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Infection associée aux soins de santé: évaluation de la valeur et de la validité de nos mesures

Tuesday, July 10th, 2018 | Vincent | Physiothérapie

Beaucoup de ces recommandations comprennent des mesures indirectes précieuses, qui sont des simplifications des définitions épidémiologiques formelles. Ces indicateurs procurent des mesures en temps réel réalisables pour le suivi des mesures de santé. programmes de contrôle des infections Cependant, la valeur maximale de ces mesures est dérivée de la compréhension de leurs avantages et de leurs limites lorsqu’elles sont appliquées à des populations spécifiques. Les mesures par procuration ne doivent pas être rejetées uniquement parce qu’elles sont imprécises; la source et l’ampleur de l’imprécision doivent être évaluées en fonction de la probabilité qu’elles affectent le jugement interprétatif et l’action subséquente. Cette revue fournit des exemples de procurations communes utilisées dans les programmes de prévention et de contrôle des infections pour discuter des différences entre les proxies et les mesures épidémiologiques exactes. la valeur de ces différences et comment évaluer quand des mesures exactes devraient être utilisées pour compléter ou remplacer les mesures de substitution

Les administrateurs d’hôpitaux et les programmes de prévention des infections sont vivement intéressés par l’évaluation du fardeau des agents pathogènes infectieux dans leurs installations. Cet intérêt est motivé par le désir de connaître la charge microbienne, d’identifier les grappes, Les mesures aident également à attribuer les infections aux origines de la communauté ou de la santé Bien que les phénomènes locaux soient les plus pertinents pour des populations de patients spécifiques, on souhaite également comparer les mesures locales avec celles d’autres systèmes de soins de santé. Le choix de la mesure à utiliser dépend de plusieurs nécessités. D’un point de vue fonctionnel, les mesures doivent être simplement définies et obtenues rapidement. Elles doivent être suffisamment utiles pour mener des investigations plus approfondies et suffisamment précises pour justifier une action ou une décision. inaction Malheureusement, le besoin de simplicité et de rétroaction en temps réel est souvent en conflit avec l’acquisition d’une mesure très précise

Mesures de substitution contre mesures exactes

Ce conflit entre les mesures indirectes simplifiées et les mesures «exactes» n’est pas facile à résoudre Les détails du tableau sont communs – mais pas infaillibles – les attributs distinctifs Les mesures indirectes sont largement utilisées et largement utiles Un exemple courant est l’utilisation d’un nombre de cas pathogènes pour déterminer si une infection nosocomiale Un programme de contrôle des infections peut noter une augmentation du nombre de cultures nosocomiales qui donnent des espèces d’Acinetobacter multirésistantes des cas de l’année précédente aux cas de l’année en cours. Ce nombre de cas est utilisé comme indicateur d’une augmentation du pourcentage de Si les dénominateurs sont stables, ces mesures indirectes peuvent représenter suffisamment la mesure exacte En outre, le nombre de cas est valable pour les maladies rares d’importance pour la santé publique Par exemple, un seul cas de rougeole est suffisant pour justifier action

Caractéristiques de l’infection associée aux soins de santé et mesures de transmissionTable View largeTélécharger la diapositiveCaractéristiques communes de l’infection associée aux soins de santé et mesures de transmissionProxy mesures fournissent des données qualitatives qui influencent la prochaine ligne de conduite Ce sont des outils d’évaluation rapides et intuitives, bien qu’ils ne soient pas tout à fait précis Bien que l’imprécision laisse place à une mauvaise interprétation, il est important de ne pas rejeter les mesures indirectes uniquement parce qu’elles sont inexactes; Nous devons plutôt comprendre si le degré d’imprécision importe pour la décision à prendre Souvent, ce qui est nécessaire est une évaluation des tendances Dans ces situations, les mesures indirectes qui fournissent une précision relative peuvent éclairer suffisamment l’action fournir une certitude Ils sont toujours précis, indépendamment des caractéristiques de la population hospitalière; Ainsi, l’acquisition de mesures exactes a un coût Souvent, il y a une capacité limitée à collecter le dénominateur le plus précis Par exemple, dans l’évaluation des taux d’infection de la ligne centrale, la collecte de données sur le nombre de jours L’utilisation des dénominateurs des jours-patients à la place des jours-lignes centraux peut mener à des conclusions erronées sur le risque d’infection, en particulier si la fraction des patients ayant des cathéters centraux est en place. varie considérablement d’un mois à l’autreUne situation importante dans laquelle les mesures exactes doivent être privilégiées est de diffuser les résultats et d’orienter les politiques Les résultats qualitatifs et quantitatifs pour la recherche et la publication doivent être précis ou fournir des preuves suffisantes que les Des limites s’appliquent à la fois aux mesures exactes et indirectes La petite taille des quartiers hospitaliers peut produire une instabilité y dans les estimations mensuelles, trimestrielles et même annuelles si les numérateurs et en particulier les dénominateurs sont petits Cette instabilité souligne la nécessité de disposer d’estimations en série et de méthodes statistiques pour confirmer si les tendances initiales représentent un changement significatif

