est une alternative raisonnable en cas d’intolérance, de disponibilité limitée ou de résistance à d’autres agents antifongiques. données probantes de haute qualité La transition de l’amB au fluconazole est recommandée après les jours chez les patients qui ont des isolats qui sont sensibles au fluconazole, qui sont cliniquement stables et chez qui les cultures répétées sous traitement antifongique sont fortement recommandées; données probantes de haute qualité Parmi les patients chez lesquels on soupçonne une infection à Candida résistante à l’azole et à l’échinocandine, une formulation lipidique AmB – mg / kg par jour est recommandée; Preuve de faible qualité Voriconazole mg mg / kg deux fois par jour pour les doses, puis mg mg / kg deux fois par jour est efficace pour la candidémie, mais offre peu d’avantage sur le fluconazole comme traitement initial forte recommandation; données probantes de qualité moyenne Le voriconazole est recommandé comme traitement oral à doses réduites pour certains cas de candidémie en raison de la forte recommandation de C krusei; Preuves de faible qualité Tous les patients atteints de candidémie non neutropéniques doivent subir un examen ophtalmologique dilaté, effectué de préférence par un ophtalmologiste, dans la première semaine suivant le diagnostic. Preuves de faible qualité Des hémocultures de suivi doivent être réalisées tous les jours ou tous les deux jours afin de déterminer le moment où la candidémie a été confirmée. Preuves de faible qualité La durée recommandée du traitement de la candidémie sans complications métastatiques évidentes est de plusieurs semaines après la clairance documentée des espèces de Candida dans le sang et la résolution des symptômes attribuables à la candidémie. preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

Aucune étude clinique n’a démontré la supériorité du fluconazole sur les échinocandines pour le traitement des infections à C parapsilosis. De plus, des données d’observation récentes en Espagne chez presque des patients présentant une candidémie due à C parapsilosis ne suggèrent aucune différence de résultats chez les patients ayant reçu un traitement initial. une échinocandine par rapport à ceux qui ont reçu d’autres schémas Toute recommandation appuyant le fluconazole par échinocandine repose généralement sur des préoccupations théoriques plutôt que sur l’échec thérapeutique observé des échinocandines chez ces patients. Le voriconazole s’est révélé aussi efficace pour la candidémie invasive que le comparateur. Le voriconazole possède une activité contre la plupart des espèces de Candida, y compris C krusei , mais nécessite une administration plus fréquente, une pharmacocinétique moins prévisible, davantage d’interactions médicamenteuses et une faible tolérance auLe voriconazole administré par voie parentérale semble sûr lorsqu’il est administré à des patients présentant un dysfonctionnement rénal de base, malgré les craintes d’une éventuelle néphrotoxicité de son véhicule sulfobutyléther β-cyclodextrine Le voriconazole n’offre pas d’activité prévisible contre le glabrata résistant au fluconazole. [, -] Il remplit cependant une importante niche pour les patients qui sont sensibles au voriconazole et qui sont prêts à passer de l’échinocandine ou de l’AmB à la thérapie orale. Il existe des isolats de C krusei, C guilliermondii ou C glabrata résistants au fluconazole. l’itraconazole oral pour le traitement de la candidémie, étant donné le spectre antifongique similaire, la facilité d’administration, la pharmacocinétique supérieure et une meilleure tolérabilité du fluconazole. Le posaconazole possède une excellente activité in vitro contre la plupart des espèces Candida. Le comprimé à libération prolongée et la formulation intraveineuse utile à l’avenir, mais actuellement il n’y a pas rôle du posaconazole dans le traitement de la candidémie L’azole isavuconazole à large spectre présente une activité in vitro similaire à celle des espèces Candida, tout comme le voriconazole et le posaconazole, et pourrait s’avérer utile à l’avenir AmB a une large activité contre toutes les espèces Candida. C lusitaniae, qui est fréquemment résistante Les formulations lipidiques d’AmB sont préférées au désoxycholate AmB et doivent être envisagées en cas d’antécédents d’intolérance aux échinocandines et / ou aux azoles, l’infection est réfractaire aux autres traitements, l’organisme est résistant à d’autres agents, ou il y a une suspicion d’infection due à des levures non Candida, telles que Cryptococcus neoformans ou Histoplasma capsulatum Liposomal AmB, mg / kg par jour, s’est révélée aussi efficace que la micafungine pour le traitement de la candidémie L’émergence de résistants aux échinocandines et les isolats de Candida résistants à l’échinocandin / azole, en particulier le C glabrata, ont clairement été documentés, et cette découverte semble être La résistance au fluconazole est fréquente chez les isolats résistants à l’échinocandine , compliquant davantage les choix thérapeutiques Il n’existe actuellement aucune donnée prospective pour éclairer une décision, mais le groupe d’experts préconise la formulation de lipides AmB pour le traitement des patients présentant une candidémie due à des souches prouvées ou suspectées de multirésistances résistantes au fluconazole et à l’échinocandine jusqu’à ce que davantage de données soient disponibles. Des données récentes suggèrent que jusqu’à% des patients présentant une candidémie présentent une atteinte oculaire, et certains d’entre , endophtalmie menaçant la vision Ainsi, pour tous les patients présentant une candidémie, le groupe d’experts recommande fortement un examen fundoscopique dilaté, effectué de préférence par un ophtalmologiste, dans la première semaine suivant le début de la thérapie antifongique spécifique. stratifier les patients en fonction du risque afin d’éviter les Examen ophtalmologique chez tous les patients candidémiques Cette approche est probablement plus rentable que l’examen de tous les patients atteints de candidémie, mais les avantages potentiels de l’identification précoce de l’endophtalmie et de la prévention des pertes visuelles l’emportent largement sur les examens de fond. hémocultures tous les jours ou tous les deux jours jusqu’à ce que la démonstration de la clairance de Candida soit utile pour établir la durée appropriée du traitement antifongique. S’il n’y a pas de complications métastatiques de la candidémie, la durée du traitement doit être de quelques jours. Cette recommandation est basée sur les résultats de plusieurs essais prospectifs randomisés dans lesquels cette règle a été appliquée universellement et avec succès, et elle est généralement associée à peu de complications et de rechutes [ – , -,, -]

II Les cathéters veineux centraux devraient-ils être retirés chez les patients non neutropéniques présentant une candidémie?

Recommandation

Les CVC doivent être retirés le plus tôt possible au cours de la candidémie lorsque la source est présumée être le CVC et que le cathéter peut être retiré sans danger; cette décision doit être individualisée pour chaque recommandation forte du patient; preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

Les cathéters veineux centraux et autres dispositifs intravasculaires sont des facteurs de risque importants dans le développement et la persistance de la candidémie chez les patients non neutropéniques [, -,] Un CVC est présent chez au moins% des patients non neutropéniques avec candidémie au moment de l’hémoculture diagnostique [ , -,, -] La relation entre la candidémie et les CVC a été établie sur la base de l’observation, de l’expérience clinique et de la compréhension du rôle du biofilm dans la genèse des infections sanguines La candidémie chez les patients non neutropéniques Les CVC contaminés sont indéniables, mais une controverse subsiste quant à la meilleure façon de distinguer une candidémie associée à un cathéter de celle associée à une autre source, comme le tractus gastro-intestinal. Aucune étude clinique prospective n’a été conçue pour examiner la De plus, plusieurs analyses rétrospectives ont abouti à des conclusions très différentes concernant La controverse se poursuit, certains groupes plaident pour une approche strictement individualisée de chaque patient et d’autres pour une approche qui supprime les CVC chez tous les patients candidémiques non neutropéniques chez qui Aucune étude prospective n’a démontré de bénéfice de survie pour l’élimination précoce du CVC chez les patients présentant une candidémie, mais la plupart des études ont démontré une durée plus courte de la candidémie et / ou une tendance vers de meilleurs résultats [, -,, ,, -]] L’analyse combinée récente des essais de candidémie a observé un bénéfice de survie parmi ceux qui ont subi un retrait CVC à un moment donné pendant le traitement de la candidémie Le bénéfice de survie appliqué aux patients à tous les niveaux de sévérité de la maladie. Les membres du comité croient fermement que les CVC devraient être retirés si cela peut être fait en toute sécurité lorsque la candidémie est documentée chez le patient non neutropénique. Il est intuitif que chaque patient atteint de candidémie doit être géré individuellement en ce qui concerne l’élimination ou la rétention du CVC, mais la plupart des données appuient une approche qui conduit à un retrait précoce chez les patients non neutropéniques chez lesquels le cathéter est une source probable d’infection. , le rôle du tractus gastro-intestinal comme source de candidose disséminée est évident à partir des études d’autopsie, mais chez un patient individuel, il est difficile de déterminer les contributions relatives du tractus gastro-intestinal par rapport au CVC comme principale source de candidémie. exception faite pour la candidémie due à la parapsilose C, très fréquemment associée aux CVC [,,,] Une analyse rétrospective récente incluant principalement des patients non neutropéniques souligne l’influence de l’élimination précoce des CVC, en particulier chez les patients atteints d’une infection par C parapsilose. résultat

III Quel est le traitement de la candidémie chez les patients neutropéniques

Recommandations

Une échinocandine caspofungine: dose de charge mg, puis mg par jour; micafungine: mg par jour; anidulafungine: dose de charge mg, puis mg par jour est recommandé comme traitement initial forte recommandation; Preuve de qualité modérée La formulation de lipides AmB, – mg / kg par jour, est une alternative efficace mais moins attrayante en raison du potentiel de toxicité forte recommandation; données probantes de qualité moyenne Le fluconazole, la dose de charge de -mg mg / kg, puis la dose de mg / kg par jour est une solution de rechange pour les patients qui ne sont pas gravement malades et qui n’ont reçu aucune recommandation antérieure d’exposition azolée faible; données probantes de faible qualité Le fluconazole, en mg mg / kg par jour, peut être utilisé pour la thérapie de réduction au cours d’une neutropénie persistante chez des patients cliniquement stables ayant des isolats sensibles et une clairance documentée de la clairance sanguine faible; preuves de faible qualité Voriconazole, mg mg / kg deux fois par jour pour les doses, puis – mg – mg / kg deux fois par jour, peut être utilisé dans les situations où une couverture de moisissures supplémentaires est souhaitée faible recommandation; données probantes de faible qualité Le voriconazole peut également être utilisé comme traitement de réduction de la neutropénie chez les patients cliniquement stables dont la clairance sanguine a été bien documentée et dont les isolats sont susceptibles de présenter une recommandation faible pour le voriconazole; données de faible qualité Pour les infections dues à C krusei, à une échinocandine, à une formulation lipidique AmB ou au voriconazole, il est recommandé de recommander fortement; données probantes de faible qualité La durée minimale recommandée du traitement de la candidémie sans complications métastatiques est de plusieurs semaines après la clairance documentée de Candida dans le sang, à condition que la neutropénie et les symptômes attribuables à la candidémie aient été résolus; données de faible qualité Les observations ophtalmologiques de l’infection choroïdienne et vitreuse sont minimes jusqu’à la guérison de la neutropénie; par conséquent, les examens funduscopic dilatés devraient être effectués dans la première semaine après le rétablissement de neutropenia recommandation forte; données de faible qualité Chez le patient neutropénique, les sources de candidose autres qu’un CVC, par exemple, prédominent dans le tractus gastro-intestinal. Le retrait du cathéter doit être considéré individuellement sur la base d’une forte recommandation; données de faible qualité Facteurs stimulant les colonies de granulocytes Les transfusions de granulocytes mobilisés par le G-CSF peuvent être envisagées dans les cas de candidémie persistante avec une faible recommandation de neutropénie prolongée; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Les nombres de patients neutropéniques inclus dans les études de traitement de la candidémie sont faibles. Dans ces essais,% de caspofungines contre% de receveurs de désoxycholate AmB ,% de receveurs de micafungine contre% d’AmB liposomale. Les patients recevant et% de receveurs de micafungine contre% de caspofungines avec neutropénie au début du traitement ont été traités avec succès. L’essai contrôlé randomisé de l’anidulafungine vs fluconazole a recruté trop peu de patients neutropéniques avec candidémie pour générer des données significatives sur l’efficacité En rétrospective Des résultats positifs pour le traitement primaire des patients neutropéniques ont été rapportés en% de ceux recevant le désoxycholate AmB,% de ceux recevant fluconazole, et% de ceux recevant caspofungin Des aperçus supplémentaires peuvent être glaned des données dérivées des études de thérapie antifongique empirique impliquant patients fébriles avec neutropénie qui avaient une candidémie à ba Dans ces études, la candidémie initiale a été éliminée en% de ceux traités par AmB désoxycholate vs% de ceux traités par AmB liposomale et en% de ceux traités par caspofungine contre% de ceux traités par AmB liposomale l’essai suggère également que le voriconazole est un choix raisonnable pour les patients fébriles avec neutropénie et candidose invasive suspectée pour laquelle une couverture de moisissures supplémentaire est souhaitée Une revue systématique a été menée pour analyser les données disponibles générées dans les essais de traitement et les essais empiriques. Cette étude a regroupé les résultats d’un traitement avec de la micafungine ou des comparateurs liposomaux AmB ou caspofungine pour la candidémie dans le cadre d’une neutropénie associée à une tumeur maligne. essais randomisés ont démontré le succès Sur la base de ces données limitées, les taux de réussite du traitement antifongique de la candidémie chez les patients neutropéniques ne semblent pas sensiblement différents de ceux rapportés dans les grands groupes randomisés. Cependant, les conclusions peuvent être limitées par un biais significatif d’inscription de patients sélectionnés. Bien que ces données ne suggèrent pas de résultats moins favorables associés au fluconazole et au voriconazole, de nombreux experts préfèrent la formulation lipidique AmB ou une échinocandine, qui sont fongicides, en première ligne. Comme pour les patients non neutropéniques, la durée recommandée du traitement de la candidémie chez les patients neutropéniques est de quelques jours après résolution des signes et symptômes attribuables et de la clairance sanguine des espèces de Candida, à condition que la neutropénie soit rétablie. , un médicament antifongique doit être poursuivi jusqu’à La prise en charge des cathéters intravasculaires chez les patients neutropéniques présentant une candidémie est moins directe que chez leurs homologues non neutropéniques. La prise en charge des cathéters intravasculaires chez les patients neutropéniques présentant une candidémie est moins évidente que chez leurs homologues non neutropéniques. Les données pour l’ablation du cathéter sont moins convaincantes, et l’ablation du cathéter crée souvent des problèmes d’accès intraveineux importants. Une analyse des patients recrutés dans les essais de traitement de phase n’a pas démontré les avantages cliniques significatifs de l’élimination du cathéter dans des analyses multivariées. ajusté pour d’autres mesures de signification pronostique Le groupe d’experts suggère que le retrait du cathéter soit considéré individuellement, en tenant compte de la faisabilité et du risque de retrait. Un facteur extrêmement important influençant l’issue de la candidémie chez les patients neutropéniques. Ents est la récupération des neutrophiles pendant le traitement Dans de multiples études de cohortes de patients cancéreux présentant une candidémie et des analyses groupées d’essais randomisés, la neutropénie persistante était associée à une plus grande probabilité d’échec du traitement [,,,] Ceci a conduit à l’amélioration des stratégies récolter des granulocytes provenant de donneurs, y compris des volontaires communautaires, en utilisant la mobilisation du G-CSF, qui a été démontrée sûre et faisable L’analyse de sous-ensembles de personnes dans des études de phase / granulocyte, des observations rétrospectives et des petites études de cohorte. Dans un essai contrôlé randomisé, les perfusions de granulocytes ont été associées à peu de toxicités, mais un petit nombre de patients dans les sous-groupes d’infection a limité les conclusions sur l’efficacité . la prise en compte des perfusions de granulocytes dans certaines situations, lorsqu’une telle possible

