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Infections à Ehrlichia chaffeensis et Ehrlichia ewingii chez les personnes co-infectées par le virus de l’immunodéficience humaine

Wednesday, June 13th, 2018 | Vincent | Sécurité des vaccins

L’évolution clinique et l’évaluation en laboratoire des patients co-infectés par le virus de l’immunodéficience humaine VIH et Ehrlichia chaffeensis ou Ehrlichia ewingii sont examinés et résumés, y compris les cas d’ehrlichiose causée par E chaffeensis, causée par E ewingii et causée par E chaffeensis ou E ewingii Vingt patients étaient masculins, et le nombre médian de lymphocytes T CD était de cellules / μL Les expositions aux tiques infectantes étaient liées aux activités récréatives, aux occupations et aux activités péridomestiques Pour les patients, un diagnostic d’ehrlichiose n’était pas pris en compte jusqu’à ⩾ jours après la présentation. Les patients infectés par E chaffeensis sont plus nombreux que les patients infectés par E ewingii, et tous les décès sont dus à E chaffeensis. L’ehrlichiose peut être une maladie mortelle chez les personnes infectées par le VIH et l’influence de multiples facteurs, y compris les récents changements épidémiologiques. et la prise en charge médicale de l’infection à VIH, peut augmenter fréquence avec laquelle les ehrlichioses se produisent dans cette cohorte de patients

Au cours des premières décennies de l’épidémie de SIDA, une collection variée de pathogènes est apparue comme une cause de maladies opportunistes chez les personnes infectées par le VIH. Pendant cette même période, des espèces de bactéries transmises par les tiques du genre Ehrlichia chaffeensis, l’agent encore inconnu. de l’ehrlichiose granulocytaire humaine et Ehrlichia ewingii, ont été identifiés comme des agents de maladies nouvellement reconnues aux États-Unis, qui ont été collectivement appelés les ehrlichioses Une infection concomitante avec E chaffeensis chez un patient infecté par le VIH a été décrite pour la première fois. ont été sporadiques Des infections avec l’agent de l’ehrlichiose granulocytaire humaine ou E ewingii n’ont pas été décrites chez cette cohorte de patients. Chez les personnes infectées par le VIH, l’ehrlichiose causée par E chaffeensis est souvent mortelle [,,,]; Cependant, la maladie répond bien à une thérapie spécifique avec des tétracyclines, en particulier lorsque ces antibiotiques sont administrés tôt dans l’infection. Dans ce rapport, nous examinons et résumons les cours cliniques et les évaluations de laboratoire des patients précédemment décrits et des patients nouvellement co-infectés. avec le VIH et E chaffeensis ou E ewingii

Méthodes

Identification des patients Les cas publiés d’ehrlichiose chez les personnes infectées par le VIH ont été examinés et résumés. Lorsque disponibles, des données cliniques supplémentaires ont été collectées auprès des auteurs de ces rapports. dans les cliniques, hôpitaux ou centres médicaux de l’Arkansas, de la Floride, de la Géorgie, du Missouri, de l’Oklahoma et du Tennessee de mai à juillet Des cas confirmés et présumés ont été signalés aux centres de contrôle et de prévention des maladies. Confirmation de laboratoire Des échantillons cliniques ont été prélevés sur des patients pendant ou peu après leur maladie et testés à l’aide de tests de confirmation Sang périphérique, couche leucocytaire ou moelle osseuse frottis ont été colorés avec des colorants de type Romanovsky éosin-azur et examinés pour la présence d’agrégats bactériens intracellulaires caractéristiques morulae chez les patients leucocytes Patients échantillons de sérum ou de plasma ont été évalués pour les anticorps réactifs avec E chaffeensis en utilisant des immunofluorescences indirectes, comme décrit ailleurs [ L’amplification de l’acide nucléique a été réalisée avec de l’ADN extrait de sang total, de leucocytes sanguins, de sérum, de plasma ou de liquide de lavage broncho-alvéolaire, comme décrit ailleurs Une ou plusieurs régions génomiques ont été amplifiées On a amplifié le gène S rRNA de E chaffeensis avec des paires d’amorces HE et HE ou EhrlU ‘-AGAACGAACGCTGGCGGCAAG et EhrlL’ -TAGGTACCGTCATTATCTTCCCTA dans un test direct, ou par un test imbriqué avec les amorces F et R dans la réaction primaire et les amorces HE et GAUR dans la réaction nichée Les amorces FB et FB ont été utilisées pour amplifier le gène VLPT , et les amorces F et R ont été utilisées pour amplifier le gène de la protéine -kDa de E chaffeensis Régions du gène S rRNA de E ewingii ont été amplifiés directement en utilisant les amorces EWF ‘-TCGAACGAACAATTCCTAAA et HE ou EWI et HE Une région de l’opéron de choc thermique groESL de E ewingii a été amplifiée dans une PCR nichée avec les amorces HS et HS dans la réaction primaire et les amorces EWNF et EWNR dans la réaction nichée Les produits PCR ont été évalués par séquençage complet ou partiel pour vérifier l’identité, comme décrit ailleurs [,,] Des échantillons de biopsie de moelle osseuse fixés à la formaline et inclus dans la paraffine ou des tissus autopsiques ont été colorés avec des colorants immunohistochimiques. des Dans l’isolement de E chaffeensis, les leucocytes du sang périphérique ont été séparés de – mL de sang total de phase aiguë et inoculés dans des cultures de cellules DH, comme décrit ailleurs L’identité de chaque isolat a été confirmée par PCR et séquençageAnalyse statistique Des tests de significativité ont été réalisés avec le test exact de Fisher, pour les variables dichotomiques, et le test U de Mann-Whitney, pour les variables continues; une valeur P de & lt; a été considéré comme significatif Les analyses ont été effectuées à l’aide du logiciel SPSS pour Windows SPSS