Métriques standardisées recommandées

Les avantages opposés des mesures indirectes par rapport aux mesures exactes ont conduit à une diversité de mesures mises en œuvre dans les établissements de santé. Cela a conduit à une confusion quant à la collecte, l’interprétation et la comparaison des données. Le document de position de HICPAC sur les organismes multi-résistants MDRO fournit des recommandations détaillées sur les mesures standardisées Les mesures recommandées portent sur la surveillance de la maladie, l’incidence de l’acquisition nosocomiale et l’ensemble Prévalence du fardeau des agents pathogènes Des catégories similaires seront utilisées ici pour fournir des exemples des avantages et des inconvénients des mesures substitutives pour une variété d’infections associées aux soins de santé.

Exemples spécifiques et applications

Les mesures de maladies sont souvent considérées comme les plus critiques car elles sont associées à la morbidité, la mortalité et les coûts des soins de santé. Il est donc particulièrement important que des mesures standardisées existent pour que les programmes de prévention et de prévention des infections puissent réagir aux évaluations d’amélioration ou de déclin. Les critères souhaitables comprennent la capture facile, la détection clinique standardisée et la spécificité de l’infection par rapport à la colonisation. La capture facile est une raison majeure pour laquelle les mesures indirectes sont largement utilisées. La mesure en temps réel ne doit pas être différée. La standardisation nécessite non seulement une définition claire de la condition, mais aussi une cohérence dans l’acquisition. Une difficulté dans l’identification de la pneumonie associée à un ventilateur VAP est liée à la nature subjective des définitions proposées. Une deuxième difficulté provient des différences dans la façon dont les prestataires ordonnent les radiographies thoraciques ou les cultures d’expectorations La variation de la pratique clinique affecte les éléments clés de la définition de la PAV [ Les mesures de PAV peuvent différer sensiblement simplement parce que différents médecins sont en service à des moments différents. Par contre, les mesures d’infection nosocomiale sont plus utiles, car les hémocultures sont effectuées de façon routinière chez les personnes qui ont une température de ⩾ ° C. La probabilité plus élevée qu’un résultat d’hémocultures positif indique une infection, par rapport à un résultat positif de culture d’expectoration, améliore également la spécificité des mesures lorsque l’on compare l’infection sanguine à la VAP. pratique clinique uniforme, il est n Une mesure recommandée pour l’infection sanguine est l’incidence mensuelle, définie sur la base du nombre de cas de bactériémie par personne et par pathogène, à l’exclusion des récidives survenant ⩾ jours civils après l’hospitalisation, divisée par le nombre total de cas. Nombre mensuel d’admissions à l’hôpital La première question à se poser est de savoir si cette mesure de la circulation sanguine est une mesure exacte ou indirecte. Tel que défini, il s’agit d’une mesure de substitution. infection Parce que les patients hospitalisés pour & lt; Tous les patients de courte durée doivent être exclus du dénominateur. D’autres considérations avancées impliqueraient l’exclusion des patients dont tout le séjour à l’hôpital a lieu quelques jours après que le patient a eu une la même table de pathogènes