IV Quel est le traitement de la candidose hépatosplénique disséminée chronique

Recommandations

Traitement initial avec une formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour OU une échinocandine micafungine: mg par jour; caspofungine: dose de charge-mg, puis mg par jour; ou anidulafungine: une dose de charge -mg, puis mg par jour, pendant plusieurs semaines est recommandée, suivie de fluconazole par voie orale, mg mg / kg par jour, pour les patients qui sont peu susceptibles d’avoir une forte recommandation d’isolat résistant au fluconazole; données probantes de faible qualité La thérapie doit se poursuivre jusqu’à ce que les lésions disparaissent lors de l’imagerie répétée, qui dure habituellement plusieurs mois. L’interruption prématurée du traitement antifongique peut entraîner une rechute. données de faible qualité Si une chimiothérapie ou une greffe de cellules hématopoïétiques est nécessaire, elle ne doit pas être retardée en raison de la présence de candidose chronique disséminée et le traitement antifongique doit être poursuivi pendant toute la période de risque élevé afin de prévenir les rechutes. données probantes de faible qualité Chez les patients qui présentent des fièvres persistantes débilitantes, le traitement à court terme de semaines avec des anti-inflammatoires non stéroïdiens ou des corticostéroïdes peut être considéré comme une recommandation faible; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

La candidose chronique disséminée est un syndrome peu fréquent observé presque entièrement chez les patients atteints de tumeurs malignes hématologiques et qui viennent de guérir d’une neutropénie Candida albicans est l’espèce la plus fréquemment isolée, mais C tropicalis, C glabrata, C krusei et d’autres espèces Candida ont été impliqués Fièvre, inconfort du quadrant supérieur droit, nausées et élévation des enzymes hépatiques après le retour des neutrophiles et persistant pendant des mois sauf si le traitement est initié Tomodensitométrie assistée par ordinateur, imagerie par résonance magnétique IRM, tomographie par émission de positrons PET-CT Les biopsies de lésions peuvent révéler des levures et des hyphes en floraison, mais les organismes peuvent ne pas être observés sur les spécimens de biopsie et ne poussent souvent pas en culture. conduisant certains à suggérer que la candidose chronique disséminée représente un syndrome de reconstitution immunitaire Approches au traitement des maladies chroniques candidose innée sont basées sur des rapports de cas anecdotiques et des séries ouvertes Les premières expériences avec AmB étaient décourageantes; un tiers des patients sont morts en quelques mois avec une infection active, et la mortalité globale était de Avec l’utilisation d’agents antifongiques plus récents, la mortalité a diminué globalement et est fortement liée à la rechute de la leucémie. Le fluconazole seul ou suite à l’induction d’AmB s’est avéré efficace De plus en plus, les patients reçoivent une prophylaxie par le fluconazole, et présentent donc un risque accru d’infection par Un organisme résistant au fluconazole Dans cette population, un azole à spectre élargi ou une échinocandine est une thérapie plus appropriée. Seuls quelques rapports notent une expérience avec le voriconazole ou le posaconazole pour cette affection, mais les échinocandines sont de plus en plus utilisées pour traiter cette infection. le traitement doit être administré jusqu’à ce que toutes les lésions aient été résolues par radiographie afin d’éviter les rechutes. L’IRM ou la TEP-TDM semblent être les plus sensibles. des modalités de montée en charge, mais coûteuses ; La chimiothérapie standard et la greffe de cellules hématopoïétiques doivent être poursuivies lorsqu’elles sont cliniquement appropriées et ne doivent pas être retardées en raison d’une candidose. Cependant, un traitement antifongique doit être poursuivi pendant la période d’immunosuppression pour prévenir une rechute de l’infection. [,, -] Il existe des preuves que ce syndrome pourrait être une forme de reconstitution immunitaire et que des corticostéroïdes ou des anti-inflammatoires pourraient jouer un rôle chez certains patients. Plusieurs chercheurs ont signalé une défervescence rapide et une amélioration des tests hépatiques en cas de corticostéroïdes. administré en association avec des agents antifongiques [,,,] Le dosage des corticostéroïdes est généralement de – mg / kg par jour de prednisone par voie orale. La durée du traitement stéroïdien, bien que très variable, a été généralement de plusieurs semaines, administrée en dose progressive [ ,] Cependant, le rôle des corticostéroïdes dans cette maladie n’est toujours pas clair

Quel est le rôle du traitement empirique de la candidose invasive soupçonnée chez les patients non neutropéniques dans l’unité de soins intensifs

Recommandations

Un traitement antifongique empirique doit être envisagé chez les patients gravement malades présentant des facteurs de risque de candidose invasive et aucune autre cause connue de fièvre et doit être basé sur l’évaluation clinique des facteurs de risque, des marqueurs de substitution pour candidose invasive et / ou des données de culture de sites non stériles ; Preuves de qualité modérée Un traitement antifongique empirique doit être instauré dès que possible chez les patients présentant les facteurs de risque ci-dessus et présentant des signes cliniques de choc septique. Preuves de qualité modérée La thérapie empirique préférée pour la candidose suspectée chez les patients non neutropéniques aux soins intensifs est une échinocandine caspofongine: dose de charge de mg, puis mg par jour; micafungine: mg par jour; anidulafungin: dose de charge de mg, puis mg recommandation quotidienne forte; Preuve de qualité modérée Fluconazole, mg / kg, dose de charge, puis mg mg / kg par jour, est une alternative acceptable pour les patients qui n’ont pas été exposés récemment à l’azole et ne sont pas colonisés par des souches de Candida résistantes aux azoles; preuve de qualité modérée Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, est une alternative s’il existe une intolérance à d’autres agents antifongiques forte recommandation; données probantes de faible qualité La durée recommandée de la thérapie empirique pour la candidose invasive soupçonnée chez les patients qui s’améliorent est de plusieurs semaines, de la même façon que pour le traitement de la candidémie faible recommandée; données de faible qualité Pour les patients qui n’ont pas de réponse clinique au traitement antifongique empirique par jour et qui ne présentent pas de candidose invasive subséquente après le début du traitement empirique ou qui ont un test diagnostique négatif non lié à la culture avec un risque prédictif négatif élevé. valeur, il faudrait envisager d’arrêter la thérapie antifongique forte recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

L’utilisation optimale des facteurs de risque et l’état de colonisation pour obtenir des systèmes de notation cliniques et l’interprétation de tests diagnostiques non basés sur la culture pour identifier les patients atteints de candidose invasive pour initier un traitement antifongique empirique précoce ont fait l’objet de nombreuses études rétrospectives et monocentriques. Résultats prometteurs Des essais cliniques prospectifs bien conçus dans ce domaine ont été difficiles à réaliser et de nombreuses questions demeurent sans réponse. Les facteurs de risque de développement d’une candidose invasive comprennent la colonisation par Candida, la gravité de la maladie, l’exposition à des antibiotiques à large spectre, chirurgie majeure récente, en particulier chirurgie abdominale, pancréatite nécrosante, dialyse, nutrition parentérale, corticostéroïdes, et l’utilisation de CVCs La thérapie empirique basée uniquement sur la colonisation avec des espèces de Candida semble inadéquate Des études prospectives évaluant l’étendue de la colonisation de Candida avec sco Il a été démontré que plusieurs études ont porté sur des modèles de prédiction pour identifier les patients les plus à risque. Ces études se caractérisent par une grande spécificité, mais une faible sensibilité, ce qui fait que de nombreux patients ne sont pas concernés. Candidose Un sous-ensemble de patients postopératoires, en particulier ceux avec une perforation gastro-intestinale récidivante, des fistules anastomotiques ou une pancréatite nécrosante aiguë, peut présenter un risque particulièrement élevé de candidose. La combinaison la plus importante de facteurs chez un patient n’a pas été Les marqueurs de surrogate qui ont été évalués en réanimation comprennent le β-D-glucane, les anticorps mannane-antimannane et le test PCR. Le β-D-glucane semble être plus sensible que les scores ou indices de colonisation de Candida, mais semble avoir une faible valeur prédictive positive. Les résultats faussement positifs sont un problème, comme indiqué dans la section Arrière-plan. Le moment optimal et le nombre d’échantillons ne sont pas Dans un récent essai prophylactique de patients à haut risque, un test de β-D-glucane effectué deux fois par semaine a identifié% de patients ayant une candidose avérée . De faibles études fondant un traitement préventif sur le test de β-D-glucane suggèrent une valeur prédictive négative élevée. de ce test pourrait être utile pour exclure la candidose invasive dans le cadre de soins intensifs [,, -] Le test combiné mannan-antimannan a sensibilité et spécificité variable La PCR en temps réel semble avoir une sensibilité similaire au β-D-glucane pour le diagnostic de candidémie, mais peuvent être plus sensibles pour le diagnostic d’autres formes de candidose invasive Tests utilisant la technologie des biocapteurs magnétiques pour la détection rapide des espèces de Candida à partir d’échantillons de sang total T Les biosystèmes sont également prometteurs Recommandations pour l’utilisation clinique les tests sont difficiles sans données fiables dans la population à risque de l’ICU Des études cliniques limitées ont évalué l’efficacité des stratégies empiriques Les études rétrospectives indiquent un potentiel Les études cliniques prospectives de thérapie antifongique empirique aux soins intensifs sont difficiles à mener et ont donné des résultats contradictoires Certaines études plus anciennes, y compris celles de populations de patients spécifiques, telles que celles Dans un essai clinique randomisé chez des patients en USI à risque de candidose invasive et de fièvre inexpliquée, le fluconazole empirique par jour n’a pas été associé à de meilleurs résultats par rapport au placebo . Une étude récente comparant la caspofungine à un placebo chez des patients ICU présentant des signes d’infection, une colonisation par Candida et des facteurs de risque cliniques de candidose invasive a été stoppée prématurément en raison d’une accumulation insuffisante de patients, confirmant la difficulté de mener ces essais. équilibrée par rapport au coût, au risque de toxicité et à e de résistance Aucun des essais cliniques existants n’a été suffisamment alimenté pour évaluer le risque d’émergence de résistance à l’azole ou à l’échinocandine. Un traitement antifongique empirique doit être envisagé chez les patients gravement malades présentant des facteurs de risque de candidose invasive et aucune autre cause connue de fièvre. Chez les patients hémodynamiquement instables, chez ceux précédemment exposés à un azole, chez les patients colonisés par des souches de Candida résistantes aux azoles, le fluconazole peut être envisagé chez les patients hémodynamiquement stables colonisés par des espèces Candida sensibles à l’azole ou qui n’ont jamais été exposés. Il n’existe pas de données permettant de déterminer la durée appropriée du traitement antifongique empirique chez les patients ayant une réponse clinique au traitement, mais il est logique qu’il ne soit pas différent du traitement de la candidémie documentée. Inversement, la thérapie peut être arrêtée après plusieurs jours. absence de réponse clinique si les cultures et les marqueurs de substitution un re négatif

VI La prophylaxie doit-elle être utilisée pour prévenir la candidose invasive dans le contexte de l’USI?