Résultats

Epidémiologie et démographie des patients L’Ehrlichiose a été diagnostiquée chez des patients infectés par le VIH pendant la période de – y compris les patients – Treize cas de maladie ont été causés par E chaffeensis, E ewingii et par E chaffeensis, E ewingii ou une Ehrlichia apparentée antigéniquement. Les patients infectés par E chaffeensis ont été identifiés dans le nord de l’Arkansas, le sud de l’Illinois, le centre de la Géorgie, le nord de la Floride, le centre et le sud du Missouri et le centre du Tennessee. % étaient des hommes, et l’âge médian était de plusieurs années, – nombre absolu de lymphocytes T CD étaient disponibles pour les patients; les patients% avaient le compte de & lt; Elles ont été diagnostiquées avant l’apparition de l’ehrlichiose. En général, les patients infectés par E chaffeensis présentaient un nombre plus faible de lymphocytes T CD et étaient conscients de leur statut séropositif pour le VIH https://l-e-v-i-t-r-a.com. Moins d’années que les patients infectés par E ewingii au moment où ils se présentaient à la table de soins Onze patients% n’avaient pas d’infection opportuniste antérieure Pour les patients%, la candidose oropharyngée était la seule infection antérieure associée à leur immunodéficience Infections opportunistes graves ou potentiellement mortelles Une pneumonie à Pneumocystis carinii, une œsophagite à candida, une tuberculose ou une infection disséminée avec Mycobacterium avium étaient survenues chez des patients% avant le début de leur infection par une espèce Ehrlichia Selon la classification de surveillance des CDC pour l’infection par le VIH, les patients dans cette série et inclus Un patient s, patients A, patients B, patients B et patients C