f l’amélioration ou le déclin basé sur la mesure de substitution fournira l’information désirée pour guider l’action Si l’ampleur et la direction de l’erreur ne sont pas uniformes, les mesures indirectes peuvent largement différer des mesures exactes et mener à une réponse inappropriée. Les mesures de substitution avec des validations périodiques utilisant des mesures exactes peuvent confirmer l’utilité des mesures indirectes, surtout si des mesures ont souvent été prises sur la base de mesures indirectes. Mesures d’acquisition Les mesures d’acquisition sont importantes pour détecter la transmission nosocomiale, que l’acquisition représente une colonisation ou une infection. Ces mesures permettent d’identifier rapidement les clusters MDRO, de déclencher une réponse rapide, de suivre le confinement et d’assurer la confiance dans la résolution. Pour les MDRO, les mesures d’acquisition nosocomiale sont généralement basées sur des cultures cliniques qui indiquent première fois Le recueil récent sur les infections associées aux soins de santé et le document de synthèse SHEA / HICPAC sur les paramètres du Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline suggèrent l’utilisation de la densité d’incidence, définie comme le nombre de patients porteurs d’un SARM nouvellement identifié. culture & gt; jours après l’hospitalisation divisé par le nombre total de jours-patients Cette mesure recommandée est également un indicateur indirect. La densité d’incidence est définie comme le nombre de cas divisé par le temps qu’une personne risque d’acquérir, les jours de patients qui ne peuvent pas acquérir de cas doivent être exclus du tableau du dénominateur Les jours-patients non admissibles qui doivent être exclus comprennent tous les jours-hôpitaux pour les patients hospitalisés pour & lt; journées; les premiers jours de toute hospitalisation qui dure ⩾ jours; tous les jours d’hospitalisation pour les patients déjà porteurs de SARM, parce qu’ils ne sont pas admissibles à un nouveau cas; et tous les jours-patient après qu’un patient a été nouvellement identifié comme étant positif pour le SARM, parce que la personne ne peut pas acquérir un cas une seconde fois individuellement et collectivement, ces exclusions représentent une tâche formidable pour la surveillance en temps réel. Cependant, le nombre de patients hospitalisés pour des séjours de courte durée, le nombre de patients hospitalisés déjà porteurs de SARM et le nombre de cas nosocomiaux mensuels sont susceptibles de varier. les variations des déductions imputables aux critères d’exclusion peuvent produire des quantités différentes de sous-estimation chaque mois et peuvent conduire à des conclusions inexactes concernant le fardeau et les tendances pathogènes. Ces avertissements étant essentiels, les programmes de contrôle des infections doivent connaître l’impact de l’utilisation des proxies dans leurs populations spécifiques. et d’évaluer si une mesure plus robuste Ceci est particulièrement important si la mesure de substitution déclenche des enquêtes ou des interventions à forte intensité de main-d’œuvre. Hôpitaux avec des fractions minimales ou stables de patients de courte durée, nombre stable d’admissions mensuelles et nombre stable des patients par mois qui étaient précédemment connus pour avoir SARM sont plus susceptibles d’avoir une correction proportionnelle stable au dénominateur Bien que cette approximation puisse produire un écart assez important de la valeur absolue de la mesure exacte, les simplifications pourraient ne pas nuire à l’évaluation des tendances. Une validation périodique à travers une petite série rétrospective ou prospective est la plus sage possible si plusieurs facteurs peuvent produire une erreur. Même si elle est peu fréquente, une telle validation peut rassurer que les résultats de substitution peuvent guider adéquatement la réponse au contrôle de l’infection. la direction et l’ampleur des erreurs encourues Par exemple, des évaluations préalables de mesures d’unité de soins intensifs d’acquisition de SARM nosocomiale ont démontré que les mesures indirectes sous-estiment la densité d’incidence réelle de ~% Naturellement, le degré absolu de sous-estimation est plus significatif Un autre exemple est la stratégie d’estimation des jours-lignes centraux sur la base des résultats de l’échantillonnage périodique . Ces études confirment que les mesures indirectes peuvent fonctionner relativement bien dans certaines situations, mais elles n’éliminent pas la nécessité de vérifier la qualité Dans la plupart des cas, les écarts associés aux dénominateurs substituts ne devraient pas affecter la détection d’effets de tendance importants ou persistants, ce qui permettrait aux mesures indirectes de rester le moyen le plus raisonnable et le plus rapide d’obtenir des évaluations qualitatives, éventuellement quantitatives de l’infection associée aux soins de santé et de la transmission de pathogènes sion

