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Associations entre la charge virale du lait maternel, la mammite, l’allaitement maternel exclusif et la transmission postnatale du VIH

Contexte L’allaitement maternel exclusif protège contre la transmission postnatale du virus de l’immunodéficience humaine VIH comparé à l’allaitement maternel. L’allaitement maternel exclusif pendant des mois est recommandé par l’Organisation mondiale de la santé aux mères infectées par le VIH pour lesquelles l’alimentation de substitution exclusive n’est pas acceptable. faisable, abordable, sûr ou durable Le mécanisme de la protection exclusive de l’allaitement maternel est inconnu, mais il est supposé être médiée par une réduction de la mammite.Méthodes Nous avons comparé des échantillons de lait maternel et de plasma de mères exclusivement allaitantes au sein et allaitantes maternelles. l’essai ZVITAMBO dans lequel l’allaitement maternel mixte était associé à un risque accru de transmission postnatale après plusieurs mois. La charge plasmatique en VIH, la charge VIH du lait maternel et le rapport sodium / potassium ont été mesurés comme substitut de la mammite subclinique. avec la mammite ou le lait maternel Charge de VIH La mastite était associée à la charge VIH du lait maternel, et cet effet a augmenté avec l’augmentation de la charge plasmatique maternelle du VIH; la mammite était associée à la transmission postnatale uniquement lorsque la charge plasmatique maternelle VIH était élevée & gt; copies de journal / mL L’initiation de l’allaitement maternel dans l’heure de l’accouchement a été associée à l’odds ratio ajusté exclusif de l’allaitement maternel; % d’intervalle de confiance, -Conclusions L’allaitement maternel exclusif est associé à une transmission postnatale réduite du VIH de la mère à l’enfant, mais cette protection n’est pas médiée par une réduction de la mammite ou du lait maternel. L’effet délétère de la mammite augmente

Nourrir des aliments solides ou des laits non humains en plus de l’allaitement maternel mixte au cours des premiers mois de la vie des nourrissons nés d’un virus de l’immunodéficience humaine est associé à un risque multiplié à plus élevé de transmission postnatale comparativement à l’allaitement maternel exclusif au sein; Dans notre étude au Zimbabwe ZVITAMBO, nous avons rapporté que les taux de transmission postnatale définis comme une infection à VIH chez le nourrisson suite à une PCR en chaîne négative résultat PCR pour le VIH à des semaines étaient, et les infections par les années-enfants d’allaitement pour les nourrissons qui étaient respectivement nourris au lait maternel et autres liquides non laitiers, et MBF, suggérant que même l’eau et les autres liquides non laitiers augmentent le risque postnatal, comparé à l’EBF strict Seul le rapport publié inclut des données sur l’exclusivité de l’allaitement maternel, la mammite et le lait maternel. Charge de VIH Dans cette étude, les concentrations de VIH dans le lait maternel étaient inopinément plus élevées chez les mères pratiquant l’EBF que chez les mères semaines après l’accouchement, sans association à des moments antérieurs Une hypothèse a été que l’EBF réduit la vulnérabilité du nourrisson au VIH transmissio n car la MBF et l’allaitement maternel prédominant sont associés à un risque plus élevé de diarrhée , qui est associé à une augmentation de la perméabilité intestinale Cependant, cette mesure n’était pas différente entre les nourrissons EBF et MBF en Afrique du Sud. Une autre explication possible est que les nourrissons atteints de MBF sont partiellement rassasiés par une consommation d’aliments qui ne sont pas du lait maternel et tètent moins vigoureusement, ce qui entraîne une stase du lait. dans le sein, l’engorgement mammaire et la mammite Les mammites cliniques et subcliniques , indiquées par un rapport élevé sodium / potassium dans le lait maternel ou concentration de lactoferrine, sont associées à une augmentation du VIH et de l’allaitement maternel … taux de transmission du VIH associés Le rapport entre les ions extracellulaires et les ions intracellulaires augmente lorsque les membranes cellulaires sont perturbées, ce qui peut aussi litate une plus grande fuite du VIH du plasma au lait maternel Bien que la mammite clinique soit une condition relativement rare , autant que% de toutes les transmissions associées à l’allaitement peuvent être attribuables à la mammite subclinique Cependant, la mammite peut également fournir des effets protecteurs; une étude récente a montré que la mastite est associée à des concentrations accrues d’α-défensines, un peptide anti-VIH libéré par le système immunitaire inné Fait important, la mammite peut être évitée grâce à de bonnes pratiques de lactation; Les mères bangladaises qui ont reçu des conseils les encourageant à pratiquer l’EBF et la démonstration du positionnement et de l’attachement corrects avaient des ratios sodium / potassium du lait maternel plus faibles que les mères qui n’avaient pas reçu le conseil. la transmission du VIH de la mère à l’enfant est médiée par une réduction de la mammite