Tableau View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques de l’infection par le VIH chez les patients atteints d’ehrlichiose causée par Ehrlichia chaffeensis ou Ehrlichia ewingiiTable View largeTélécharger les caractéristiques démographiques et cliniques de l’infection par le VIH chez les patients atteints d’ehrlichiose Ehrlichia chaffeensis ou Ehrlichia ewingii Quatorze patients recevaient des antibiotiques contenant du sulfamide. Environ la moitié des patients recevaient des traitements antirétroviraux combinés comprenant un inhibiteur de la protéase virale ou un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse, à savoir un traitement antirétroviral hautement actif [HAART] Quatre patients ne prenaient pas de traitement antirétroviral à la table de présentation. les infections se sont produites d’avril à septembre de chaque année; % des patients sont tombés malades en mai ou juin Onze patients% ont rapporté une piqûre de tique récente et d’autres patients% ont été témoins de tiques sur leurs vêtements ou sur des animaux domestiques ou d’autres personnes dans leur ménage ou leur voisinage quelques jours à quelques semaines avant le début de la maladie. les piqûres ou l’exposition présumée comprenaient des activités récréatives faire de la randonnée pédestre, camper, ramasser des pointes de flèches, pêcher, pique-niquer ou faire du canot pour les patients%; l’aménagement paysager, la biologie de terrain, la collecte des vers de terre, ou l’agriculture, pour les patients%; Pour les patients qui n’avaient pas d’exposition récente aux tiques identifiables, les expositions présomptives étaient associées à une résidence ou à un voyage dans des zones rurales ou semi-murales. Caractéristiques cliniques et de laboratoire Patients présentés pour des soins médicaux une médiane des jours après la apparition de la maladie intervalle, – jours Tous les patients ont décrit la fièvre comme un composant initial de leur maladie, et les patients se sont présentés avec des températures de ⩾ ° C médiane, ° C; Les patients infectés par E chaffeensis étaient plus susceptibles de présenter un symptôme gastro-intestinal, une toux ou une éruption cutanée que les personnes infectées par E ewingii. Les éruptions cutanées étaient décrites comme érythémateuses ou morbilliformes, ou des pétéchies ou des macules éparses. Les patients de cette série ont présenté ⩾ une cytopénie et une thrombocytopénie a été observée chez tous les patients, sauf chez les patients. Les patients infectés par E chaffeensis étaient plus susceptibles de présenter une pancytopénie que ceux qui étaient infectés. E ewingii Des taux élevés d’aminotransférase hépatique ont été observés chez tous les patients infectés par E chaffeensis, mais seulement chez% des patients infectés par E ewingii Environ% de tous les patients présentant un tableau d’hyponatrémie légère à modérée Les anomalies électrolytiques moins fréquentes incluaient hypocalcémie, hypomagnésémie, et hypophosphatémie

Tableau View largeTélécharger la diapositiveSélection des signes initiaux, des symptômes et des anomalies biologiques de l’ehrlichiose chez les patients co-infectés par HIVTable View largeTélécharger les signes, symptômes et anomalies biologiques d’ehrlichioses chez les patients co-infectés avec HIVEighteen patients% ont été hospitalisés pour leur maladie, avec une durée médiane Les diagnostics initiaux autres que l’ehrlichiose comprenaient la gastro-entérite chez les patients, la fièvre d’étiologie indéterminée chez les patients, la pneumonie chez les patients, le syndrome viral indéterminé chez les patients, la déplétion volémique chez les patients, Pour les patients%, l’ehrlichiose n’a été envisagée que ⩾ jours après l’évaluation initiale Toutes les personnes pour lesquelles un diagnostic d’ehrlichiose a été examiné ont reçu de la doxycycline au cours de la première heure après s’être présentées pour recevoir des soins, et ceux qui ont survécu à leurs maladies sont généralement devenus afébriles dans les jours – après avoir reçu cet antibiotique