Figure Vue largeTéléchargement de diapositiveAugmentation des taux d’acquisition nosocomiale mensuels calculés pour Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans l’unité de soins intensifs lorsque les dénominateurs totaux patient-jour sont corrigés à des dénominateurs plus précis limités aux jours-hôpitaux dans lesquels les patients restent à risque L’axe des abscisses affiche la densité d’incidence des mesures indirectes en utilisant les dénominateurs totaux patient-jour, et l’axe des ordonnées affiche la densité d’incidence réelle après correction du dénominateur. Figure a été modifiée à partir d’un chiffre précédemment publié. Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline dans l’unité de soins intensifs lorsque les dénominateurs totaux patient-jour sont corrigés à des dénominateurs plus précis limités aux jours-hôpitaux dans lesquels les patients restent à risque d’acquérir un cas. les dénominateurs du jour du patient, et l’axe des y affiche t La densité d’incidence réelle après correction du dénominateur Figure a été modifiée à partir d’un chiffre précédemment publié Considérations du numérateur Généralement, les mesures indirectes utilisent des substituts du dénominateur, laissant les numérateurs des numérations inchangés. Toutefois, les numérateurs peuvent toujours être affectés par la pratique clinique différentielle. Les cultures d’expectorations et de plaies auront plus de chance de détecter la PAV, l’infection du site opératoire et le portage du MDRO. Un exemple clé est le dépistage actif des MDRO, pour lequel un test dirigé uniforme produit une augmentation rapide de la détection des cas et Une autre question spécifique à la détermination des cas de MDRO est le biais qui se produit parce que les programmes de contrôle des infections ont suivi les cas MDRO pour différentes durées de temps. suivi permanent des cas de MDRO bénéficieront de connaître le Le statut des porteurs réadmis Les programmes qui ont récemment commencé à suivre les patients infectés par le MDRO sont plus susceptibles de classer incorrectement les cas prévalents comme nouveaux cas nosocomiaux, à moins que de grands efforts ne soient faits pour précharger la liste des lignées avec des résultats de culture positifs antérieurs. Les mesures de prévalence sont généralement les moins susceptibles d’être erronées, car la facilité d’obtenir des dénominateurs totaux de population permet d’utiliser des mesures exactes. Cependant, les mesures de prévalence sont moins fréquemment utilisées. , parce qu’ils ne font pas la distinction entre l’acquisition associée à la communauté et la santé. Malgré cela, les mesures de prévalence offrent plusieurs avantages qui devraient encourager leur utilisation pour évaluer le risque de transmission hospitalière. Bien qu’elles ne mesurent pas la propagation nosocomiale, les mesures de prévalence quantifient Le potentiel de transmission Par exemple, il va de soi que les hôpitaux ayant une forte prévalence de porteurs de SARM auraient un risque plus élevé de transmission du SARM. De même, les hôpitaux ayant une très faible prévalence de porteurs devraient avoir peu ou pas de risque de transmission thrombine. Étant donné que l’importation est indépendante de la volonté des hôpitaux et dépend fortement des populations de patients, les mesures de prévalence peuvent être utiles pour stratifier les hôpitaux en fonction des risques inhérents de transmission. Dans l’exemple du SARM et d’autres MDRO, le fardeau total n’a cessé d’augmenter depuis plusieurs décennies. La pratique des programmes de contrôle des infections pour comparer les performances actuelles à la performance de l’année précédente ne peut identifier que Du point de vue de la population, il peut être plus nécessaire d’évaluer les interventions qui réduisent le fardeau total et pas seulement les épisodes nosocomiaux, qui peuvent être trop peu nombreux pour indiquer une augmentation significative de la prévalence. en charge