Méthodes

Participants et collecte de données Nous avons utilisé des données et des échantillons archivés de plasma et de lait maternel recueillis lors de l’essai clinique ZVITAMBO http://sildenafilca.org. L’essai a été conçu pour mesurer l’impact de la supplémentation en vitamine A post-partum chez les mères et leurs nourrissons de novembre à mai. ont été enrôlés et testés pour l’infection par le VIH au cours de la période de référence h de la délivrance par des dosages immuno-enzymatiques ELISA dirigés en parallèle ICE VIH; Murex Diagnostics et GeneScreen HIV /; Sanofi Diagnostics Pasteur, avec des résultats ELISA discordants résolus par Western Blot HIV Blot; Genelabs Diagnostics SA Les caractéristiques initiales ont été recueillies par questionnaire et transcription des dossiers hospitaliers L’âge gestationnel a été estimé Poids de naissance du nourrisson Le modèle Seca et la circonférence du bras ont été mesurés Pour les mères séropositives, les cellules CD ont été dénombrées à l’aide du Facscount Becton Dickinson International au cours de la phlébotomie L’hémoglobine a été mesurée au départ pour les femmes inscrites après octobre ~% de l’échantillon total avec utilisation d’un hémoglobinomètre HemoCue le jour de la collecte des échantillons Les paires mère-nourrisson ont été suivies pendant des semaines, des mois et des mois. À chaque visite, des échantillons de sang maternel et infantile et de lait maternel ont été prélevés. En réponse aux changements dans les directives internationales sur le VIH et l’alimentation du nourrisson, un programme d’éducation et de conseil a été mis en place dans le cadre de l’essai ZVITAMBO. aider les mères à prendre des décisions en matière d’alimentation des nourrissons et à les mettre en œuvre à partir de septembre Le statut VIH du VIH a été déterminé après que tous les contacts avec les patients ont été terminés; le dernier spécimen disponible a été testé par GeneScreen ELISA pour des échantillons prélevés à ⩾ mois, ou des pastilles cellulaires ont été testées par un prototype de PCR PCR de Roche Amplicor version prototype [Roche Diagnostic Systems] pour des échantillons prélevés à & lt; mois Si cet échantillon donnait des résultats négatifs, l’enfant a été classé comme non infecté; si les résultats étaient positifs, des prélèvements antérieurs ont été testés pour déterminer le moment de l’infection. Pour les besoins de l’analyse actuelle, nous avons sélectionné les couples mère-nourrisson sur la base des critères suivants: la mère était séropositive au moment de l’accouchement; par PCR à des semaines, et la mère pratiquait soit l’EBF, soit la MBF ne pas allaiter principalement pendant les premiers mois après l’accouchement. Figure Toutes les paires mère-nourrisson EBF qui répondaient aux critères ont été sélectionnées; Parmi les mères MBF, les nourrissons ont été infectés après la naissance, et tous ont été sélectionnés. Parmi les mères dont le nourrisson n’a pas été infecté au cours de l’essai, un sous échantillon a été sélectionné au hasard en utilisant un nombre aléatoire La plupart des mères allaitantes ont été exclues de cette analyse parce que la différence de taux de transmission entre l’EBF et les nourrissons principalement allaités était plus faible que celle entre l’EBF et MBF, nous avons donc supposé que la différence de taux de mammites pourrait être plus petite et nécessiter une plus grande taille d’échantillon pour détecter . En outre, nous avons exclu les paires mère-nourrisson dont le mode d’alimentation n’a pas pu être caractérisé