Recommandations

Fluconazole, -mg mg / kg dose de charge, puis mg mg / kg par jour, pourrait être utilisé chez les patients à haut risque dans les USI adultes avec un taux élevé de% de candidose invasive faible recommandation; preuves de qualité modérée Une alternative est de donner une échinocandine caspofungine: -mg dose de charge, puis mg par jour; anidulafungine: dose de charge-mg puis mg par jour; ou micafungine: mg faible recommandation quotidienne; Preuves de faible qualité L’administration quotidienne de chlorhexidine à des patients en soins intensifs, dont il a été démontré qu’elle réduit l’incidence des infections sanguines, y compris la candidémie, pourrait être considérée comme une recommandation faible. preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

Cependant, l’insensibilité et les retards importants en utilisant des techniques de culture, ainsi que les limites des tests de diagnostic rapides, demeurent pour cette cause commune de la circulation sanguine. Une stratégie prophylactique sûre et efficace pour prévenir la candidémie chez les patients à haut risque pourrait être très bénéfique L’approche de la prophylaxie a été soit large, dans laquelle tous les patients dans le cadre de l’unité de soins intensifs sont traités [ ,], ou sélectif, dans lequel seuls des groupes spécifiques de patients à haut risque sont ciblés pour la prophylaxie [,,] Pour les USI qui présentent des taux très élevés de candidose invasive, en excès des taux attendus de% des patients, prophylaxie antifongique peut être justifié chez des patients sélectionnés qui sont les plus à risque Deux essais randomisés contrôlés contre placebo ont montré une réduction de l’incidence de la candidose invasive dans des hôpitaux uniques lorsque la prophylaxie au fluconazole a été largement utilisée dans les unités de soins intensifs; une étude visait tous les patients d’une USI chirurgicale et, dans l’autre, tous les patients recevant une ventilation mécanique Dans les deux études, les infections urinaires à Candida, ainsi que la candidose invasive et la candidémie, étaient incluses comme critères de jugement. essai qui a inscrit un petit nombre de patients, la prophylaxie fluconazole a été montré pour diminuer les infections intra-abdominales Candida chez les patients à haut risque dans les USI chirurgicales Un essai ouvert non comparatif en utilisant la prophylaxie caspofungine dans un petit nombre de risque élevé similaire [50] Un récent essai clinique multicentrique, contrôlé par placebo et en aveugle, sur la prophylaxie à la caspofongine ciblant uniquement les patients admis en réanimation qui répondaient à des critères spécifiques de risque élevé de candidose invasive a montré une tendance à la réduction de la candidose invasive. taille Plusieurs méta-analyses ont évalué le problème de la prophylaxie par le fluconazole chez les patients en réanimation Sans surprise, Les méta-analyses ont montré que la prophylaxie par le fluconazole était associée à une réduction de la candidose invasive, mais seulement à une réduction de la candidémie Il est important de noter qu’une seule analyse a montré une réduction de la candidose invasive. dans la mortalité par candidose invasive Aucune méta-analyse n’a évalué les effets indésirables des agents antifongiques, l’émergence de la résistance au fluconazole ou les changements écologiques majeurs chez les espèces de Candida, sujets de grande importance dans le contexte de l’USI. l’importance de focaliser les efforts prophylactiques sur les patients à haut risque, notant que le nombre de patients à traiter pour prévenir un cas de candidose invasive en réanimation variait de chez les patients à haut risque à ceux à faible risque . facteurs de la candidémie dans les unités de soins intensifs pédiatriques Patients de l’USIP Une étude cas-témoin basée sur la population menée dans un grand Le centre pédiatrique de soins tertiaires a trouvé une incidence de candidémie d’admissions par UIP La présence d’un CVC, un diagnostic de malignité, et la réception de la vancomycine ou d’un agent antimicrobien antianaerobique pour & gt; Les enfants qui avaient ≥ de ces facteurs de risque dans différentes combinaisons avaient une probabilité prédite de développer une candidémie comprise entre% et%. Les données sont en train de s’accumuler sur l’utilisation de la décolonisation cutanée avec des antiseptiques dans les USI pour diminuer la circulation sanguine. infections, y compris celles provoquées par les espèces Candida Plusieurs essais cliniques randomisés multicentriques ont montré que le bain quotidien des patients en USI avec la chlorhexidine diminue l’incidence des infections sanguines hospitalières associées au cathéter et non associées au cathéter Ces études L’étude visait principalement à évaluer l’impact sur les infections bactériennes multirésistantes et à fournir peu de données sur les infections à Candida. Cependant, au moins un de ces essais a montré une réduction significative des infections sanguines à Candida associées aux cathéters. Une méta-analyse sur les effets de la chlorhexidine bain inclus des études réalisées dans un cadre de soins intensifs, La conclusion était que le bain chlorhexidine réduisait l’incidence des infections sanguines, y compris les infections bactériennes associées aux cathéters . Bien qu’il ne soit pas prouvé qu’il prévienne la candidémie, l’utilisation de la chlorhexidine chez les patients en soins intensifs est peu risquée, et cette pratique peut s’avérer bénéfique

VII Quel est le traitement de la candidose néonatale, y compris l’infection du système nerveux central?

Quel est le traitement de la candidose invasive néonatale et de la candidémie

Recommandations

AmB désoxycholate, mg / kg par jour, est recommandé pour les nouveau-nés avec candidose disséminée forte recommandation; Preuve de qualité modérée Fluconazole, mg / kg par voie intraveineuse ou orale par jour, est une alternative raisonnable chez les patients qui n’ont pas été sous prophylaxie par le fluconazole forte recommandation; données probantes de qualité moyenne Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, est une alternative, mais doit être utilisé avec prudence, en particulier en présence d’une atteinte des voies urinaires faible recommandation; données probantes de faible qualité Les échinocandines doivent être utilisées avec prudence et généralement en traitement de rattrapage ou dans des situations où la résistance ou la toxicité empêche l’utilisation du désoxycholate AmB ou du fluconazole faible recommandé; données de faible qualité Une ponction lombaire et un examen de la rétine dilatée sont recommandés chez les nouveau-nés ayant des cultures positives pour les espèces de Candida provenant du sang et / ou de l’urine. preuve de basse qualité TDM ou imagerie échographique du tractus génito-urinaire, du foie et de la rate doit être effectuée si les hémocultures sont constamment positives pour l’espèce Candida recommandation forte; preuve de basse qualité Le retrait du CVC est fortement recommandé. Preuves de qualité modérée La durée recommandée du traitement pour la candidémie sans complications métastatiques évidentes est de plusieurs semaines après la clairance documentée des espèces de Candida dans la circulation sanguine et la résolution des signes attribuables à la candidémie forte recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Candidose néonatale se produit principalement dans l’unité de soins intensifs néonatals NICU Candida espèces sont le troisième pathogène le plus commun associé à l’infection sanguine dans les USIN aux États-Unis Cependant, l’incidence de la candidose néonatale a diminué considérablement au cours des dix dernières années. Le principal facteur de risque de la candidose néonatale est la prématurité chez les nouveau-nés dont le poids à la naissance est extrêmement faible à la naissance et chez les nouveau-nés de poids faible. Les candidoses néonatales diffèrent de la maladie invasive chez les patients plus susceptibles de présenter des signes et symptômes non spécifiques ou subtils d’infection Candida sp Les ecies envahissent pratiquement tous les tissus, y compris la rétine, le cerveau, le coeur, les poumons, le foie, la rate et les articulations. L’endocardite est une complication rare des candidoses chez les nouveau-nés. La maladie du SNC chez le nouveau-né se manifeste typiquement par une méningo-encéphalite et doit être présumée chez le nouveau-né présentant une candidémie et des signes et symptômes suggérant une méningo-encéphalite, car les anomalies du LCR de l’infection à Candida peuvent être peu fiables. commun chez les survivants; Par conséquent, un suivi attentif des paramètres neurodéveloppementaux est important [,,,] Des études récentes ont mis en évidence l’importance de la candidurie en l’absence de candidémie dans cette population Les nourrissons extrêmement malnutris présentent un risque important de décès La candidurie dans cette population devrait déclencher une évaluation des hémocultures, ponction lombaire et échographie abdominale pour une infection à Candida disséminée et un traitement par les bonsbirons. La recommandation de traiter la candidose néonatale avec le désoxycholate AmB ou le fluconazole repose sur de petits essais monocentriques et des études de cohortes multicentriques. Contrairement aux adultes et aux enfants plus âgés, le désoxycholate AmB est bien toléré chez les nouveau-nés et ne semble pas associé à un risque élevé de néphrotoxicité. Une récente étude d’efficacité comparative a montré que les nouveau-nés traités avec des lipides AmB présentaient une mortalité plus élevée que les nourrissons. traité avec du désoxycholate AmB ou du fluconazole The di Le fluconazole et le désoxycholate AmB sont des choix acceptables pour le traitement, et les formulations lipidiques de ces médicaments peuvent être associées à une pénétration inadéquate de ces médicaments dans les reins, à un dosage inadéquat des nouveau-nés prématurés ou à des facteurs de confusion inconnus. AmB doit être utilisé avec précaution Il existe peu de données sur l’utilisation des échinocandines chez les nouveau-nés Les échinocandines posent problème car les concentrations dans le SNC et dans les voies urinaires sont faibles. Le dosage des antifongiques est sensiblement différent chez les nouveau-nés et les adultes. Des données pharmacocinétiques limitées existent concernant l’administration de désoxycholate AmB chez les nouveau-nés, et la pharmacocinétique semble être très variable dans cette population [,,] La dose recommandée de mg / kg par jour entraîne des estimations plus élevées de la clairance chez les nourrissons expliquer pourquoi le médicament est mieux toléré chez les nouveau-nés La durée de L’apy est principalement basée sur des données adultes et pédiatriques, et il n’y a aucune donnée pour guider la durée spécifiquement chez les nouveau-nés. Les études pharmacocinétiques de population ont fourni des informations posologiques pour le fluconazole dans la population néonatale D’après ces études, le fluconazole / mg / kg Les données plus récentes suggèrent qu’une dose de charge de fluconazole de mg / kg atteint la cible thérapeutique plus rapidement que la posologie traditionnelle Cependant, d’autres études de ce schéma posologique sont nécessaires avant de pouvoir être recommandé. ou remplacer les CVC chez les nourrissons présentant une candidémie expose le nourrisson à un risque accru d’infection prolongée, de mortalité et d’altération neurodéveloppementale irréversible à long terme Le retrait et le remplacement du cathéter sur un site anatomiquement distinct doivent être effectués sauf contre-indication. Infections du système nerveux chez les nouveau-nés

Recommandations

Pour le traitement initial, AmB désoxycholate, mg / kg par voie intraveineuse par jour, est recommandé forte recommandation; données probantes de faible qualité Un schéma thérapeutique alternatif est l’AMB liposomale, mg / kg par jour, recommandation forte; données probantes de faible qualité L’ajout de flucytosine, en mg / kg, une fois par jour, peut être considéré comme un traitement de sauvetage chez les patients n’ayant pas présenté de réponse clinique au traitement initial par AmB, mais les effets indésirables sont souvent faibles; données probantes de faible qualité Pour le traitement de réduction après que le patient a répondu au traitement initial, le fluconazole, en mg / kg par jour, est recommandé pour les isolats qui sont susceptibles d’être fortement recommandés pour le fluconazole; données probantes de faible qualité Le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que tous les signes, symptômes et anomalies du liquide céphalorachidien et de la radiologie, s’ils sont présents, aient été résolus par des recommandations fermes. données de faible qualité Les dispositifs infectés du système nerveux central, y compris les drains et les dérivations de la ventriculostomie, devraient être retirés si cela est fortement recommandé; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Il existe des données limitées pour guider le traitement des infections à CNS Candida chez le nouveau-né Toutes les préparations de AmB, y compris les formulations lipidiques, pénètrent dans le SNC et ont une activité fongicide dans le CNS AmB désoxycholate et liposomale AmB ont montré une plus grande efficacité antifongique. un modèle de la méningoencéphalite de Candida comparé aux autres formulations Le clinicien doit peser les avantages et les inconvénients de l’utilisation de l’AmB liposomique avec sa bonne pénétration dans le LCR mais des taux d’urine médiocres vs l’utilisation du désoxycholate AmB avec moins de bons niveaux de LCR. La flucytosine chez les nouveau-nés atteints de candidose du SNC est incertaine Dans la plus grande étude prospective évaluant les résultats du traitement de la candidose du SNC chez les nouveau-nés, le délai médian d’élimination du LCR était plus long chez les patients recevant la flucytosine et les désoxycholates. les nourrissons, comparativement à ceux qui ont reçu seulement des jours de désoxycholate AmB; En outre, la flucytosine est mal tolérée, et les effets secondaires gastro-intestinaux peuvent entraver l’alimentation orale chez les nouveau-nés. En général, la flucytosine est utilisée uniquement chez les nouveau-nés qui n’ont pas répondu à l’AmB. La dose optimale d’échinocandines chez les nouveau-nés reste incertaine [,, -] En outre, la pénétration des échinocandines dans le liquide céphalorachidien suscite des inquiétudes. Les échinocandines semblent pénétrer dans le tissu cérébral, mais pas dans le liquide céphalorachidien. Les données cliniques limitées suggèrent que les échinocandines peuvent être efficaces pour le traitement des infections du SNC chez les nouveau-nés, mais ne sont pas adéquates pour recommander leur utilisation chez le nouveau-né. en ce moment Quelles sont les recommandations pour la prophylaxie dans le cadre de l’unité de soins intensifs néonatals?