Comparaison des caractéristiques cliniques et des résultats de laboratoire pour les patients infectés par le VIH co-infectés avec Ehrlichia chaffeensis ou Ehrlichia ewingiiTable View largeTéléchargement Comparaison des caractéristiques cliniques et des résultats de laboratoire pour les patients infectés par le VIH co-infectés avec Ehrlichia chaffeensis ou Ehrlichia ewingii patients%, principalement parmi ceux infectés par E chaffeensis Trois% des patients infectés par E chaffeensis ont eu un syndrome de détresse respiratoire aiguë diagnostiqué et d’autres ont développé une insuffisance pulmonaire nécessitant un soutien ventilatoire mécanique Des hémorragies pulmonaires, intracrâniennes ou gastro-intestinales sont survenues chez des patients infectés avec E chaffeensis Des infections fongiques secondaires, y compris une aspergillose pulmonaire et trachéobronchique et une candidose trachéo-bronchique, sont survenues chez des patients infectés par E chaffeensis% au cours de séjours hospitaliers ed ⩾ jours Les anomalies hématologiques et biochimiques étaient significativement plus prononcées chez les personnes infectées par E chaffeensis qu’elles ne l’étaient chez les patients infectés par E ewingii Tableau nadirs des plaquettes de & lt; × cellules / L ont été observées chez les patients% dans cette série; Cependant, tous les patients ayant eu des décomptes de & lt; × cellules / L ont été infectées par E chaffeensis De même, tous les patients ayant des taux sériques de sodium de & lt; mmol / L et tous les patients qui avaient des niveaux sériques de créatinine de & gt; mg / dL ont été infectés par cet agent. Des ponctions lombaires ont été effectuées chez les patients.% 3 patients% avaient une numération légèrement plus élevée de leucocytes, – × cellules / L, avec% -% de lymphocytes La concentration en protéines était élevée chez les patients%; intervalle, – g / L Les niveaux de glucose céphalo-rachidien étaient anormalement bas mmol / L chez les patients% et mmol / L élevés chez les patientsSix patients sont morts soit directement de l’infection par E chaffeensis ou des complications associées à la maladie Tous les patients nombre de lymphocytes étaient disponibles patients avaient des comptes de & lt; cellules / μL; les patients% avaient le compte de & lt; cellules / μL, et les patients% avaient des comptes de & lt; cellules / μL Les taux de létalité pour les patients infectés par E chaffeensis à chacun de ces points de rupture étaient respectivement de%,% et%. Les patients sont décédés dans un délai médian de plusieurs jours, – jours après l’apparition des symptômes. Les patients atteints d’une maladie mortelle ont présenté une défaillance multiviscérale, y compris les ⩾ des manifestations suivantes: insuffisance rénale aiguë chez les patients; pneumonie, hypoxie sévère, ou syndrome de détresse respiratoire aiguë dans, la fibrillation auriculaire ou la myocardite dans; insuffisance hépatique dans; acidose métabolique chez; coagulopathie intravasculaire disséminée ou hémorragie spontanée chez; Les hémorragies pulmonaires, les pneumonies, les insuffisances respiratoires et les œdèmes cérébraux avec hernie discale étaient généralement des causes spécifiques de décès. En général, les patients présentant des infections à E chaffeensis mortelles étaient plus susceptibles de présenter un diagnostic d’ehrlichiose et de développer une insuffisance rénale aiguë sévère. thrombocytopénie, et une élévation profonde des aminotransférases hépatiques et étaient moins susceptibles de prendre HAART que les patients qui ont guéri d’une infection par cet agent; Cependant, seuls les niveaux de créatinine maximale de & gt; mg / dl et les niveaux d’aspartate aminotransférase de & gt; U / L étaient des prédicteurs statistiquement significatifs de la table des résultats fatals

Comparaison de certains événements cliniques et caractéristiques associés aux infections mortelles et non mortelles avec Ehrlichia chaffeensis chez les personnes co-infectées par le VIHTable Voir grandDownload slideComparaison d’événements cliniques et de caractéristiques associés à des infections mortelles et non mortelles avec Ehrlichia chaffeensis chez des personnes co-infectées par le VIH Confirmation de laboratoire une espèce d’Ehrlichia a été confirmée pour chaque patient en utilisant ⩾ des résultats de laboratoire suivants: amplification des séquences géniques spécifiques d’une espèce d’Ehrlichia à partir d’un échantillon clinique pour les patients; Changement ⩾-fold du titre d’anticorps réactifs avec les antigènes de E chaffeensis pour; coloration immunohistochimique de E chaffeensis dans des biopsies ou des prélèvements de tissus d’autopsie; morulae identifié dans le sang périphérique ou les leucocytes de la moelle osseuse pour; ou isolement de E chaffeensis en culture cellulaire pour; table