Figure vue grandDownload slideFlow des participants à travers l’essai VIH, virus de l’immunodéficience humaine; EBF, allaitement maternel exclusif; MBF, allaitement maternel mixte; PCR, réaction en chaîne de la polyméraseFigure View largeTélécharger la diapositiveFond des participants à travers le VIH, virus de l’immunodéficience humaine; EBF, allaitement maternel exclusif; MBF, allaitement maternel mixte; La charge d’ARN VIH a été déterminée par le kit AMPLICOR Monitor, version Roche Diagnostics, dans le plasma maternel de base avec l’utilisation de la limite de détection normale de procédure, copies / mL et dans le surnageant de lait maternel avec utilisation de La concentration de sodium et de potassium dans le surnageant de lait maternel a été déterminée à l’aide d’un photomètre à flamme IL Instrumentation Laboratories Six échantillons de contrôle de qualité ont été testés à la London School of Hygiene Médecine tropicale par Dr Suzanne Filteau, pour évaluer l’exactitude de nos mesures Il n’y avait pas de différence entre les échantillons, et les valeurs moyennes pour la sixième étaient dans les écarts-types du résultat obtenu à Londres Sur la base des rapports précédents , nous avons considéré un rapport Na / K de lait maternel & gt; Définir les pratiques d’alimentation des nourrissons Au début, semaines et mois, on a demandé aux mères si des liquides, des médicaments ou des aliments solides avaient été donnés à leur nourrisson depuis la naissance. Les schémas d’allaitement ont été classés selon les directives de l’Organisation Mondiale de la Santé. comme décrit ailleurs Les nourrissons ont été classés comme EBF en mois s’ils consommaient uniquement du lait maternel et des médicaments prescrits et des vitamines à tous les moments; Les nourrissons étaient classés comme FMA s’ils consommaient du lait maternel plus des laits non humains ou des aliments solides à n’importe quel moment. L’exclusivité de l’allaitement maternel était définie les premiers mois, parce que seuls les bébés étaient encore nourris exclusivement au sein% en moisAnalyse statistique Plasma et lait maternel Données de charge VIH et rapport Na / K du lait maternel ont été normalisés avec une transformation logarithmique variables et χ tests pour les comparaisons catégorielles Les données pour les mères MBF non transmissibles ont été pondérées: aux autres observations pour compenser le% sous-échantillonnage de ce groupe L’analyse statistique a été réalisée en SAS, version SAS Institute Les erreurs standard pour les analyses catégorielles et les régressions logistiques ont été calculées GENMOD avec la déclaration “sujets répétés” pour ajuster artificiellement l Les régressions linéaires avec sélection par étapes ont été utilisées pour déterminer les prédicteurs indépendants du log du lait maternel. La charge de VIH au bout de quelques semaines et à des mois. Nous avons utilisé des modèles discrets de survie basés sur les jours-personnes. Nous avons examiné l’effet sur la transmission postnatale de l’exclusivité de l’allaitement maternel, de la mammite, du plasma et du sein, en utilisant un lien log-log complémentaire, car ils sont analogues aux modèles de risques proportionnels de Cox. La date de transmission a été estimée comme étant le point médian entre le dernier test négatif et le premier test positif du VIH. les éléments suivants ont été inclus dans les modèles de transmission pour contrôler les facteurs liés à la santé maternelle et infantile : éducation maternelle & lt; ans, primiparité, décès d’un enfant antérieur, poids de naissance infantile & lt; g, nombre de CD maternel, et taux d’hémoglobine maternel au recrutement Tous les modèles de transmission incluaient une variable catégorique pour la date de recrutement pour contrôler l’effet du passage du temps calendaire. Les comptages de cellules CD maternelles et les mesures d’hémoglobine ont été analysés comme variables catégoriques. cellules / μL, ⩾ cellules / μL, et manquant et & lt; g / L, ⩾ g / L, et manquant, respectivement rapport Na / K lait maternel et charge VIH du lait maternel, chacun mesuré à semaines et à et mois, et le terme d’interaction entre ces variables ont été saisis en tant que variables dépendantes du temps jamais un test VIH positif n’a été censuré à l’âge de leur dernier test VIH négatif

Résultats

Au départ, les mères MBF étaient plus susceptibles d’avoir un bébé avec un score d’Apgar & lt; et avoir eu des problèmes mammaires au cours des premiers mois après l’accouchement. Les mères EBF étaient plus susceptibles d’avoir fréquenté l’école pendant ⩾ ans, d’être multipares et d’avoir allaité leur nourrisson à l’heure de la naissance. score & lt; qui n’auraient pas pu allaiter au sein de la naissance, participer à l’intervention de conseil sur l’alimentation infantile, primiparité et éducation maternelle, les mères qui ont commencé l’allaitement au sein de l’accouchement étaient plus susceptibles de OU], ; % intervalle de confiance [CI], –