Recommandations

Dans les pépinières avec des taux élevés de% de candidose invasive, prophylaxie par voie intraveineuse ou orale fluconazole, – mg / kg deux fois par semaine pendant des semaines, chez les nouveau-nés avec poids à la naissance & lt; g est recommandé recommandation forte; données probantes de haute qualité La nystatine orale, unités par jour pendant des semaines, est une alternative au fluconazole chez les nouveau-nés ayant un poids à la naissance & lt; g dans des situations où la disponibilité ou la résistance empêche l’utilisation de la recommandation faible de fluconazole; preuve de qualité modérée La lactoferrine bovine orale mg / jour peut être efficace chez les nouveau-nés & lt; g mais n’est pas actuellement disponible dans les hôpitaux américains faible recommandation; preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

De nombreuses études examinant prophylaxie fluconazole pour la prévention de la candidose invasive chez les nouveau-nés ont systématiquement démontré l’efficacité et la mortalité éventuellement réduite Fluconazole, mg / kg ou mg / kg deux fois par semaine, taux significativement réduits de candidose invasive chez les nouveau-nés prématurés pesant & lt; Dans les pépinières ayant une incidence très élevée d’infections à Candida Une revue Cochrane des essais cliniques sur la prophylaxie par le fluconazole a démontré son efficacité, avec un risque relatif et un nombre de patients caractéristiques. candidose invasive dans une USI particulière La majorité des études ont démontré l’innocuité de la prophylaxie par le fluconazole et le manque d’émergence de la résistance. La nystatine administrée par voie orale ou orale s’est révélée efficace pour réduire la candidose invasive chez les nourrissons prématurés [, -] Dans une étude, prophylaxie à la nystatine était également associée à une réduction de la mortalité toutes causes confondues Cependant, il y a toujours un manque de données sur la prophylaxie de la nystatine chez les nourrissons & lt; Le nystatine peut ne pas toujours être administré en cas d’iléus, de maladie gastro-intestinale, d’intolérance alimentaire ou d’instabilité hémodynamique. Ces situations cliniques sont très fréquentes chez les prématurés de faible Applicabilité de la prophylaxie à la nystatine en tant que stratégie préventiveLactoferrine est une glycoprotéine du lait de mammifère impliquée dans l’immunité innée Dans un essai randomisé sur la lactoferrine bovine chez les nourrissons & lt; g, l’incidence de septicémie à début tardif était significativement plus faible dans le groupe lactoferrine que dans le groupe placebo Une analyse secondaire de l’essai clinique a montré que la lactoferrine réduisait également l’incidence des infections fongiques invasives par rapport au placebo. l’efficacité et la sécurité de la lactoferrine bovine orale pour la prévention de la candidose invasive est nécessaire, en particulier chez les nourrissons; g, parce qu’il n’y avait que quelques nouveau-nés dans cette catégorie dans cet essai

VIII Quel est le traitement de la candidose intra-abdominale

Recommandations

Un traitement antifongique empirique doit être envisagé chez les patients présentant des signes cliniques d’infection intra-abdominale et des facteurs de risque importants de candidose, y compris une chirurgie abdominale récente, des fuites anastomotiques ou une pancréatite nécrosante forte recommandation; Preuves de qualité modérée Le traitement de la candidose intra-abdominale doit inclure un contrôle à la source, avec un drainage approprié et / ou un débridement recommandé; données probantes de qualité moyenne Le choix du traitement antifongique est le même que pour le traitement de la candidémie ou de la thérapie empirique chez les patients non neutropéniques de l’USI Voir les sections I et V; Preuves de qualité modérée La durée du traitement doit être déterminée par l’adéquation du contrôle à la source et la réponse clinique forte recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

La candidose intra-abdominale chez les patients qui ont eu récemment une chirurgie abdominale ou des événements intra-abdominaux fait référence à un groupe hétérogène d’infections qui comprend une péritonite, un abcès abdominal et une infection purulente ou nécrotique au site de perforation gastro-intestinale ou de fuite anastomotique. une péritonite secondaire ou tertiaire, définie par un groupe de consensus multinational, peut développer une candidose intra-abdominale avec un taux de mortalité élevé [,,,] Un sous-groupe de patients postopératoires, en particulier ceux présentant une perforation gastroduodénale récidivante, des fistules anastomotiques ou une pancréatite aiguë nécrosante, sont à haut risque unique de candidose invasive [,,, -] Dans d’autres contextes, tels que l’appendicite perforée, candidose invasive semble être une complication rare Les infections sont souvent polymicrobiennes, avec une levure noté dans% de tous les cas et% chez les patients avec une perforation gastroduodénale récente Le diagnostic est entravé par le manque de clinique spécifique signes et symptômes Les hémocultures sont souvent négatives Un rapport de laboratoire de levures isolées à partir d’un échantillon abdominal doit être évalué pour distinguer la contamination, la colonisation et l’infection invasive. Écouvillons de plaies superficielles et échantillons prélevés sur des cathéters intra-abdominaux en place pour & gt; En revanche, la présence de levure obtenue à partir de spécimens intra-abdominaux normalement stériles et / ou de drains qui ont été placés en quelques heures chez des patients présentant des signes cliniques d’infection doit être prise en compte. Le rôle des marqueurs de substitution et des scores de risque de Candida dans ce contexte n’a pas été établi Les données sur l’utilité de l’utilisation du β-D-glucane chez les patients postopératoires chez lesquels on soupçonne une candidose intra-abdominale sont limitées. Le D-glucane avait une valeur prédictive positive de% et une valeur prédictive négative de% pour distinguer la colonisation de la candidose invasive intra-abdominale et mieux que les scores ou indices de colonisation de Candida. Témoignage clinique pour l’utilisation d’un traitement antifongique La candidose invasive est limitée La plupart des études sont de petite taille, non contrôlées, monocentriques ou réalisées. n Populations spécifiques Les patients porteurs d’une Candida isolée de cultures abdominales normalement stériles ou de drains placés en quelques heures et présentant des signes cliniques d’infection doivent être traités pour candidose intra-abdominale. Patients ayant eu des perforations gastroduodénales, des fistules anastomotiques, une pancréatite nécrosante ou d’autres -abdominaux sans isolement des espèces Candida et qui font mal malgré le traitement des infections bactériennes peuvent bénéficier d’un traitement antifongique empirique Plusieurs méta-analyses de la prophylaxie antifongique chez les patients en USI chirurgicaux à haut risque ont donné des résultats contradictoires Contrôle de la source avec adéquate drainage et / ou debridement est une partie importante de la thérapie de la candidose intra-abdominale Le choix de l’agent antifongique doit être guidé par les espèces Candida isolés et la connaissance de l’épidémiologie locale, y compris les modèles de susceptibilité antifongique Durée du traitement antifongique doit être guidé par réponse clinique et la adéquation du contrôle de la source

IX L’isolement des espèces Candida du tractus respiratoire nécessite-t-il un traitement antifongique?

Recommandation

La croissance de Candida des sécrétions respiratoires indique habituellement la colonisation et exige rarement le traitement avec la thérapie antifongique forte recommandation; preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

L’isolement des espèces de Candida des voies respiratoires est communément rencontré parmi les patients qui sont dans l’unité de soins intensifs et sont intubés ou ont une trachéotomie chronique Cela reflète presque toujours la colonisation des voies aériennes et non l’infection Candida pneumonie et abcès pulmonaires sont très rares. rarement, après une aspiration de matériel oropharyngien a pneumonie primitive Candida ou un abcès a été documenté La pneumonie due à l’espèce Candida est généralement limitée aux patients sévèrement immunodéprimés qui développent une infection suite à une propagation hématogène dans les poumons CT scan du thorax montre habituellement de multiples nodules pulmonaires. Candida espèce provenant d’échantillons respiratoires chez un patient sévèrement immunodéprimé devrait déclencher une recherche de preuves de candidose invasive Bien que le diagnostic de Candida pneumonie est soutenue par l’isolement de l’organisme d’un échantillon de lavage bronchoalvéolaire BAL, un diagnostic ferme nécessite des preuves histopathologiques de maladie invasive Des études d’autopsie prospective et rétrospective multiples démontrent systématiquement la faible valeur prédictive de la croissance de Candida à partir des sécrétions respiratoires, y compris le liquide BAL Dans une étude prospective, aucun patient décédé dans une unité de soins intensifs et présentant des signes cliniques et radiologiques de pneumonie et une culture positive pour les espèces de Candida de BAL ou d’expectoration a démontré des preuves de Candida pneumonie à l’autopsie En raison de la rareté de Candida pneumonia, la découverte extrêmement répandue de Candida dans les sécrétions respiratoires, et le manque de spécificité de cette découverte , Les observations récentes suggèrent que la colonisation des voies respiratoires par des espèces de Candida est associée au développement de la colonisation bactérienne et de la pneumonie. La colonisation des voies respiratoires de Candida a également été associée à une aggravation de la maladie. les résultats et la mortalité plus élevée dans ces études Cependant, il n’est pas si la colonisation des voies respiratoires de Candida a un lien de causalité avec des résultats plus faibles ou est simplement un marqueur de la gravité de la maladie

X Quel est le traitement des infections intravasculaires à Candida, y compris l’endocardite et les infections des implants cardiaques?

Quel est le traitement de l’endocardite à Candida

Recommandations

Pour l’endocardite valvulaire native, la formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, avec ou sans flucytosine, mg / kg fois par jour, ou haute dose échinocandine caspofungine mg par jour, micafungine mg par jour, ou anidulafungine mg par jour est recommandée pour la thérapie initiale forte recommandation ; données probantes de faible qualité Le traitement par fluconazole, en doses de – mg – mg / kg par jour, est recommandé chez les patients qui présentent des isolats de Candida sensibles au fluconazole, qui ont démontré une stabilité clinique et ont éliminé Candida de la circulation sanguine; données probantes de faible qualité Le voriconazole oral, – mg – mg / kg deux fois par jour, ou les comprimés de posaconazole, mg par jour, peut être utilisé comme traitement de descente pour les isolats qui sont sensibles à ces agents, mais qui ne sont pas vulnérables au fluconazole; Preuve de très faible qualité Le remplacement de la valve est recommandé. le traitement doit continuer pendant au moins des semaines après la chirurgie et pour une durée plus longue chez les patients présentant des abcès périvalvulaires et d’autres complications forte recommandation; données de faible qualité Chez les patients qui ne peuvent pas être remplacés par des valvules, une suppression à long terme par le fluconazole, en doses de – mg – mg / kg par jour, si l’isolat est sensible, est fortement recommandée; données de faible qualité Pour l’endocardite à prothèse valvulaire, les mêmes schémas antifongiques suggérés pour l’endocardite à valve native sont fortement recommandés; Preuve de faible qualité Traitement antifongique suppressif chronique avec fluconazole, – mg – mg / kg par jour, est recommandé pour prévenir la récidive forte recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

L’endocardite à Candida a augmenté parallèlement à l’augmentation générale des infections à Candida L’endocardite doit être suspectée lorsque les hémocultures sont positives, lorsqu’un patient atteint de fièvre persistante malgré un traitement approprié, ou lorsqu’un nouveau souffle cardiaque, insuffisance cardiaque, La plupart des cas surviennent après une chirurgie valvulaire cardiaque, mais d’autres facteurs de risque comprennent l’injection de drogues, la chimiothérapie anticancéreuse, la présence prolongée de CVC et l’endocardite bactérienne antérieure. Les signes, les symptômes et les complications sont généralement similaires. à ceux de l’endocardite bactérienne, à l’exception de l’occurrence fréquente de grands emboles aux grands vaisseaux Les cas sont assez également répartis entre C albicans et non-albicans Candida espèces La thérapie médicale de Candida endocardite a parfois été curative , mais la thérapie optimale pour l’endocardite à la fois native et prothétique chez les adultes est une combinaison de va Le remplacement des valvules et un traitement antifongique long basé sur des rapports de cas, des séries de cas, des études de cohorte, une méta-analyse et une expérience clinique La réparation valvulaire et la végétectomie sont des alternatives au remplacement valvulaire. traité avec du désoxycholate AmB, avec ou sans flucytosine [,, -] Le fluconazole en monothérapie est associé à un taux inacceptable de rechute et de mortalité Cependant, le fluconazole est utile pour la thérapie descendanteAmB Le désoxycholate et les azoles ont une activité réduite par rapport aux échinocandines contre biofilms formés par Candida in vitro et pénètrent mal dans les végétations Les échinocandines et les formulations lipidiques d’AmB démontrent une activité plus puissante contre les biofilms de Candida Un essai clinique prospectif et ouvert, des études de cohorte et plusieurs rapports de cas montrent un rôle pour les échinocandines dans le traitement de l’endocardite [,,, -] On pense que des doses plus élevées d’échinocandines sont nécessaires pour traiter endocardite Caspofungin a été utilisé en monothérapie et en association avec AmB, azoles, ou flucytosine dans les rapports de cas unique, mais les données sont limitées pour les autres échinocandines [,,,,,] traitement suppressif à vie avec fluconazole a été utilisé avec succès après un traitement primaire chez les patients pour lesquels la chirurgie cardiaque est contre-indiquée; Il a également été préconisé de prévenir la récidive tardive de l’endocardite à valve prothétique Candida [,,] Comme l’endocardite à Candida a tendance à rechuter des mois à des années plus tard, le suivi doit être maintenu plusieurs années après le traitement. Candida infection des dispositifs cardiaques implantables

Recommandations

Pour les stimulateurs cardiaques et les implants cardiaques défibrillateurs, l’ensemble du dispositif doit être retiré recommandation forte; Preuve de qualité modérée La thérapie antifongique est la même que celle recommandée pour l’endocardite valvulaire native forte recommandation; données de faible qualité Pour les infections limitées aux poches de générateur, des semaines de traitement antifongique après l’enlèvement de l’appareil sont recommandées forte recommandation; preuves de faible qualité Pour les infections impliquant les fils, au moins des semaines de traitement antifongique après le retrait du fil est recommandé forte recommandation; données de faible qualité Pour les dispositifs d’assistance ventriculaire qui ne peuvent pas être retirés, le schéma antifongique est le même que celui recommandé pour l’endocardite valvulaire native; données de faible qualité Traitement suppressif chronique par le fluconazole, si l’isolat est sensible, tant que le dispositif reste en place, il est fortement recommandé de le faire; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Il existe quelques rapports de cas et un seul examen rétrospectif des infections à Candida des stimulateurs cardiaques et des défibrillateurs cardiaques L’ensemble du dispositif doit être retiré et un traitement antifongique administré pendant – semaines selon que l’infection implique les fils en plus de la poche du générateur [ ,]] Le traitement médical seul a échoué Il existe des rapports de cas isolés et quelques séries de cas sur les infections à Candida des dispositifs d’assistance ventriculaire Le groupe d’experts estime qu’un traitement suppressif azole après un traitement antifongique initial est justifié. ces dispositifs ne peuvent pas être enlevés et la suppression sera à vie Le rôle de la prophylaxie antifongique pour prévenir l’infection chez tous les patients recevant un dispositif d’assistance reste controversé Quel est le traitement de la thrombophlébite suppurée de Candida?