Tableau View largeDownload slideRésultats des tests de confirmation des ehrlichioses chez les patients co-infectés par HIVTable View largeTélécharger les résultats des tests de confirmation des ehrlichioses chez les patients co-infectés avec HIVFor patients, ⩾ échantillons sériques ou plasmatiques ont été obtenus et testés pour E chaffeensis Les échantillons initiaux n = obtenus à partir de patients ayant survécu à leurs infections ont été collectés une médiane de jours après l’apparition des symptômes, – jours , et les échantillons% avaient des titres de ⩾ Douze% des patients chez qui des échantillons de sérum appariés ont été obtenus ont démontré un changement de ⩾ fois du titre; les patients% avaient des titres de ⩾ dans le deuxième échantillon, et ces échantillons ont été obtenus une médiane de jours après le début du traitement, – jours La moyenne géométrique du titre d’anticorps IgG le plus élevé réactif avec E chaffeensis chez les patients pour lesquels les critères étaient disponibles Les deux patients ayant une maladie mortelle pour lesquels un deuxième échantillon de sérum était disponible ont été obtenus quelques jours après le début de la maladie pour un patient et les jours après le début de l’autre n’ont pas développé d’anticorps anti-E chaffeensis dans le titre d’anticorps réactif avec E chaffeensis était le seul test de confirmation positif pour les patients; cependant, parce que les personnes infectées par E chaffeensis ou E ewingii peuvent générer des anticorps qui réagissent avec les antigènes E chaffeensis dans cette série, l’infection par ces agents ne peut pas être différenciée en utilisant l’IFA comme seul test de confirmation Morulae Les leucocytes de sang périphérique ou de moelle osseuse de ~% des patients de cette série pour lesquels des frottis de sang total, de couche leucocytaire ou de moelle osseuse ont été évalués. Lorsqu’ils sont quantifiés, les morulae de E chaffeensis ont été identifiés dans ~% -% de leucocytes, principalement monocytes; parfois dans les métamyélocytes et les neutrophiles de bande Morulae de E ewingii ont été observés dans ~% de neutrophiles matures et immatures et dans les rares éosinophiles du patient. L’ADN embryonnaire a été amplifié à partir de tous sauf des patients testés; les deux échantillons négatifs étaient des échantillons sériques de phase aiguë obtenus chez des patients présentant des augmentations de 1/3 du titre d’anticorps réactif avec E chaffeensis Douze échantillons ont donné le produit -bp caractéristique du gène S rRNA de E chaffeensis lorsque les ADN ont été amplifiés par PCR. des fragments de taille du gène de la protéine bp, bp ou bp et -kDa du gène VLPT ~ bp ou bp ont été amplifiés à partir d’échantillons d’ADN provenant de patients chez lesquels des isolats de E chaffeensis ont été obtenus; Des fragments de tailles identiques ont été obtenus à partir des isolats de culture cellulaire correspondants. Les produits de PCR séquencés des patients et isolent dans tous les cas les séquences correspondantes des gènes correspondants du segment A -bp d’E chaffeensis du gène S rRNA et d’un segment -bp de la chaleur groESL l’opéron-choc d’E ewingii a été obtenu de patients en utilisant la PCR nichée, et les identités de ces séquences de gènes ont été confirmées par séquençage Les segments -bp et -bp attendus du gène S rRNA d’E ewingii ont été amplifiés à partir d’échantillons de sang par l’utilisation de tests PCR spécifiques pour E ewingiiAntigens et morulae distinctes de E chaffeensis ont été identifiés par l’utilisation de coloration immunohistochimique dans des cellules mononucléaires de spécimens de tissus obtenus de tous les patients testés au moyen de cette méthode Ehrlichiae ont été visualisés dans divers tissus et étaient particulièrement abondants dans les os. moelle et rateE chaffeensis a été cultivé à partir d’échantillons de sang total obtenus de chacun des patients Pour qui l’isolement a été tenté Les échantillons sanguins variaient entre l’âge et les jours et avaient été obtenus chez des patients dans les jours suivant l’apparition des symptômes. Des morules distinctes étaient visibles dans les cellules DH dans les jours suivant l’inoculation des leucocytes du sang périphérique. Les cellules DH ont échoué