Tableau View largeTélécharger slideBaseline Caractéristiques des mères et des nourrissons selon la pratique de l’allaitement pendant les premiers mois chez la mère et le nourrisson à risque de transmission du VIH par le virus de l’immunodéficience humaine postnatale Voir en grandDownload slideBaseline Caractéristiques des mères et des nourrissons selon la pratique de l’allaitement maternel mois dans les paires mère-enfant à risque de transmission du virus de l’immunodéficience humaine postnatale VIH La prévalence de la mammite lait maternel rapport Na / K & gt; À l’aide de la régression logistique pour les prédicteurs de mammite à une visite donnée, les seules variables de notre ensemble de données qui ont été retenues à une valeur de P étaient: primiparité OU,; % CI, – et le nombre de CD de base maternelle OR par augmentation de cellules,; % CI, – Autres variables considérées mais non retenues dans le modèle étaient MBF, faible poids à la naissance, décès d’enfant précédent, et tous les problèmes mammaires aux visites actuelles ou précédentesEn utilisant la régression linéaire, nous avons trouvé que le log du lait maternel était constamment prédit La charge de VIH était plus fortement prédite par la mammite mesurée lors de la même visite que la mammite lors des visites précédentes. En outre, aux visites de – et -mois, un terme d’interaction pour le sang maternel de la mère VIH La charge et la mammite étaient significativement prédictives du lait de consommation Charge de VIH Cette interaction représente une augmentation plus importante de la charge de VIH du lait maternel par rapport au sang maternel Charge de VIH pour les mères avec un rapport Na / K & gt; MBF a été retenu dans notre modèle de la semaine pour la charge de VIH du lait maternel sur la base d’une signification de P & lt; et parce que c’était une variable clé d’intérêt, nous l’avons forcé dans les autres modèles présentés dans le tableau. tableau de la charge de VIH ou de la mammite du lait, analyse non corrigée; Cependant, il était associé à une augmentation de la table de transmission du VIH; OU,

Table View largeTélécharger la diapositive Facteurs maternels Prédire le Lait Maternel Virus de l’Immunodéficience Humaine Charge VIH en semaines, mois et mois par régression linéaireTable Voir grandTélécharger la diapositive Facteurs maternels Prédire le log du lait maternel Virus de l’immunodéficience humaine Charge VIH en semaines, mois et mois par régression linéaire

Tableau View largeDownload Lait Lait en poudre / Ratio Na / K Potassium et Lait en lactation Log Virus humain d’immunodéficience Infection au VIH en semaines, mois et mois, par exclusivité de l’allaitement maternel durant les premiers mois après l’accouchementTable View largeTélécharger Diapositive Lait en poudre / Na / K potassium Ratio et lait maternel enregistrent la charge VIH du virus de l’immunodéficience humaine en semaines, en mois et en mois, par exclusivité de l’allaitement maternel au cours des premiers mois post-partum

DiapositiveDécouverte de la transmission mère-enfant du virus de l’immunodéficience humaine VIH entre les semaines et les mois PostpartumTable Voir en grand formatDivision de survie pour la transmission mère-enfant postnatale du virus de l’immunodéficience humaine VIH entre semaines et mois PostpartumLa mammite reste fortement prédictive de la transmission postnatale en phase finale modèle de survie pour la transmission postnatale selon le tableau des mois Cependant, la charge plasmatique maternelle VIH a modifié l’effet de la mammite Lorsque la charge plasmatique du VIH était élevée, la mammite était associée à une augmentation de la transmission; Lorsque la charge plasmatique du VIH était faible, l’association a disparu Pour clarifier comment la charge plasmatique du VIH a modifié l’effet de la mammite sur la transmission postnatale, nous avons construit des modèles séparés pour chaque quartile de log de charge VIH. En outre, ces estimations de l’effet de la mammite sont restées stables dans le tableau modèle complet, même si nous excluons les mères ayant des charges VIH logarithmiques «extrêmes» mais plausibles, c’est-à-dire indétectables et supérieures à l’une ou l’autre. copies / mL Les paramètres offerts mais non retenus dans les modèles de transmission au niveau de P = comprenaient les facteurs maternels de l’âge, la primiparité, la mort prématurée du nourrisson, la circonférence du bras et la mort et les facteurs infantiles du poids de naissance. g, score d’Apgar et longueur et circonférence crânienne à la naissance En plus d’offrir le rapport Na / K du lait maternel et le log du lait maternel comme variables dépendantes du temps, nous avons offert des valeurs de visite individuelles au rapport Na / K du lait maternel ou log du lait maternel La charge VIH à un moment donné postpartum n’était pas aussi prédictive de la transmission que les valeurs dépendantes du temps, par exemple le rapport Na / K du lait maternel ou le log du lait maternel charge VIH le plus immédiatement avant la transmission postnatale

Vue de la table grandDownload slideOdds Ratios ORs pour la transmission mère-enfant postnatale du VIH entre semaines et douze mois chez les mères ayant un rapport Na / K lait maternel, comparé à ceux ≥ dans log Plasma HIV QuartilesTable Voir grandDownload slideOdds Ratios ORs pour Postnatal Transmission du VIH de la mère à l’enfant entre semaines et douze mois chez les mères ayant un rapport Na / K lait maternel, par rapport à celles ≥ dans les quartiles de charge VIH du plasma logarithmique