Recommandations

L’ablation du cathéter et l’incision et le drainage ou la résection de la veine, si possible, est recommandé recommandation forte; preuves de faible qualité Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, ou fluconazole, – mg – mg / kg par jour, ou une échinocandine caspofungine mg par jour, micafungine mg par jour ou anidulafungine mg par jour pendant au moins semaines après la candidémie si elle a disparu est recommandé forte recommandation; données probantes de faible qualité Un traitement par paliers de fluconazole, en doses de mg / kg par jour, doit être envisagé chez les patients ayant initialement répondu à l’amibose ou à l’échinocandine, qui sont cliniquement stables et qui présentent une forte recommandation d’isolat sensible au fluconazole; données de faible qualité La résolution du thrombus peut être utilisée comme preuve pour arrêter un traitement antifongique si les données cliniques et de culture sont favorables à une forte recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

La plupart des cas de thrombophlébite suppurée ont été associés au désoxycholate AmB. Le fluconazole et la caspofungine ont également été efficaces dans certains cas , mais d’autres agents utilisés pour le traitement primaire de la candidémie, notamment les échinocandines et le voriconazole, devraient être efficaces. d’échinocandines doit être utilisé, similaire à la thérapie pour l’endocardite.L’excision chirurgicale de la veine joue un rôle important dans le traitement de la veine périphérique Candida thrombophlébite Lorsqu’une veine centrale est impliquée, la chirurgie n’est généralement pas une option Dans certains cas, anticoagulation systémique ou thrombolytique a été utilisé comme traitement d’appoint, mais les données sont insuffisantes pour recommander son utilisation. Le traitement thrombolytique associé à un traitement antifongique a été utilisé avec succès dans la prise en charge d’un thrombus infecté lié à un CVC chez un patient présentant une candidémie persistante

XI Quel est le traitement pour les infections à Candida ostéoarticulaire

Quel est le traitement de l’ostéomyélite à Candida

Recommandations

Fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant – mois OU une échinocandine caspofungin – mg par jour, micafungin mg par jour, ou anidulafungin mg par jour pendant au moins des semaines suivies de fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant – mois est recommandé fortement; données de faible qualité Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, pendant au moins des semaines suivies de fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant – mois est une recommandation faible alternative moins attrayante; données de faible qualité Le débridement chirurgical est recommandé dans certains cas, recommandation forte; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

La plupart des patients atteints d’ostéomyélite présentent une évolution subaiguë à chronique Le mécanisme le plus commun de l’infection est la dissémination hématogène, mais l’inoculation directe et la propagation contiguë de l’infection se produisent également. l’infection est identifiée, il devrait y avoir une recherche d’autres sites d’implication Le squelette axial, en particulier la colonne vertébrale, est le site le plus fréquent de la participation chez les adultes; chez les enfants, les os longs sont plus souvent impliqués [, -] Ni le tableau clinique ni les résultats de l’imagerie radiographique ne sont spécifiques à l’infection à Candida Candida albicans reste le pathogène dominant. Cependant, des études rétrospectives d’un grand nombre de cas ont montré que les non-albicans Candida étaient une cause de plus en plus fréquente de Candida ostéomyélite et infections mixtes avec des bactéries, en particulier Staphylococcus aureus, ne sont pas rares, soulignant le besoin de biopsie et de culture recommandations de traitement sont basées sur des rapports de cas et des séries de cas Historiquement, AmB désoxycholate a été le agent le plus couramment utilisé La littérature récente préconise l’utilisation du fluconazole ou d’une échinocandine par rapport à l’AmB [, -] Le fluconazole a été utilisé avec succès chez les patients ayant des isolats sensibles, mais des échecs thérapeutiques ont été rapportés rapports sur le succès du traitement de l’ostéomyélite par l’itraconazole, le voriconazole, le posaconazole, Les taux de guérison semblent être significativement plus élevés quand un agent antifongique est administré pendant au moins des mois L’ajout de désoxycholate AmB ou de fluconazole au ciment osseux a été suggéré pour être utile comme traitement d’appoint dans les cas compliqués. et semble être sûr, mais cette pratique est controversée débridement chirurgical est souvent effectué en conjonction avec une thérapie antifongique Certains rapports ont trouvé une thérapie chirurgicale importante pour l’ostéomyélite vertébrale Candida , mais d’autres n’ont pas trouvé que ce soit le cas La chirurgie est indiquée chez les patients présentant des déficits neurologiques, une instabilité spinale, de gros abcès ou des symptômes persistants ou aggravés au cours du traitement Sur la base d’un petit nombre de cas, la médiastinite à Candida et l’ostéomyélite sternale chez les patients ayant subi une sternotomie peuvent être traitées avec succès. avec débridement chirurgical suivi par AmB ou fluconazole Irrigation de l’espace médiastinal avec AmB n’est pas félicitée, car elle peut provoquer une irritation Une thérapie antifongique de plusieurs mois, similaire à celle nécessaire pour l’ostéomyélite à d’autres sites, est appropriée.Quel est le traitement pour l’arthrite septique Candida fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant des semaines ou une échinocandine caspofungine? par jour, micafungine mg par jour, ou anidulafungin mg par jour pendant des semaines suivies de fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant au moins semaines est recommandé forte recommandation; données de faible qualité Formulation lipidique AmB, – mg / kg par jour, pendant des semaines, suivi de fluconazole, mg mg / kg par jour, pendant au moins des semaines est une recommandation faible alternative moins attrayante; données de faible qualité Le drainage chirurgical est indiqué dans tous les cas de forte arthrite septique. Preuves de qualité modérée Pour l’arthrite septique impliquant un dispositif prothétique, l’enlèvement du dispositif est recommandé recommandation forte; données probantes de qualité moyenne Si le dispositif prothétique ne peut pas être retiré, une suppression chronique par le fluconazole, en mg mg / kg par jour, si l’isolat est sensible, est fortement recommandée; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Un drainage adéquat est essentiel au succès du traitement de l’arthrite à Candida En particulier, l’arthrite de Candida requiert un drainage chirurgical ouvert. Des cas documentés de remèdes avec AmB, fluconazole et caspofongine sont associés à un drainage adéquat. L’administration d’AmB ou de fluconazole produit des niveaux importants de liquide synovial, de sorte que l’injection intra-articulaire d’agents antifongiques n’est pas nécessaire.L’infection de l’articulation prothétique Candida nécessite généralement une arthroplastie par résection, bien que le succès du traitement médical seul ait rarement été décrit. par mois et une période prolongée de traitement antifongique pendant au moins des semaines après l’arthroplastie de résection et au moins semaines après l’implantation de la prothèse est suggérée sur la base de données limitées L’efficacité des entretoises de ciment chargées antifongiques est controversée. dispositif prothétique ne peut pas être retiré, chron la suppression de l’IC avec un agent antifongique, habituellement le fluconazole, est nécessaire

XII Quel est le traitement de l’endophtalmie à Candida

Quelle est l’approche générale de l’endophtalmie à Candida

Recommandations

Tous les patients présentant une candidémie doivent subir un examen rétinien dilaté, effectué de préférence par un ophtalmologiste, au cours de la première semaine de traitement chez les patients non neutropéniques afin de déterminer si l’endophtalmie est présente; Preuve de faible qualité Pour les patients neutropéniques, il est recommandé de retarder l’examen jusqu’à la récupération des neutrophiles forte recommandation; Preuves de faible qualité L’étendue de la choriorétinite d’infection oculaire avec ou sans atteinte maculaire et avec ou sans vitrite doit être déterminée par une recommandation forte de l’ophtalmologiste; données probantes de faible qualité Les décisions concernant le traitement antifongique et l’intervention chirurgicale doivent être prises conjointement par un ophtalmologiste et un médecin spécialiste des maladies infectieuses; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Endophtalmie se réfère à des infections dans l’œil, impliquant généralement la chambre postérieure et parfois aussi la chambre antérieure Candida endophtalmie peut être exogène, affectant initialement la chambre antérieure et survenir après un traumatisme ou une intervention chirurgicale Plus souvent, les espèces Candida provoquent une infection endogène dans laquelle l’organisme atteint la chambre postérieure de l’œil par diffusion hématogène Les infections endogènes peuvent se manifester par une choriorétinite isolée ou une choriorétinite avec extension dans le corps vitré, conduisant à la vitrite Candida albicans est l’espèce la plus fréquemment responsable de l’endophtalmie endogène, mais toutes les espèces Candida Les résultats en termes d’acuité visuelle dépendent de l’étendue de la perte visuelle au moment de la présentation et de l’atteinte maculaire Plusieurs principes de base sont importants dans l’approche du traitement des infections à Candida du oeil Il devrait d’abord être dete Si l’infection implique le segment antérieur et / ou postérieur de l’œil et si la macula ou le vitré sont impliqués [, -] Atteindre des concentrations adéquates de l’agent antifongique approprié dans la zone de l’œil infecté est cruciale pour le succès Les infections impliquant la couche choriorétinienne sont plus facilement traitées car cette zone de la chambre postérieure est très vasculaire; de nombreux agents antifongiques systémiques atteignent probablement des concentrations adéquates dans la choroïde et la rétine Les susceptibilités antifongiques des espèces infectantes sont importantes Les espèces sensibles au fluconazole ou au voriconazole sont plus facilement traitées car ces agents atteignent des concentrations adéquates dans le segment postérieur du oculaire, y compris le corps vitré [,,] Le traitement doit être systémique pour traiter la candidémie et d’autres atteintes organiques, en plus de l’infection oculaire.Les lésions menaçant la proximité de la macula ou l’invasion du corps vitré nécessitent habituellement une injection intravitréenne d’agents antifongiques. AmB désoxycholate ou voriconazole, avec ou sans vitrectomie, en plus des agents antifongiques systémiques [,, -] L’ophtalmologiste joue un rôle clé dans le suivi de l’endophtalmie endogène Candida, décider quand et si pour effectuer des injections intravitréennes et vitrectomieL’approche du patient qui a la candidémie a évolué au cours La base de la recommandation d’effectuer une évaluation ophtalmologique n’est pas le résultat d’essais contrôlés randomisés montrant les avantages d’une telle évaluation, mais plutôt le jugement clinique que le résultat Le fait de savoir si un examen ophtalmologique de tous les patients candidats est rentable a été soulevé Les membres du groupe d’experts estiment que le risque de manquer Candida l’endophtalmie l’emporte sur le coût d’un examen ophtalmologique Nous sommes préoccupés par le risque accru de perte d’acuité visuelle chez les patients qui sont examinés seulement après avoir manifesté des symptômes oculaires , et notons que les autres centres signalent des taux d’endophtalmie plus élevés que par ceux qui remettent en question l’utilisation systématique de l’exa oculaire mination [,,] Quel est le traitement pour Candida Chorioretinitis sans vitamine

Recommandations

Pour les isolats sensibles au fluconazole- / voriconazole, fluconazole, dose de charge, mg mg / kg, puis – mg – mg / kg par jour OU voriconazole, dose de charge mg mg / kg par voie intraveineuse deux fois par jour, puis mg mg / kg par voie intraveineuse ou orale deux fois par jour est recommandé forte recommandation; données probantes de faible qualité Pour les isolats résistants au fluconazole- / voriconazole, AmB liposomale, – mg / kg par voie intraveineuse par jour, avec ou sans flucytosine par voie orale, mg / kg par jour est recommandé. preuves de faible qualité Avec atteinte maculaire, agents antifongiques comme indiqué ci-dessus PLUS injection intravitréenne soit de désoxycholate AmB, – μg / mL d’eau stérile, soit de voriconazole, μg / mL d’eau stérile ou de solution saline normale pour assurer un niveau rapide d’activité antifongique recommandation forte recommandée; Preuve de faible qualité La durée du traitement doit être d’au moins – semaines, avec la durée finale en fonction de la résolution des lésions comme déterminé par des examens ophtalmologiques répétés forte recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