Figure Vue largeDownload slideAffichage de l’incidence de la bactériémie Staphylococcus aureus nosocomiale résistante à la méthicilline dans un seul hôpital mettant en évidence une période mensuelle entre les lignes verticales dans lesquelles la stabilité temporaire des cas de bactériémie horizontale augmente constamment lorsque de plus longues périodes d’analyse sont considérées. La pratique courante consistant à comparer systématiquement le risque actuel aux valeurs uniquement au cours de l’année précédente peut capturer de petites anomalies dans le cercle des valeurs tout en causant des tendances plus larges à rattraper dans un seul hôpital mettant en évidence un – Période mensuelle entre les lignes verticales dans lesquelles la stabilité temporaire des cas de bactériémie horizontale se contracte Une augmentation persistante lorsque l’on considère des périodes d’analyse plus longues La pratique courante consistant à comparer systématiquement le risque actuel aux valeurs uniquement au cours de l’année Faisabilité et opportunisme guident les mesures indirectes dans la surveillance des infections associées aux soins de santé Ces mesures indirectes sont des contributeurs importants à l’évaluation rapide des infections associées aux soins de santé et sont inestimables pour Programmes de prévention et de contrôle des infections si les avantages et les limites sont bien compris Dans le contexte d’un programme unique au service d’une population de patients bien comprise, les mesures indirectes des infections peuvent être validées et correctement interprétées. soulève plusieurs préoccupations qui devraient être traitées avant que les comparaisons soient faites. Les différences liées aux mesures substitutives sont grandement augmentées si les paramètres sont comparés entre les institutions. Premièrement, les différences d’interfacilité des taux d’admission, le nombre de patients court séjour et la pression de colonisation. Souvent, les hôpitaux ne peuvent pas dédier des ressources pour vérifier ces différences afin de s’assurer que des interprétations significatives de l’interfacilité sont possibles. Deuxièmement, les établissements ont des pratiques cliniques différentes. Beaucoup ont des voies cliniques spécifiques à l’établissement. Que ce soit pour effectuer des hémocultures périphériques ou des hémocultures par ligne centrale ou pour commander des cultures d’expectorations chez des patients atteints de pneumonie ou pour commencer une antibiothérapie empirique sans pratiquer une culture. Troisièmement, les programmes de prévention et de contrôle des infections ont différentes politiques et activités d’amélioration de la qualité. En plus de la présence de certaines politiques, la durée de certaines politiques, comme le suivi ou le dépistage MDRO, peut réduire la mauvaise classification des transporteurs MDRO avec le temps, car les cas les plus fréquents sont identifiés de manière appropriée. Cela se produit parce que l’âge, l’état nutritionnel et les maladies chroniques, par exemple, le diabète, l’insuffisance rénale et le cancer ont des effets importants sur les risques d’infection dans les hôpitaux De même, la gravité variable de La capacité de s’adapter aux différences d’interfacilité est un problème critique en ce qui concerne la validité des comparaisons interfacilité. Cela est vrai à la fois pour le classement des établissements en fonction des infections associées aux soins de santé. les taux et la capacité d’être certain de l’applicabilité des interventions dans différents hôpitaux Ces questions sont amplifiées si les rapports sont utilisés dans les rapports publics dans lesquels une explication détaillée de la précision variable de ces mesures entre les établissements n’est ni souhaitable ni faisable. comment sélectionner au mieux les mesures proxy ou exactes Comparaison interfacilité et comment stratifier et fournir des interprétations valables à la fois pour l’évaluation programmatique et la consommation publique

Résumé

Les recommandations nationales consensuelles pour les mesures d’infection associées aux soins de santé fournissent des indications essentielles sur les mesures d’infection associées aux soins et sur la propagation des pathogènes. La fourniture de définitions uniformes fournit une base essentielle aux programmes de contrôle des infections pour évaluer les tendances et contagiosités. événements dans les hôpitaux Cependant, il est essentiel de comprendre la différence entre les mesures indirectes couramment utilisées et recommandées et les mesures exactes basées sur les principes épidémiologiques. D’une part, les mesures indirectes sont plus simples à obtenir et fournissent des évaluations qualitatives en temps réel. Avec des ressources variables D’autre part, les mesures indirectes peuvent être trompeuses si les différences entre les mesures indirectes et exactes ne sont pas bien comprises. Cette revue fournit des exemples de telles mesures indirectes et évalue leur écart par rapport aux mesures épidémiologiques exactes. Cet examen souligne la nécessité pour les programmes de contrôle des infections de comprendre l’ampleur et la direction de l’erreur qui se produit lorsque des mesures indirectes sont appliquées aux populations de patients. Une évaluation périodique est recommandée pour confirmer que les substituts reflètent des valeurs exactes, surtout si des estimations suggèrent la nécessité d’une réponse de contrôle des infections intensive en ressources. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour quantifier les relations entre les mesures recommandées et les mesures exactes et pour évaluer si des relations stables existent. Lorsqu’on utilise ce terme pour classer ou comparer des établissements, la direction et l’ampleur des erreurs varient grandement d’une institution à l’autre. Des recherches urgentes sont nécessaires pour guider les rapports et l’interprétation des mesures indirectes, car l’utilisation généralisée de mesures exactes est impraticable. Les métriques roxy peuvent conduire à des conclusions erronées avec des répercussions publiques à haut risque

Remerciements

Conflits d’intérêts potentiels SSH: pas de conflits