Discussion

En revanche, une maladie relativement modérée causée par E chaffeensis ou E ewingii est survenue chez plusieurs patients infectés par le VIH de cette série, y compris chez certains patients atteints de lymphocyte T CD. nombre de & lt; cellules / μL hétérogénéité génétique existe parmi différents isolats de E chaffeensis [,,,], ce qui suggère que les différentes souches de cette bactérie peuvent varier dans les caractéristiques phénotypiques ou biologiques qui influencent la pathogénicité D’autres études ont démontré des facteurs extrinsèques à l’hôte ou pathogène, en particulier retarder le traitement avec un antibiotique approprié, par exemple, une tétracycline, peut être associé à un risque accru de complications et de décès chez les personnes infectées par ehrlichiae Une combinaison de facteurs, dont le statut immunitaire du patient, l’intervalle entre l’apparition des symptômes pour corriger le diagnostic et l’initiation d’un traitement efficace et, peut-être, la virulence de l’isolat bactérien infectant le patient, peuvent en fin de compte représenter des déterminants importants et déterminants du résultat clinique des ehrlichioses. myalgie, et les nausées étaient non spécifiques et de fréquence similaire à celles décrites dans D’autres séries de cas de patients infectés par E chaffeensis ou E ewingii [,,,,] Le diagnostic d’ehrlichioses chez les personnes co-infectées par le VIH peut être confondu avec la similitude clinique avec diverses infections opportunistes acquises par la communauté ou conventionnellement reconnues dans cette population de patients. les maladies systémiques chez les personnes infectées par le VIH, les ehrlichioses peuvent présenter des signes et des symptômes multiples et variés, notamment des vomissements, des diarrhées, des éruptions cutanées ou une toux. Des leucopénies, des thrombocytopénies et des anémies surviennent avec des fréquences similaires à celles décrites dans les séries prospectives. dans la population générale; cependant, les valeurs médianes du nadir pour chaque valeur étaient nettement plus faibles chez les patients infectés par le VIH [,,,] Cytopénie, bien que caractéristique de l’ehrlichiose, soit moins révélatrice de ces maladies chez les patients infectés par le VIH que dans la population générale, et elle peut être causée par la maladie VIH, d’autres infections opportunistes, ou diverses thérapies antimicrobiennes utilisées par cette cohorte de patients Plusieurs des patients de cette série ont d’abord diagnostiqué d’autres conditions, et un tiers des patients a reçu une thérapie empirique avec ⩾ antibiotique inefficace contre ehrlichiae p.ex., céphalosporines, macrolides et sulfamides antimicrobiens Doxycycline, le médicament de choix pour l’ehrlichiose, n’est pas administré systématiquement comme traitement empirique pour les patients fébriles infectés par le VIH. Deux tiers des patients recevaient du triméthoprime-sulfaméthoxazole ou de la dapsone comme chimioprophylaxie de la pneumonie à P. carinii au moment de leur maladie. Il a été suggéré que les médicaments qui n sulfa peut exacerber la gravité de l’infection par E chaffeensis ; Cependant, d’autres études sont nécessaires pour confirmer cette observation. Plusieurs patients qui sont morts d’une infection par E chaffeensis n’ont pas réussi à susciter des réponses d’anticorps IgG par semaine ou de maladie; cependant, la plupart des patients de cette série ont montré des réponses d’anticorps similaires dans le temps et dans l’amplitude à celles observées dans la population générale. Tous les patients ayant survécu à leur maladie ont développé des taux d’anticorps IgG robustes, y compris certains & lt; Comme indiqué dans des études antérieures, les niveaux diagnostiques d’anticorps IgG n’étaient pas présents dans le premier échantillon de sérum obtenu chez la majorité des patients gravement malades de cette série. Restreindre l’évaluation sérologique à un seul échantillon obtenu pendant la phase aiguë de la maladie peut empêcher Confirmation en laboratoire de l’ehrlichiose Chez les patients, une confirmation en laboratoire a été obtenue en utilisant l’IFA comme seul test. Les patients infectés par E chaffeensis ou E ewingii peuvent présenter des modifications in-fold des titres d’anticorps réactifs avec E chaffeensis; cette constatation peut empêcher l’assignation d’un agent spécifique si l’IFA est utilisé comme seul test de confirmation Dans ce contexte, tester plusieurs échantillons en utilisant une combinaison de tests sérologiques et moléculaires peut être nécessaire pour confirmer la maladie et attribuer une espèce. Étiologie spécifiqueLes résultats positifs après les maladies associées à Ehrlichia chez les patients infectés par le VIH peuvent être atteints en utilisant les principes fondamentaux qui s’appliquent à la gestion réussie des ehrlichioses dans la population générale dans ce contexte, sensibiliser les médecins et les patients à la distribution saisonnière et géographique des maladies. causée par les espèces Ehrlichia, suscitant des données épidémiologiques pertinentes dans l’histoire du patient, p. ex. morsure de tique récente ou exposition aux tiques, et utilisant un diagnostic présomptif précoce pour guider le traitement empirique à la doxycycline demeurent les meilleures approches pour combattre ces maladies potentiellement mortelles.

Remerciements

Nous remercions Michael Crutcher Oklahoma City Département d’État de la santé, Oklahoma City, Centre médical Donald Bartley Saint-Vincent, Jacksonville, et Jerry Harris Tallahassee Memorial Hospital, Tallahassee, en Floride, pour leur aide dans l’identification des patients de cette série; Le Centre médical Joan Barenfanger Memorial de Springfield, en Illinois, et le Centre médical de l’Université Stevan Whitt de Columbia, à Columbia, au Missouri, pour avoir fourni des données supplémentaires concernant leurs rapports déjà publiés; Sherif Zaki CDC, Atlanta, pour le test immunohistochimique des tissus du patient; John O’Connor, pour commentaires éditoriaux; et Jonathan Kaplan, William Nicholson, le CDC Andy Comer et plusieurs critiques anonymes, pour leur critique critique de manuscrit