La plus grande expérience clinique pour le traitement de Candida endophthalmitis a été avec intraveineux AmB désoxycholate, seulement parce qu’il a été disponible pour le plus long temps Cependant, cet agent n’atteint pas des concentrations adéquates dans la chambre postérieure [,,,] Dans des expériences animales dans les yeux enflammés AmB a atteint des concentrations plus élevées dans l’œil que le désoxycholate AmB ou le complexe lipidique AmB Quelques patients ont été traités avec succès avec des formulations lipidiques d’AmB, mais aucune concentration dans le corps vitré chez l’homme n’a été rapportée La flucytosine fournit une activité synergique lorsqu’il est utilisé avec AmB; il ne doit pas être utilisé en monothérapie en raison du développement de la résistance et des rapports d’efficacité réduite dans les modèles animaux Il atteint d’excellents niveaux dans les compartiments oculaires, y compris le vitré La toxicité est fréquente et les taux sériques de flucytosine prévenir la toxicité liée à la doseFluuconazole est fréquemment utilisé pour le traitement de Candida endophtalmie Chez les animaux de laboratoire, cet agent atteint d’excellentes concentrations dans l’œil, y compris le vitré Chez l’homme, les concentrations dans le corps vitré sont environ [%] et les taux de réponse microbiologique chez les animaux infectés expérimentalement sont quelque peu contradictoires, la plupart des rapports montrant l’efficacité du fluconazole, mais certains remarquent une meilleure efficacité avec AmB qu’avec le fluconazole [,,] Les premiers rapports chez les humains ont noté l’efficacité du fluconazole. l’injection d’agents antifongiques, ainsi que le fluconazole systémique Despit e le fait qu’aucune grande série publiée n’a défini l’efficacité du traitement par fluconazole, cet agent est couramment utilisé pour le traitement de l’endophtalmie à Candida [,,,] Le voriconazole joue un rôle croissant dans le traitement de l’endophtalmie. les humains représentent environ% des concentrations sériques; le médicament est relativement sûr et, comme le fluconazole, peut être administré par voie orale ou intraveineuse Il est plus actif que le fluconazole contre C glabrata, bien que la résistance augmente et puisse empêcher son utilisation chez certains patients; il est uniformément actif contre C krusei L’efficacité du voriconazole dans le traitement de Candida endophtalmie a été documentée, mais pas comparée avec fluconazole [,,] Le sérum et probablement les concentrations intraoculaires de voriconazole sont très variables, et les concentrations sériques minimales doivent être surveillées régulièrement pour μg / mL et μg / mL pour améliorer l’efficacité et éviter la toxicité Il existe peu de données concernant l’utilisation du posaconazole pour l’endophtalmie à Candida La pénétration intraoculaire est faible, cet agent a été utilisé chez très peu de patients et n’est pas approuvé pour le traitement. Les échinocandines sont des agents de première intention pour le traitement de la candidémie. Les données disponibles ne permettent pas de déterminer si les échinocandines peuvent traiter efficacement la choriorétinite sans atteinte vitréenne. La pénétration de toutes les échinocandines dans les différentes chambres de l’œil est particulièrement mauvaise. le vitré [,,] Lorsque les niveaux ont été atteints dans des modèles animaux expérimentaux et en o Chez l’homme, la micafungine a nécessité des dosages plus élevés que ceux actuellement autorisés [- -] Seuls quelques cas d’utilisation de l’échinocandine en monothérapie ont été publiés, et les résultats sont contradictoires. disponibilité d’autres agents qui atteignent des concentrations adéquates dans le corps vitré, il y a peu de raison de recommander l’utilisation d’échinocandines pour l’endophtalmie de Candida car l’atteinte de la macula est menaçante pour la vue et les concentrations d’agents antifongiques dans la chambre postérieure les ophtalmologistes effectuent une injection intravitréenne de désoxycholate AmB ou de voriconazole pour atteindre rapidement une activité antifongique élevée dans la chambre postérieure AmB est l’agent le plus souvent utilisé pour l’injection intravitréenne Un dosage de – μg donné en ml d’eau stérile est généralement sûr Injection intravitréenne de formulations lipidiques d’AmB a été comparée à AmB désoxycholate i n lapins; toutes les formulations ont montré une toxicité à des doses plus élevées, mais à μg, le moins toxique était l’AmB liposomique , confirmant une étude antérieure utilisant une formulation liposomale non commerciale. Le voriconazole est de plus en plus utilisé pour l’injection intravitréenne de candidose et d’endophtalmie. été montré pour être sûr dans les yeux des animaux à des concentrations & lt; μg / mL La dose habituelle donnée aux humains est de μg en mL d’eau stérile ou de solution saline normale atteignant une concentration finale de μg / mL Dans les yeux vitrectomisés, la demi-vie de l’amB et du voriconazole est raccourcie. peut être nécessaire Quel est le traitement pour la choriorétinite à Candida avec la vitamine

Recommandations

Un traitement antifongique tel que décrit ci-dessus pour la choriorétinite sans vitrite, PLUS l’injection intravitréenne soit de désoxycholate d’amphotéricine B, – μg / mL d’eau stérile, soit de voriconazole, μg / mL d’eau stérile ou de solution saline normale est recommandée. Preuve de faible qualité La vitrectomie devrait être considérée pour réduire le fardeau des organismes et pour permettre l’élimination des abcès fongiques qui sont inaccessibles aux agents antifongiques systémiques forte recommandation; Preuves de faible qualité La durée du traitement doit être d’au moins – semaines, la durée finale dépendant de la résolution des lésions, telle que déterminée par des examens ophtalmologiques répétés. preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Candida endophtalmie qui a prolongé dans le vitré entraîne des résultats visuels plus mauvais que la choriorétinite sans vitrite Cela peut être lié à l’incapacité de nombreux agents antifongiques à atteindre des concentrations adéquates dans le corps vitré. Des résultats médiocres pourraient également être dus à une charge accrue des organismes dans la chambre postérieure ou l’existence d’un abcès qui ne peut pas être visualisé par le flétrissement vitréal En outre, dans les cas d’endophtalmie dans laquelle la fongémie n’est pas documentée et l’organisme est inconnu, la vitrectomie fournit un matériel de culture supérieur à l’aspiration d’aiguille. Le traitement lorsque la vitrite est documentée est similaire à celui recommandé pour la choriorétinite sans atteinte vitréenne, avec les recommandations supplémentaires d’injecter du désoxycholate AmB ou du voriconazole dans le vitré pour atteindre des concentrations élevées de médicament dans la chambre postérieure et envisager d’effectuer une pars plana vitr ectomy Plusieurs petites séries ont noté le succès dans les patients dans lesquels la vitrectomie de pars plana tôt a été accomplie [,,,] L’enlèvement du vitré est habituellement accompagné d’injection intravitréenne d’agents antifongiques, et comme noté ci-dessus, la demi-vie des agents antifongiques injectés est raccourcissement avec vitrectomie Le risque de décollement de la rétine, une complication tardive sévère de l’endophtalmie avec atteinte vitreuse, est diminué avec vitrectomie précoce Pour avoir les meilleurs résultats, Candida endophtalmie avec vitrite doit être géré avec une étroite coopération entre ophtalmologistes et infectieuse spécialistes des maladies

XIII Quel est le traitement de la candidose du système nerveux central?

Recommandations

Pour le traitement initial, AmB liposomale, mg / kg par jour, avec ou sans flucytosine par voie orale, mg / kg fois par jour, est recommandé forte recommandation; Preuves de faible qualité Pour la thérapie de réduction après que le patient a répondu au traitement initial, le fluconazole, – mg – mg / kg par jour, est recommandé fortement recommandé; données probantes de faible qualité Le traitement doit être poursuivi jusqu’à ce que tous les signes et symptômes et les anomalies du liquide céphalorachidien et des anomalies radiologiques aient été résolus. données de faible qualité Les dispositifs infectés du SNC, y compris les drains de ventriculostomie, les shunts, les stimulateurs, les dispositifs de reconstruction prothétiques et les plaquettes de biopolymères qui administrent la chimiothérapie, devraient être retirés si possible. données de faible qualité Pour les patients chez lesquels un dispositif ventriculaire ne peut pas être retiré, AmB désoxycholate pourrait être administré à travers le dispositif dans le ventricule à une dose allant de mg à mg en mL% dextrose dans l’eau faible recommandation; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

CNS Candida infections peuvent se produire comme une manifestation de la candidose disséminée, comme une complication d’une intervention neurochirurgicale, en particulier quand un dispositif intracrânienne est inséré, ou rarement comme une infection chronique isolée Méningite est la présentation la plus fréquente, mais de multiples petits abcès le parenchyme cérébral, les grands abcès cérébraux solitaires et les abcès épiduraux ont été rapportés Les nouveau-nés de faible poids à la naissance ont un risque élevé d’avoir une infection du SNC comme complication de la candidémie; La candidose néonatale du SNC est traitée dans la section sur les infections à Candida néonatales. La plupart des infections sont dues au C. albicans, avec peu de rapports de C. glabrata et d’autres espèces provoquant une infection. Le traitement est basé sur la sensibilité antifongique des espèces infectantes. la capacité de l’agent antifongique à atteindre des concentrations appropriées dans le LCR et le cerveau Aucun essai contrôlé randomisé n’a été réalisé pour évaluer le traitement le plus approprié pour ces infections peu communes. Des cas simples et de petites séries sont rapportés. L’utilisation du désoxycholate AmB ou sans flucytosine [-,,,] AmBisome liposomale AmB a été trouvé pour atteindre des niveaux plus élevés dans le cerveau que le complexe lipidique amphotéricine B ABLC ou AmB désoxycholate dans un modèle de la méningoencéphalite de Candida La combinaison d’AmB et de flucytosine est recommandée parce que de la synergie in vitro noté avec la combinaison et les excellentes concentrations de CSF obtenues par flucytosine Cependant, les effets toxiques de la flucytosine sur la moelle osseuse et le foie doivent être surveillés attentivement, de préférence avec des taux sériques de flucytosine. La durée optimale du traitement par AmB seul ou en association avec la flucytosine n’a pas été étudiée. thérapieFluuconazole atteint d’excellents niveaux dans le LCR et le tissu cérébral et s’est avéré utile comme thérapie de descente [,,] Fluconazole a également été utilisé en monothérapie; le succès et l’échec ont été notés, et pour cette raison, il n’est pas recommandé comme traitement de première intention [,, -] Fluconazole associé à la flucytosine a été rapporté pour guérir la méningite à Candida chez quelques patients , et c’est un traitement possible Le voriconazole atteint d’excellents niveaux de CSF et devrait être envisagé pour le cas rare de C glabrata qui n’est pas résistant au voriconazole ou de méningite à C krusei après un traitement initial avec le Voriconazole. AmB avec ou sans flucytosine Le posaconazole n’atteint pas les concentrations adéquates dans le LCR, et cet agent n’est pas recommandé. Les candidocandines ont rarement été utilisées pour la candidose du SNC Des cas de succès ont été rapportés, mais des infections récurrentes du SNC ont été signalées chez des patients recevant une échinocandine. Il existe des données expérimentales sur des animaux qui notent que l’anidulafungine et la micafungine peuvent traiter avec succès les albicans En général, les échinocandines ne sont pas recommandées pour la candidose du SNC. Les dispositifs du SNC doivent être retirés pour éradiquer Candida. La plupart des expériences ont été faites avec des drainages ventriculaires externes et des shunts ventriculo-péritonéaux. Ces dernières années, les dispositifs infectés comprennent des stimulateurs cérébraux profonds et des plaquettes de biopolymères Gliadel qui ont été placées sur le site d’une tumeur cérébrale pour administrer une chimiothérapie locale. Bien que difficiles à éliminer, l’expérience a montré que ces dispositifs doivent être L’administration intraventriculaire d’agents antifongiques n’est généralement pas nécessaire pour le traitement des infections à CNS Candida Chez les patients chez qui l’élimination d’un drain ventriculaire ou d’un drain ventriculostomie externe est trop risquée en raison d’une pression intracrânienne significativement élevée, ou parmi les patients qui n’ont pas répondu à syste La dose de désoxycholate AmB intraventriculaire n’est pas standardisée, et les recommandations varient de mg à mg en mL de% dextrose dans l’eau tous les jours [,,,] Toxicité – principalement maux de tête , nausées et vomissements – est un facteur limitant lors de l’administration d’AmB par cette voie

XIV Quel est le traitement des infections des voies urinaires dues aux espèces de Candida

Quel est le traitement de Candiduria asymptomatique

Recommandations

L’élimination des facteurs prédisposants, tels que les cathéters vésicaux à demeure, est recommandée chaque fois que possible. Preuves de faible qualité Un traitement avec des agents antifongiques n’est PAS recommandé à moins que le patient n’appartienne à un groupe à haut risque de dissémination; les patients à haut risque comprennent les patients neutropéniques, les nourrissons de très faible poids à la naissance & lt; g, et les patients qui vont subir une manipulation urologique forte recommandation; Preuves de faible qualité Les patients neutropéniques et les nourrissons de très faible poids à la naissance doivent être traités de la manière recommandée pour la candidémie voir les sections III et VII; Preuves de faible qualité Les patientes subissant des procédures urologiques doivent être traitées par fluconazole par voie orale, mg mg / kg par jour, ou désoxycholate AmB, – mg / kg par jour pendant plusieurs jours avant et après la procédure. preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

La présence de candidurie est le déclencheur habituel pour un médecin de considérer si un patient a une infection des voies urinaires due aux espèces Candida Les patients les plus à risque de candidurie sont ceux qui sont âgés, femmes, diabétiques, ont des appareils urinaires, prennent des antibiotiques Chez les patients asymptomatiques, la candidurie représente presque toujours la colonisation, et l’élimination des facteurs de risque sous-jacents, tels que les cathéters à demeure, est souvent adéquate pour éradiquer la candidurie De nombreuses études ont noté que la candidurie n’est pas fréquente. conduisent à la candidémie [,, -] Plusieurs de ces études ont montré que la candidurie est un marqueur d’une plus grande mortalité, mais la mort n’est pas liée à l’infection à Candida et le traitement de l’infection à Candida ne modifie pas les taux de mortalité. Les receveurs de greffe ont constaté que, bien que la mortalité était plus élevée chez les patients qui avaient une candidurie, le traitement n’a pas amélioré les résultats, suggérant g encore que la candidurie est un marqueur de la sévérité de la maladie sous-jacente Plusieurs conditions nécessitent une approche agressive de la candidurie chez les patients asymptomatiques Parmi ceux-ci, citons les nouveau-nés de très faible poids. De nombreux médecins qui soignent des patients neutropéniques traitent ceux qui ont de la fièvre et de la candidurie parce que la candidurie peut indiquer une candidose invasive. Cependant, une étude récente d’un hôpital de cancérologie portant sur un petit nombre de patients neutropéniques a révélé que ces patients ne développaient pas. candidémie ou d’autres complications de la candidurie Plusieurs rapports ont documenté un taux élevé de candidémie lorsque les patients subissent une instrumentation des voies urinaires , qui a conduit à des recommandations de traiter avec des antifongiques periprocedure Quel est le traitement de la cystite symptomatique Candida

Recommandations

Chez les organismes sensibles au fluconazole, le fluconazole par voie orale, en mg / kg par jour pendant des semaines est recommandé. données probantes de qualité moyenne Pour C glabrata résistant au fluconazole, désoxycholate AmB, – mg / kg par jour pendant – jours OU flucytosine par voie orale, mg / kg par jour pendant plusieurs jours est recommandé recommandation forte; données de faible qualité Pour C krusei, AmB désoxycholate, – mg / kg par jour, par jour est recommandé forte recommandation; Preuve de faible qualité L’enlèvement d’un cathéter vésical à demeure, si possible, est fortement recommandé. données de faible qualité AmB désoxycholate irrigation de la vessie, mg / L d’eau stérile par jour pendant plusieurs jours, peut être utile pour le traitement de la cystite due à des espèces résistantes au fluconazole, comme C glabrata et C krusei faible recommandation; Preuves de faible qualitéQuel est le traitement de la pyélonéphrite ascendante symptomatique?