Discussion

Dans cette étude, nous avons examiné les facteurs de risque de transmission postnatale du VIH, y compris la mammite maternelle, l’allaitement maternel exclusif, la charge VIH du lait maternel et le taux plasmatique maternel de VIH. La MBF n’a été associée ni à la mammite ni au lait maternel. la charge de VIH du lait maternel; l’effet augmentant avec la charge plasmatique maternelle du VIH La mastite était associée à la transmission postnatale seulement lorsque la charge plasmatique maternelle du VIH était élevée & gt; des copies log / mLMBF étaient associées à la transmission postnatale, mais cet effet était indépendant de la charge plasmatique maternelle VIH, de la charge sérique du lait maternel et du rapport Na / K du lait maternel L’ampleur de l’effet, bien qu’inférieure à cette analyse en sous-groupe, De plus, les OR pour la transmission postnatale chez les mères MBF versus EBF sont restées stables même après ajustement pour la charge de VIH du lait, la mammite, l’interaction entre le lait et le VIH. Les résultats suggèrent que, bien que la MBF soit associée à la transmission postnatale, elle n’exerce pas son effet délétère par des modifications de la charge de travail et de la mammite. la prévalence de la mammite ou par des changements dans le lait maternel Charge de VIH D’autres mécanismes peuvent être que MBF influe sur la compétition immunologique Les réductions importantes de la consommation de lait chez les nourrissons sont associées à la mammite , mais la réduction de la demande de lait par un nourrisson attribuable à la MBF peut ne pas être assez importante pour causer la mammite. De plus, nous avons trouvé une interaction entre la mammite et la charge plasmatique maternelle du VIH, de sorte que, lorsque la charge plasmatique maternelle augmente, l’effet de la mammite Cette nouvelle observation est cohérente avec l’hypothèse selon laquelle l’augmentation de la charge de VIH associée à la mammite peut être le résultat d’une fuite de virus plus que passagère par des jonctions serrées épithéliales mammaires L’interaction entre la mammite et le plasma maternel La charge de VIH est également associée à la transmission; La mammite a augmenté les chances de transmission en raison d’une augmentation de la charge plasmatique de VIH. La mastite a déjà été associée à une augmentation de la transmission postnatale , ce qui était également vrai dans nos analyses. Ceci indique qu’en moyenne, la mammite était associée à un risque accru de transmission postnatale. Cependant, dans les analyses stratifiées, l’estimation ponctuelle des probabilités de transmission postnatale due à la mammite chez les femmes ayant des charges de VIH & lt; La mammite est associée à une augmentation de la production de facteurs immunitaires dans le lait maternel, y compris les α-défensines , qui ont montré Ces facteurs peuvent, à de faibles niveaux de charge plasmatique maternelle VIH, l’emporter sur l’effet de toute augmentation de la charge VIH du lait maternel attribuable à la mammite. Inversement, lorsque les taux plasmatiques maternels de VIH sont plus élevés, la limitation de la charge de VIH dans le lait dépasse peut-être toute protection immunitaire induite par la mammite. Une limitation de cette étude est que la méthode d’alimentation du nourrisson n’a pas été assignée aléatoirement Il a été suggéré qu’une plus grande proportion de mères saines les mères sont moins susceptibles de transmettre, alors il peut être incorrect de déduire que l’EBF est une «causalité inverse» protectrice Cependant, nos mères EBF ne montraient pas de signes d’être La deuxième limite de notre étude est que nous n’avons pas mesuré la charge de VIH associée à la cellule, les α-défensines ou d’autres facteurs de protection immunitaire. dans le lait maternel; En résumé, cette étude confirme que de nombreux facteurs jouent un rôle important dans la transmission du VIH associée à l’allaitement maternel, y compris la charge plasmatique maternelle VIH, l’exclusivité de la transmission du VIH. VIH Nos données suggèrent que la mammite peut ne pas être associée à une augmentation de la transmission à des charges plasmatiques VIH plus faibles Cette interaction entre la charge plasmatique de VIH et la mammite est une découverte nouvelle et peut offrir un aperçu de la dynamique du VIH dans le sang et le lait et le rôle potentiel des facteurs anti-infectieux

Remerciements

Soutien financier Agence canadienne de développement international Projet R / C, Agence des États-Unis pour le développement international Numéro de l’accord de coopération USAID HRN-A —- entre l’Université Johns Hopkins et le Bureau de la santé et de la nutrition – USAID et Bill et Melinda Gates FoundationPotential conflits d’intérêts Tous les auteurs: pas de conflits