Recommandations

Pour les organismes sensibles au fluconazole, le fluconazole par voie orale, – mg – mg / kg par jour pendant des semaines, est recommandé de forte recommandation; données probantes de faible qualité Pour C glabrata résistant au fluconazole, désoxycholate AmB, – mg / kg par jour pendant une journée, avec ou sans flucytosine par voie orale, en mg / kg par jour, est fortement recommandée; données de faible qualité Pour C glabrata résistant au fluconazole, une monothérapie par la flucytosine administrée par voie orale, en mg / kg par jour pendant des semaines, pourrait être considérée comme une recommandation faible; données de faible qualité Pour C krusei, AmB désoxycholate, – mg / kg par jour, par jour est recommandé forte recommandation; preuves de faible qualité L’élimination de l’obstruction des voies urinaires est fortement recommandée. données de faible qualité Pour les patients qui ont des tubes de néphrostomie ou des stents en place, envisager l’enlèvement ou le remplacement, si possible, une recommandation faible; preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Candida UTI peut se développer par différentes voies La plupart des infections urinaires symptomatiques évoluent comme une infection ascendante commençant dans les voies urinaires inférieures, semblable à la pathogenèse de l’infection bactérienne. Les patients présentant une infection ascendante peuvent avoir des symptômes de cystite ou de pyélonéphrite. Les tests diagnostiques sur l’urine ne sont souvent pas utiles pour différencier la colonisation de l’infection ou pour localiser le site impliqué dans l’urine. Par exemple, la pyurie chez un patient ayant un cathéter vésical à demeure ne peut pas différencier l’infection à Candida de la colonisation. De même, le nombre de colonies dans l’urine, en particulier lorsqu’un cathéter est présent, ne peut être utilisé pour définir l’infection. les voies urinaires par échographie ou tomodensitométrie est utile pour définir les anomalies structurelles, hydronéphrose, abcès, pyélonéphrite emphysémateuse, et la formation de boules de champignons Agrégation des mycéliums et des levures boules de champignons dans la vessie ou les reins conduit à l’obstruction et empêche le traitement réussi de l’infection avec des agents antifongiques seuls Rarement, les espèces Candida provoquent des infections localisées dans la prostate, épididyme, ou testicules [, -] Plusieurs principes de base sont importants dans l’approche du traitement de Candida UTI La capacité de l’agent antifongique à atteindre des concentrations adéquates dans l’urine est aussi importante que les susceptibilités antifongiques des espèces infectantes Candida albicans, la cause la plus fréquente d’infection urinaire fongique, est relativement facile à traiter car elle est sensible au fluconazole, qui atteint des concentrations élevées dans l’urine. En revanche, les infections urinaires dues au C glabrata résistant au fluconazole et C krusei peuvent être extrêmement difficiles à traiterFluuconazole est le médicament de choix pour le traitement Candida UTI Il a été montré pour être efficace dans l’éradication de la candidurie dans le seul essai randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo qui a été mené chez des patients présentant une candidurie Il est important de noter que les patients de cet essai étaient asymptomatiques ou avaient des symptômes minimes de cystite. Le fluconazole est disponible sous forme orale, excrété La flucytosine présente une bonne activité contre de nombreuses espèces de Candida, à l’exception de C krusei, et est excrétée sous forme de médicament actif dans les urines Traitement La flucytosine est limitée par sa toxicité et le développement de résistance lorsqu’elle est utilisée comme agent unique. Le désoxycholate d’AmB est actif contre la plupart des espèces Candida, bien que certains isolats de C krusei soient résistants et atteignent des concentrations dans l’urine supérieures à celles de la plupart des isolats. de faibles doses se sont avérées efficaces dans le traitement de l’infection urinaire à Candida Les principaux inconvénients sont la nécessité d’une administration intraveineuse et de Les formulations lipidiques d’AmB ne semblent pas atteindre des concentrations urinaires suffisantes pour traiter les infections urinaires et ne devraient pas être utilisées Tous les autres médicaments antifongiques, y compris les autres agents azolés et les échinocandines, n’exercent qu’une faible quantité de médicament actif dans l’urine. inefficace dans le traitement de Candida UTI Cependant, il y a plusieurs rapports de patients chez qui les échinocandines ont été utilisées, principalement en raison d’infections urinaires dues aux organismes résistants au fluconazole, et le succès et l’échec ont été rapportés Infection localisée au rein, comme avec une diffusion hématogène, peut probablement être traitée avec des échinocandines parce que les concentrations tissulaires sont adéquates même si ces agents n’atteignent pas des concentrations urinaires adéquates L’irrigation de la vessie avec AmB désoxycholate résout candidurie dans% -% des patients, comme montré dans plusieurs essais, mais dans ces études, candidurie récurrente dans plusieurs semaines était très commun Cette approche est utile uniquement pour la vessie En général, la cystite due à C glabrata ou à C krusei peut parfois être traitée par l’irrigation de la vessie à l’amphotéricine B et l’ablation endoscopique de toute lésion obstructive . Quel est le traitement de l’infection des voies urinaires de Candida associée à des boules de champignon

Recommandations

Une intervention chirurgicale est fortement recommandée chez les adultes. données probantes de faible qualité Un traitement antifongique indiqué ci-dessus pour une cystite ou une pyélonéphrite est recommandé. données probantes de faible qualité L’irrigation par des tubes de néphrostomie, si présents, avec du désoxycholate AmB, – mg d’eau stérile en ml, est recommandée. preuve de faible qualité

Récapitulatif des preuves

Les boules de champignon sont une complication rare de Candida UTI sauf chez les nouveau-nés, chez qui la formation de boules de champignon dans le système collecteur se manifeste souvent comme une manifestation de candidose disséminée Chez les adultes, l’élimination chirurgicale ou endoscopique de la masse mycélienne obstructive est essentielle au succès du traitement. Chez les nouveau-nés, certaines séries documentaient la résolution des boules de champignon avec un traitement antifongique seul , mais d’autres trouvaient que l’enlèvement endoscopique était nécessaire Il existe des rapports anecdotiques de diverses techniques utilisées pour enlever les boules fongiques du bassin rénal; ceux-ci incluent l’enlèvement endoscopique via un tube de néphrostomie percutané, l’injection de streptokinase localement, et l’irrigation avec des agents antifongiques par un tube de néphrostomie Les boules de champignon dans la vessie et l’uretère inférieur peuvent habituellement être enlevées par endoscopie

XV Quel est le traitement de la candidose vulvovaginale

Recommandations

Pour le traitement de la candidose vulvovaginite à Candida non compliquée, les agents antifongiques topiques, sans agent supérieur à un autre, sont fortement recommandés; données probantes de haute qualité Pour le traitement de la vulvovaginite à Candida non compliquée, une dose orale unique de fluconazole est recommandée. données probantes de haute qualité Pour la vulvovaginite à Candida aiguë sévère, le fluconazole mg, administré toutes les heures pour un total de ou de doses, est recommandé recommandation forte; évidence de haute qualité Pour C glabrata vulvovaginite qui ne répond pas aux azoles par voie orale, l’acide borique intravaginal topique, administré dans une capsule de gélatine, mg par jour, pendant des jours est une recommandation forte alternative; preuves de faible qualité Un autre agent alternatif pour l’infection par C glabrata est suppositoires intravaginaux de nystatine, unités quotidiennement pendant des jours forte recommandation; Preuve de faible qualité Une troisième option pour l’infection à C glabrata est la crème topique de% flucytosine seule ou en combinaison avec la crème% AmB administrée quotidiennement pendant quelques jours. données de faible qualité Pour candidose vulvo-vaginale récurrente, – jours de traitement d’induction avec un agent topique ou fluconazole par voie orale, suivie de fluconazole, mg par semaine pendant des mois, est recommandé forte recommandation; preuve de haute qualité

Récapitulatif des preuves

La candidose vulvovaginale peut être classée comme non compliquée, présente dans environ% des cas, ou compliquée, ce qui ne représente qu’environ% des cas, sur la base de la présentation clinique, des résultats microbiologiques, des facteurs de l’hôte et de la réponse au traitement. candidose vulvovaginale est définie comme une maladie grave ou récurrente, infection due à des espèces non albicans, et / ou infection chez un hôte anormal Candida albicans est le pathogène habituel, mais d’autres espèces de Candida peuvent également causer cette infectionUn diagnostic de la candidose vulvo-vaginale peut généralement être faite cliniquement lorsqu’une femme présente des symptômes de prurit, d’irritation, de douleur vaginale, de dysurie externe et de dyspareunie, souvent accompagnés d’une modification des sécrétions vaginales. Les signes comprennent œdème vulvaire, érythème, excoriation, fissures et écoulement vaginal blanc, épais et en forme de laitance. , ces symptômes et signes sont non spécifiques et peuvent être le résultat d’une variété d’étiologies infectieuses et non infectieuses B Avant de procéder à un traitement antifongique empirique, le diagnostic doit être confirmé par une préparation humide avec utilisation de solution saline et% d’hydroxyde de potassium pour démontrer la présence de levures ou d’hyphes et un pH normal – Pour les personnes présentant des résultats négatifs, Une variété d’agents oraux topiques et systémiques est disponible pour le traitement de la candidose vulvovaginale. Aucune preuve n’existe pour démontrer la supériorité d’un régime topique , et il a été démontré que les formulations antifongiques orales et topiques donnent des résultats entièrement équivalents peuvent être traités efficacement avec soit fluconazole à dose unique ou fluconazole à court terme pendant des jours, qui atteignent tous les deux% de réponse Le traitement de la candidose vulvovaginale ne devrait pas différer sur la base du virus de l’immunodéficience humaine; Des taux de réponse identiques sont attendus pour les femmes séropositives et séronégatives. La candidose vulvovaginale compliquée exige que le traitement soit administré par voie intraveineuse avec des agents topiques pendant – jours ou par voie orale avec du fluconazole mg toutes les heures pour les doses La plupart des espèces Candida, à l’exception et C glabrata, répondre à fluconazole orale Candida krusei répond à tous les agents antifongiques topiques Cependant, le traitement de la candidose vulvovaginale C glabrata est problématique La décision la plus importante à prendre est de savoir si la présence de C glabrata dans les cultures vaginales reflète la colonisation chez un patient. qui a une autre maladie, ou indique une véritable infection nécessitant un traitement Azole, y compris le voriconazole, échoue fréquemment Une variété de schémas locaux s’est parfois révélée efficace. Ils comprennent l’acide borique contenu dans des gélules et des suppositoires intravaginaux de nystatine topique% flucytosine la crème peut être utilisée seule ou en combinaison w Crème AmB dans les cas récalcitrants Ces formulations topiques, ainsi que les capsules de gélatine d’acide borique, doivent être préparées par un pharmacien pour un usage spécifique. Les infections à albicans C résistantes aux azoles sont extrêmement rares. Cependant, des preuves récentes de fluconazole et de Résistance de classe azole chez les femmes après une exposition prolongée à l’azole La candidose vulvo-vaginale récidivante, définie comme ≥ épisodes d’infection symptomatique en un an, est généralement causée par des albicans sensibles aux azoles Des facteurs contributifs, tels que le diabète, sont rarement commencer par un traitement d’induction avec un agent topique ou fluconazole par voie orale pendant des jours, suivi d’un régime d’entretien d’azole pendant au moins mois Le régime le plus commode et bien toléré est mg fluconazole une fois par semaine Ce régime réalise le contrôle des symptômes dans & gt; % des patients Après l’arrêt du traitement d’entretien, un taux de récidive de% -% peut être anticipé Si le traitement par fluconazole n’est pas possible, topique clotrimazole crème, mg deux fois par semaine, suppositoire vaginal clotrimazole mg une fois par semaine, ou un autre traitement antifongique par voie orale ou topique intermittente est recommandé

XVI Quel est le traitement de la candidose oropharyngée

Recommandations

Pour une maladie bénigne, des pastilles de clotrimazole, mg fois par jour, ou un comprimé de miconazole mucoadhésif buccal mg appliqué à la surface de la muqueuse sur la fosse canine une fois par jour pendant des jours, sont recommandés forte recommandation; données probantes de haute qualité Les alternatives pour une maladie bénigne comprennent une suspension de nystatine U / mL – mL fois par jour, OU – des pastilles de nystatine U chaque fois par jour, des recommandations fortes d’un jour; données probantes de qualité moyenne Pour une maladie modérée à grave, le fluconazole par voie orale, – mg par jour, par jour, est recommandé. données probantes de haute qualité En cas de maladie réfractaire au fluconazole, une solution d’itraconazole, en une fois par jour, ou une suspension de posaconazole, en mg deux fois par jour, pendant plusieurs jours, pendant plusieurs jours, est recommandée. Preuves de qualité modérée Les alternatives à la maladie réfractaire au fluconazole comprennent le voriconazole, en mg deux fois par jour, ou la suspension orale de désoxycholate AmB, en mg / mL, une fois par jour, une forte recommandation; évidence de qualité moyenne Intraveineuse échinocandine caspofungine: -mg dose de charge, puis mg par jour; micafungine: mg par jour; ou anidulafungine: dose de charge de -mg, puis mg de désoxycholate AmB par jour ou par voie intraveineuse, mg / kg par jour, sont d’autres solutions de rechange pour les maladies réfractaires faible recommandation; Preuves de qualité modérée Une thérapie suppressive chronique est habituellement inutile. Si nécessaire pour les patients qui ont une infection récurrente, le fluconazole, mg fois par semaine, est recommandé recommandation forte; données probantes de haute qualité Pour les patients infectés par le VIH, un traitement antirétroviral est fortement recommandé pour réduire l’incidence des infections récurrentes. Preuve de haute qualité Pour la candidose liée à la prothèse, la désinfection de la prothèse, en plus de la thérapie antifongique, est recommandée. preuve de qualité moyenne

Récapitulatif des preuves

est reconnu comme un indicateur de dysfonctionnement immunitaire Chez les patients infectés par le VIH, la candidose oropharyngée est le plus souvent observée chez les patients ayant un compte de CD & lt; cells / μL L’avènement d’une thérapie antirétrovirale efficace a conduit à une baisse spectaculaire de la prévalence de la candidose oropharyngée et à une diminution marquée des cas de maladie réfractaire La résistance au fluconazole ou au multiazole est principalement la conséquence de précédentes et répétées. exposition au fluconazole ou à d’autres azoles Chez les patients présentant une immunosuppression avancée et un faible nombre de CD, la résistance au C albicans a été décrite, tout comme l’émergence progressive d’espèces non albicans Candida, en particulier C glabrata, comme cause de candidose muqueuse réfractaire [ ,] La plupart des cas de candidose oropharyngée sont causés par C albicans, seuls ou en infections mixtes Des infections symptomatiques causées par C glabrata, C dubliniensis, et C krusei seul ont été décrites Plusieurs études prospectives randomisées de candidose oropharyngée ont été réalisées impliquant les patients atteints du SIDA et les patients atteints de cancer La plupart des patients répondent initialement à thera topique py [,,] Chez les patients infectés par le VIH, les rechutes symptomatiques surviennent plus tôt et plus fréquemment avec le traitement topique qu’avec le fluconazole Dans une étude randomisée multicentrique chez des individus infectés par le VIH, des comprimés buccaux mucoadhésifs de miconazole sont appliqués une fois par jour sur la muqueuse. Les comprimés de fluconazole et la solution d’itraconazole sont supérieurs aux capsules de kétoconazole et d’itraconazole Les effets locaux des solutions buvables peuvent être aussi importants que les effets systémiques. La suspension de posaconazole est également efficace. aussi efficace que le fluconazole chez les patients atteints de SIDA Posaconazole, -mg comprimés à libération retardée, administrés en mg par jour en une seule dose, sont approuvés par la FDA pour la prophylaxie des infections fongiques chez les patients à haut risque. dosage une fois par jour, et la commodité des exigences alimentaires moins strictes pour l’absorption Cette formulation n’a pas été entièrement éval Les infections récurrentes surviennent généralement chez les patients qui ont une immunosuppression persistante, en particulier ceux qui ont le SIDA et un faible nombre de cellules CD & lt; La thérapie répressive à long terme avec le fluconazole s’est avérée efficace dans la prévention de la candidose oropharyngée [,,] Dans une vaste étude multicentrique sur des patients infectés par le VIH, on a comparé le traitement suppressif à long terme par le fluconazole à l’utilisation épisodique du fluconazole en réponse à une maladie symptomatique Le traitement suppressif continu réduisait le taux de rechute plus efficacement que le traitement intermittent, mais était associé à une résistance in vitro accrue. La fréquence de la maladie réfractaire était la même pour les deux groupes. solution, et les capsules d’itraconazole sont moins efficaces que le fluconazole dans la prévention de la candidose oropharyngée Les infections réfractaires au fluconazole doivent être traitées initialement avec une solution d’itraconazole; La suspension de posaconazole est efficace chez environ% des patients atteints de candidose réfractaire de l’oropharynx ou de l’œsophage , et le voriconazole est également efficace contre les infections réfractaires au fluconazole. Caspofungine intraveineuse, micafungine, et Il a été démontré que l’anidulafungine est une alternative efficace aux agents azolés pour la candidose réfractaire [,,,]. Le désoxycholate AmB oral ou intraveineux est également efficace chez certains patients; cependant, un pharmacien doit composer la formulation orale Immunomodulation avec le facteur stimulant des colonies granulocyte-macrophage ou l’interféron-γ ont parfois été utilisés dans la gestion des candidoses réfractaires buccales et œsophagiennes Diminution des taux de portage oral des espèces Candida et une fréquence réduite de candidose oropharyngée symptomatique est observée chez les patients infectés par le VIH sous thérapie antirétrovirale efficace Ainsi, la thérapie antirétrovirale doit être utilisée autant que possible pour les patients infectés par le VIH présentant une candidose oropharyngée ou œsophagienne. La candidose cutanéo-muqueuse chronique est rare. , onychomycose persistante et / ou lésions cutanéo-muqueuses dues à Candida Certains patients ont un syndrome de polyendocrinopathie auto-immune ou thymome Le fluconazole doit être utilisé comme traitement initial de la candidose chez ces patients. La réponse à un traitement antifongique peut être retardée participation En raison de l’immunodéficience intrinsèque, la plupart des patients nécessitent une thérapie antifongique suppressive chronique et développent fréquemment des infections réfractaires aux azoles Les patients atteints d’infections à Candida réfractaires au fluconazole doivent être traités de la même manière que les patients atteints du SIDA.

XVII Quel est le traitement de la candidose œsophagienne

Recommandations

Un traitement antifongique systémique est toujours nécessaire Un essai diagnostique de la thérapie antifongique est approprié avant d’effectuer un examen endoscopique. Preuve de haute qualité Oral fluconazole, – mg – mg / kg par jour, pendant – jours est recommandé forte recommandation; preuves de haute qualité Pour les patients qui ne peuvent pas tolérer un traitement oral, fluconazole par voie intraveineuse, mg mg / kg par jour, ou une échinocandine micafungine: mg par jour; caspofungine: dose de charge-mg, puis mg par jour; ou anidulafungin: mg par jour est recommandé forte recommandation; Preuve de haute qualité Une alternative moins préférée pour ceux qui ne peuvent pas tolérer la thérapie orale est AmB désoxycholate, – mg / kg forte recommandation quotidienne; données probantes de qualité moyenne Envisager de réduire le traitement par voie orale au moyen de fluconazole – mg – mg / kg par jour une fois que le patient est capable de tolérer un apport oral. données probantes de qualité moyenne Pour les maladies réfractaires au fluconazole, une solution d’itraconazole, en mg par jour, ou en voriconazole, en mg par kg deux fois par jour par voie intraveineuse ou orale, est recommandée pendant plusieurs jours; données probantes de haute qualité Les alternatives à la maladie réfractaire au fluconazole comprennent une micafungine d’échinocandine: mg par jour; caspofungine: dose de charge-mg, puis mg par jour; ou anidulafungine: mg par jour pendant des jours, OU AmB désoxycholate, – mg / kg par jour, pour jours forte recommandation; données probantes de qualité Une suspension de posaconazole, en mg deux fois par jour, ou en comprimés à libération prolongée, en mg, une fois par jour, pourrait être envisagée en cas de recommandation de maladie réfractaire au fluconazole; données probantes de faible qualité Chez les patients qui présentent une œsophagite récidivante, un traitement suppressif chronique par le fluconazole, – mg par semaine, est recommandé; données probantes de haute qualité Pour les patients infectés par le VIH, un traitement antirétroviral est fortement recommandé pour réduire l’incidence des infections récurrentes. preuve de haute qualité

Récapitulatif des preuves

La candidose œsophagienne survient généralement à des taux de CD inférieurs à la maladie oropharyngée L’avènement d’une thérapie antirétrovirale efficace a entraîné une baisse spectaculaire de la prévalence de la candidose œsophagienne et une diminution marquée des cas de maladie réfractaire. par C. albicans Cependant, des infections symptomatiques provoquées par C glabrata, C dubliniensis et C krusei ont été décrites La présence de candidose oropharyngée et de dysphagie ou d’odynophagie chez un hôte immunodéprimé est souvent prédictive de candidose œsophagienne, bien que la candidose œsophagienne puisse se présenter comme une odynophagie. sans candidose oropharyngée concomitante Un essai thérapeutique avec le fluconazole chez les patients présumés atteints de candidose œsophagienne est une alternative rentable à l’examen endoscopique. En général, la plupart des patients présentant une candidose œsophagienne auront une amélioration ou une résolution de leurs symptômes quelques jours après le début de l’antifongie. apy Le fluconazole est supérieur au kétoconazole, aux gélules d’itraconazole et à la flucytosine, et est comparable à la solution d’itraconazole pour le traitement de la candidose œsophagienne ; Le voriconazole est aussi efficace que le fluconazole et il a fait ses preuves dans le traitement de la candidose muqueuse réfractaire au fluconazole Les échinocandines sont aussi efficaces que le fluconazole, mais elles sont associées au traitement par le fluconazole. Ainsi, des doses plus élevées d’échinocandines sont recommandées pour une utilisation dans la maladie de l’œsophage que pour la candidémie afin de réduire les rechutes. Des doses plus élevées ont été étudiées pour la micafungine La maladie réfractaire au fluconazole réagit à la caspofungine et il est probable que la micafungine et l’anidulafungine sont aussi efficaces que la caspofungine Chez les patients atteints du sida avancé, les infections récurrentes sont fréquentes et le traitement suppressif à long terme par le fluconazole réduit efficacement les taux de récidive. L’utilisation d’une thérapie antirétrovirale efficace diminution de l’incidence de la candidose œsophagienne chez les patients infectés par le VIH

Remarques

Remerciements Le groupe d’experts exprime sa gratitude à Anna Thorner et Pranatharthi Chandrasekar pour leurs critiques réfléchies d’une version antérieure; et David van Duin en liaison avec le Comité des normes et pratiques de l’IDSA SPGC Le panel apprécie également le travail de Charles B Wessels et Michele Klein Fedyshin du Health Sciences Library System de l’Université de Pittsburgh pour le développement et l’exécution de la littérature systématique. Cette liste est une ré fl exion de ce qui a été rapporté à l’IDSA Pour assurer une transparence complète, IDSA exige la divulgation complète de toutes les relations, indépendamment de la pertinence. Le COI est déterminé par un processus d’examen qui comprend l’évaluation par le président du SPGC, la liaison du SPGC avec le comité de développement et la liaison du conseil d’administration avec le SPGC et, si nécessaire, le groupe de travail COI du conseil d’administration Les relations fermées pour les COI possibles seront basées sur le poids relatif de la relation financière, c’est-à-dire le montant monétaire et la pertinence de la relation, c’est-à-dire le degré auquel une association pourrait raisonnablement être interprétée par un observateur indépendant. considération Le lecteur de ces lignes directrices doit en tenir compte lorsque la liste des divulgations est examinée. Pour les activités en dehors du travail soumis, PGP a été consultant pour Merck, passé Astellas, Gilead, T Biosystems, Scynexis, Viamet, IMMY Diagnostics, et Pfizer a reçu des subventions de recherche de T Biosystems, Gilead, Merck, Astellas, Scynexis et IMMY. Pour des activités en dehors du travail soumis, CAK a reçu des subventions de recherche de VA Cooperative Studies, Merck, le Centre de contrôle et de prévention des maladies CDC et L’Institut national sur le vieillissement a déjà reçu des royalties de la part d’UpToDate Pour des activités en dehors du travail soumis, DA a a reçu un consultant de Merck, d’Astellas, de Pfizer, de Seachaid, de Mayne, de Roche, de Theravance, de Viamet et de Scynexis et a reçu des subventions de recherche de Merck, Pfizer, MSG, Actellion, Theravance, Scynexis et Astellas. CJC a consulté pour Merck et a reçu des subventions de recherche de Pfizer, Merck, Astellas, CSL Behring et T Diagnostics Pour des activités en dehors du travail soumis, KAM a reçu des subventions de recherche de Pfizer, Astellas, Merck et National Institutes of Health. Elle a également été consultante pour Astellas, Chimerix, Cidara, Genentech, Merck, Revolution Medicines et Theravance. Elle détient un brevet de licence pour MycoMed Technologies. Pour des activités en dehors du travail soumis, L OZ a été consultant pour le passé de Viracor, Novadigm , Pfizer passé, Astellas, Cidara, Scynexis et Merck et a reçu des subventions de recherche de Merck passé, Astellas, Pfizer passé, Immunetics, Associates de Cape Cod passé, et T Biosystems, et a été n le bureau des conférenciers pour Merck et Pfizer Pour les activités en dehors du travail soumis, ACR a reçu des subventions de recherche de Merck et T Biosystems, et des redevances de UpToDate Pour des activités en dehors du travail soumis, JAV a été consultant pour Astellas, Forest , a servi sur le bureau des conférenciers promotionnels pour Astellas, Pfizer, Forest et Astra Zeneca, et a reçu des subventions de recherche d’Astellas, Pfizer, Merck, MSG, T Biosystems et NIH / Institut national de recherche dentaire et craniofaciale Pour les activités en dehors du TJW a travaillé comme consultant pour Astellas, Drais passé, Novartis, Pfizer, Methylgene, SigmaTau, Merck, ContraFect Trius et a reçu des subventions de recherche de la Fondation SOS Kids, Fondation de la famille Sharpe, Astellas, Cubist, Theravance, Medicines Company , Actavis, Pfizer, Merck, Novartis, ContraFect, et la Fondation Schueler Pour des activités en dehors du travail soumis, TEZ a servi de consultant pour Astellas, Pfizer, Merck, Cubiste depuis toujours et a reçu des subventions de recherche du passé de Merck, du passé cubiste, de l’Agence pour la recherche et la qualité en santé, du CDC, du NIH et de la Fondation Thrasher Tous les autres auteurs ne signalent aucun conflit potentiel. d’intérêt Les conflits que les éditeurs jugent pertinents pour le contenu du manuscrit ont été divulgués